导图社区 甲状旁腺功能亢进症
关于甲状旁腺功能亢进的相关内容,花了好几个小时。由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素合成,分泌过多导致的钙,磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。表现为骨吸收增加导致的骨骼病变,肾结石,高钙血症和低磷血症。
编辑于2022-02-10 21:57:39这是一篇关于监测及处置要求(2)的思维导图,主要内容包括:7.4 血源性病原体医院感染监测及处置,7.5 门诊血液透析感染事件监测,7.6 医院感染暴发处置。
这是一篇关于7.2 血液透析液的监测的思维导图,主要内容包括:7.2.1 应每月进行血液透析液的微生物监测,在透析液入血液透析器的位置收集标本,细菌菌落总数≤100CFU/mL;细菌菌落总数≥50CFU/mL 为干预水平。
这是一篇关于监测及处置要求的思维导图,主要内容包括:7.1 透析用水的监测,7.2 血液透析液的监测,7.3 环境卫生学监测,7.4 血源性病原体医院感染监测及处置,7.5 门诊血液透析感染事件监测,7.6 医院感染暴发处置。
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甲状旁腺功能亢进症
原发性甲状旁腺功能亢进症PHPT
概念
由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素合成,分泌过多导致的钙,磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。
表现为骨吸收增加导致的骨骼病变,肾结石,高钙血症和低磷血症。
临床表现主要表现为骨骼系统,泌尿系统,胃肠道及神经肌肉系统的特征性症状和体征,还可具有一些神经精神系统,心血管系统等非特征性表现。
高钙血症及高PTH血症是此类患者心血管疾病发病率和病死率的独立危险因素
PHPT患者中糖脂代谢异常,胰岛素抵抗及肥胖的发生率增高。
分子生物学
家族性PHPT
MEN相关的PHPT
MEN-1型90%发现PHPT,其他常累计胃肠胰腺及垂体前叶,致病基因为MEN1,编码蛋白Menin
MEN-2A型中20%-30%发现PHPT,其他常见病为甲状腺髓样癌及嗜铬细胞瘤,致病基因为RET,编码蛋白RET
累及多个甲状旁腺较为常见,,与散发性PHPT手术方式不同,常采用3个或全部腺体切除加或不加自体移植,并需长期随访。
FHH/NSHPT/NHPT及ADMH
钙敏感受体在钙稳态的调节中有重要作用,在甲状旁腺及肾小管均有表达,通过感受细胞外液钙离子浓度调节PTH的分泌
均与CaSR基因突变有关,FHH为常染色体显性遗传,由CaSR基因的杂合失活性突变引起,NSHPT由CaSR基因的纯合失活性突变引起,ADMH证实受累个体在CaSR胞质内尾部区域存在不典型失活性突变
HPT-JT综合征
少见的常染色体显性遗传疾病,主要累计甲状旁腺,颌骨及肾脏,可表现为PHPT,颌骨骨化纤维瘤,多囊肾,肾脏畸胎瘤,Wilms瘤等,
致病基因为HRPT2基因
FIHPT
罕见的常染色体显性遗传性疾病,表现为单个或多个甲状旁腺功能亢进,不伴有其他内分泌腺体病变,目前认为可能为其他家族性PHPT的特殊表现
已证实的基因包括MEN1.CaSR,HRPT2
散发性PHPT
细胞周期蛋白D1基因
RET基因
MEN1肿瘤抑制基因
Rb基因
病理学
正常甲状旁腺分上下2对,共4个腺体
甲状旁腺功能亢进症的病理类型有腺瘤,增生和腺癌3种。
病理生理学
PTH与骨和肾脏的细胞表面受体结合,骨钙溶解释放入血,肾小管重吸收钙的能力增强,并增加肾脏活性维生素D的合成,后者作用于肠道,导致血钙升高。达到一定程度,尿钙增多,PTH可抑制磷的重吸收,对近端小管的抑制作用更为明显,尿磷排出增多,血磷随之降低,临床表现为高血钙,高尿钙,低血磷,低尿磷
PTH过多加速骨的吸收和破坏,长期进展可发生纤维性囊性骨炎的病理改变,伴随破骨细胞及成骨细胞活性增加,出现碱性磷酸酶水平增高
骨骼病变可呈现骨质疏松,或同时伴有骨软化/佝偻病,可能与钙和维生素D摄入不足有关
尿钙尿磷排出增多,磷酸钙和草酸钙盐沉积形成肾结石,肾钙化,易有尿路感染,肾功能不全,晚期发展为尿毒症,此时出现血磷水平升高
血钙过高导致迁移性钙化,钙在软组织沉积,导致关节痛等症状
高浓度钙离子可刺激胃泌素分泌,胃壁细胞分泌胃酸增加,形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡
激活胰腺管内胰蛋白酶原,引起自身消化,导致急性胰腺炎
PTH可抑制肾小管重吸收碳酸氢盐,使尿呈碱性,,可促进肾结石形成,还可引起高氯性酸中毒,后者可增加骨盐的溶解,加重骨吸收
症状
高血钙
神经系统表现为淡漠,嗜睡,性格改变,智力迟钝,记忆力减退,肌张力减低,易疲劳,四肢肌肉尤其是近端肌肉乏力。
消化系统方面,高血钙视神经兴奋性降低,胃肠道平滑肌张力降低,胃肠蠕动减慢,表现为食欲缺乏,恶心呕吐,腹胀腹痛,便秘,反酸等,
引起消化性溃疡
引起急慢性胰腺炎
骨骼病变
广泛的骨关节疼痛及压痛,多从下肢和腰部开始,逐渐发展至全身,可出现活动受限,卧床不起。
骨密度减低,可出现骨畸形,如肩关节下垂,驼背,身高变矮,肋骨和骨盆塌陷伴鸡胸及骨盆三叶草畸形。
泌尿系统病变
长期高血钙影响肾小管浓缩功能,尿钙尿磷排出增多,患者常出现多饮,多尿
易发生反复泌尿系结石及肾脏钙化。
其他
软组织钙化引起非特异性关节痛
皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒
重症患者出现贫血
体格检查
颈部可扪及肿物
骨骼有压痛,畸形,局部隆起,身材缩短等
心电图有心动过速,QT间期延长有时伴有心律失常
肾脏受损出现继发性高血压
辅助检查
1.生化指标
血清钙,正常人血清总钙2.2-2.7,血游离钙1.13-1.23,游离钙更敏感,均偏高,少数血清总钙正常
血清磷 甲旁亢时血磷水平降低,肾功能不全时血磷水平可正常或增高
血清碱性磷酸酶
成年人正常值为34-120
儿童骨骼生长活跃,其正常值较成年人高2-3倍
原发性甲旁亢时,排除肝胆系统病变后,血碱性磷酸酶增高,反应骨骼病变的存在,骨骼病变越严重,血清碱性磷酸酶水平越高
PTH
采用测定全分子PTH(1-84)的免疫放射法或免疫化学发光法
原发性甲旁亢患者血PTH水平增高,血PTH增高的程度与血钙浓度,肿瘤大小相平行
24小时尿钙排量
原发性甲旁亢患者尿钙排除增多
儿童患者24小时尿钙大于0.1-0.15mmol/kg(4-6mg/kg)
24小时尿磷排量
增高,受饮食因素影响较大
骨转换指标
均增高
包括血清I型胶原羧基末端肽,抗酒石酸酸性磷酸酶,尿I型胶原氨基末端肽,吡啶啉,脱氧吡啶啉,羟脯氨酸排泄量等
X线检查
表现为普遍性骨量减少,骨质稀疏,常为全身性胸腰椎,扁骨,掌骨和肋骨最常见。
特征性的骨膜下骨吸收,以指骨桡侧最为常见,外侧骨膜下皮质呈不规则锯齿状,可进展为广泛的皮质吸收
骨囊性变,常为多发,内含棕色浆液或黏液,易发生在掌骨,肋骨骨干的中央髓腔部分或骨盆,可进展并破坏表面的皮质
棕色瘤,由大量多核破骨细胞(巨细胞)混杂基质细胞,基质组成,常发生在颌骨,长骨,肋骨的小梁部分,以及病理性骨折
颅骨可表现为有细小斑点的,砂粒样改变,内外板界限消失
典型的齿槽相表现为牙槽板由于骨膜下骨吸收而受侵蚀或消失,经常发展至邻近的下颌骨。
骨密度测定
原发性甲旁亢患者中桡骨远端1/3部位的骨密度降低对腰椎和髋部更为明显
测定方法有单光子吸收法,双能X线吸收法,定量计算机断层扫描测量法等
定位检查
颈部超声检查
放射性核素检查:99mTC-MIBI(99mTc甲氧基异丁基异腈)甲状腺扫描,可检查直径1cm以上病变
颈部和纵膈CT扫描
选择性甲状腺静脉取血测PTH
诊断及鉴别诊断
多发性骨髓瘤
有特异性的免疫球蛋白增高,血沉增快,血尿轻链增高,尿本周蛋白阳性,骨髓象可找到瘤细胞,血碱性磷酸酶正常或轻度增高,PTH正常或轻度下降
恶性肿瘤引起的高钙血症
可有肝,肾,肾上腺,肺,甲状腺,前列腺,乳腺,卵巢肿瘤,恶性肿瘤通过骨转移破坏或分泌体液因素(包括PTH相关蛋白,前列腺素或破骨细胞刺激因子等)引起高血钙
临床上有原发肿瘤的特征性表现,血PTH水平正常或降低
结节病
有高血钙,高尿钙,低血磷和碱性磷酸酶升高,但无普遍性脱钙,血PTH正常或降低
有血浆球蛋白升高,血清血管紧张素转化酶水平增高,胸部X线片见相应改变
维生素A,D过量
有明确用药史,皮质醇抑制试验有助于鉴别
甲亢
过多的甲状腺激素使骨吸收增加,20%的患者有轻度高钙血症,尿钙增多伴有骨质疏松
临床有有甲亢相应表现,血PTH正常或降低。
原发性骨质疏松症
血清钙磷,碱性磷酸酶水平正常
X线无甲旁亢特征性的骨吸收增加的改变
佝偻病
血钙,磷正常或降低,血碱性磷酸酶及PTH水平增高,尿钙磷排量减少。
X线片在儿童尺挠骨远端干够端增宽,杯口状,边缘不齐呈毛刷样改变
成年人有椎体双凹变形,假骨折或骨盆变形等特征性表现
肾性骨营养不良
骨骼病变有纤维性囊性骨炎,骨硬化,骨软化,骨质疏松4种
血钙水平降低或正常,血磷水平增高,尿钙排量减少或正常,有肾功能损害。
治疗
手术治疗
如为增生,主张切除31/2个腺体,也有切除4个腺体+甲状旁腺自体移植
术后出现低钙血症
骨饥饿和骨修复
剩余的甲状旁腺组织由于高血钙抑制而功能减退,多为暂时性
部分骨骼或肾脏对PTH作用抵抗
药物治疗
血钙升高较轻的无症状患者需不能耐受手术的患者需要进行随访,至少半年一次,随访过程中监测症状或体征,血压,血钙水平,血肌酐水平及肌酐清除率等。
进行非手术治疗的患者需要注意保持足够的水化,避免使用噻嗪类利尿药,避免长期制动,伴随明显呕吐或腹泻时进行积极处理,钙摄入量以中等度合适,应避免高钙饮食,低钙饮食可刺激甲状旁腺素的分泌
口服磷 目前已不再推荐
雌激素
可将血钙降低0.5-1mg/dl,可增加腰椎和股骨颈部位的骨密度,副作用有增加乳腺癌,血栓栓塞性疾病的危险,应用过程中需考虑风险/益处比值。
选择性雌激素受体调节剂
雷诺昔芬 对骨骼的作用与雌激素相似,对乳腺和子宫有拮抗雌激素作用,其致乳腺癌风险比雌激素小,血栓栓塞的危险性与之类似。
双磷酸盐
骨吸收抑制药,能够降低骨转换,可以降低血钙和尿钙的处理。
静脉应用双膦酸盐已被成功用于原发性甲旁亢所致高钙血症的急诊处理。
钙类似物
能模拟钙离子的作用影响钙敏感受体,从而减少PTH的分泌,随之降低血钙水平。
包括R-568 ,AMG-073
继发性甲状旁腺功能亢进症
由于各种原因所致的低钙血症,刺激甲状旁腺,使之增生肥大,分泌过多的PTH
见于肾功能不全,骨质软化症和小肠吸收不良等。
散发性甲状旁腺功能亢进症
是在继发性甲状旁腺功能亢进的基础上,由于腺体受到持久和强烈的刺激,部分增生组织转变成腺瘤,自主地分泌过多PTH
见于肾脏移植后
假性甲状旁腺功能亢进症
由于某些器官,如肺,肾和卵巢等的恶性肿瘤,分泌类似甲状旁腺素的多肽物质,致血钙升高
流行病学
目前在内分泌疾病中,PHPT仅次于糖尿病及甲状腺功能亢进症
发病率随年龄增长而增加,多见于中年人,成年患者中以女性居多,男女之比为1:2-4