1型糖尿病

1型糖尿病的病因由遗传和环境因素共同参与，下图介绍了1型糖尿病的病因、发病机制、病理学、临床表现、辅助检查等。

1型糖尿病

• 病因
  • 由遗传和环境因素共同参与，与免疫介导的胰岛B细胞的选择性破坏所致有关。
  • 遗传因素
    • 家族史
      • 1型糖尿病有一定的家族聚集史。
    • HLA（人类白细胞抗原）与1型糖尿病
      • HLA基因位于第6对染色体短臂上，为一组密切连锁的基因群，有I,II,III类基因编码，在许多包括1型糖尿病在内的自身免疫性疾病的发生和发展中占有非常重要的地位。
      • I类基因区域包括HLA-A,HLA-B,HLA-C和其他一些功能未明的基因及假基因。
      • II类基因包括HLA-DR,HLA-DQ,HLA-DP三个亚区，分别编码DR,DQ,DP抗原
      • III类基因编码包括某些补体成分在内的一些可溶性蛋白如C2，C4A,C4B，肿瘤坏死因子（TNF）和热休克蛋白（HSP）等。
  • 环境因素
    • 常与某些感染有关或在感染后发生，但病毒感染后，糖尿病发生的易感性和抵抗性可能由先天决定。
  • 遗传-环境因素相互作用
    • 环境因素通过释放细胞因子等特异或非特异性损害B细胞。遗传因素起到允许作用和决定B细胞最初遭受自身免疫启动的易感性。胰岛B细胞凋亡的最终共同途径可能来自过多产生的氧自由基和NO对B细胞的破坏。
• 发病机制
  • 自身免疫和1型糖尿病
    • 现认为1型糖尿病的发病主要是由于细胞免疫介导。
  • 自身抗体和1型糖尿病
    • 联合检测IAA-Ab,GAD-Ab,和IAA是预测1型糖尿病的最可靠的免疫学标志,
    • 针对B细胞的自身抗体，包括胰岛细胞抗体（ICA),胰岛素抗体（IAA),谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）和胰岛素瘤相关蛋白抗体（IA-2)等
• 病理学
• 临床表现
  • 一大类为代谢紊乱，主要是高血糖有关的三多一少，（即多饮，多食，多尿和体重下降），多起病较急，症状较重，甚至以糖尿病酮症酸中毒就诊。也有一些患者起病相对缓慢，如成人起病的自身免疫性糖尿病（简称LADA ),
  • 另一大类是各种急性和慢性并发症的表现
  • 多尿，多饮，多食，体重下降，乏力，视力下降
  • 急性并发症以糖尿病酮症酸中毒为主，慢性并发症累积全身各个组织器官，主要包括大血管（如心血管，脑血管，肾血管和四肢大血管），微血管（糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变）和神经病变（自主神经和躯体神经等）。
  • 1型糖尿病多以微血管并发症和神经病变为主。
• 辅助检查
  • 血糖测定
    • 有典型症状，1次FBG大于等于7.0mmol/L,或P 2h大于等于11.1mmol/L.或随机血糖大于等于11.1mmol/L
    • 无明显症状，要2次FBG大于等于7.0mmol/L,或2次P 2h大于等于11.1mmol/L.或一次空腹，一次餐后2小时均到诊断指标
  • 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
    • 注意事项：1.试验前3天，要摄入足量糖类，每日为200-300g,对严重营养不良者应延长糖类的准备时间，为1-2周
    • 2.试验前10-12小时禁食，允许喝水
    • 3.试验前1天及试验时应禁用咖啡，饮酒，吸烟，避免精神刺激
    • 4.体力运动：试验时剧烈运动可加重葡萄糖的利用，试验前应静坐休息至少30min,试验期间避免剧烈活动。
    • 5.疾病和创伤：各种应激，均会引起血糖升高，故需待患者病愈恢复正常活动时再做次试验。
    • 6.药物：糖皮质激素，烟酸，噻嗪类利尿药，水杨酸钠，口服避孕药及单胺氧化酶抑制药等，可使糖耐量减退，试验前应事先停药。
  • 尿糖测定
    • 糖尿通常指每天尿中排出葡萄糖大于150mg,正常人血糖超过8.9-10mmol/L（160-180mg/dl)时可查出尿糖，这一血糖水平称为肾糖阈值。
    • 老年人或患肾脏疾病者，肾糖阈升高，血糖超过10，甚至13.9-16.7时可以无糖尿。
    • 妊娠期妇女及一些肾小管或肾间质病变时，肾糖阈降低，血糖正常，也能出现糖尿。
    • 目前多采用葡萄糖氧化酶法，服用大剂量维生素C，水杨酸，甲基多巴及左旋多巴都可出现假阳性
  • 尿酮
    • 尿酮体阳性提示胰岛素缺乏，警告糖尿病患者即将或可能存在酮症酸中毒，需要进一步行血气分析及血酮体测定。
    • 糖尿病患者，尤其是1型，在合并急性疾病或严重应激状态及妊娠期间，或有不明原因的消化道症状，如腹痛，恶心，呕吐等症状时，应进行尿酮体检查。
  • 尿清蛋白测定
    • 可敏感反应糖尿病肾病的受损及其程度，I型糖尿病在确诊每年进行尿清蛋白或蛋白尿/肌酐比值测定
    • 增高者应排除代谢紊乱（酮症，高血糖），血流动力学因素（运动，蛋白摄入,利尿药使用）和尿路感染等。
    • 在接下来3-6个月收集3次晨尿重新检测，3次尿标本检测2次达标则可诊断，推荐晨尿为最佳检测标本。
  • HbA1C测定
    • 糖基化血红蛋白是葡萄糖分子与血红蛋白A组分的某些特殊部位分子经缓慢而不可逆非酶促反应而形成的产物。通过所测定的HBA1a,HBA1b,HBA1c的总和可反应血糖水平，由于HbA1b和HbA1a在HbA中所占比例较少，基本上不受血糖影响。
    • 临床上常以HbA1C来反应总HbA1.影响因素：血红蛋白分子病，地中海贫血，溶血性贫血，静脉切除术和怀孕等红细胞寿命缩短，从而使糖化血红蛋白的量降低。
    • 肾功能不全，慢性酒精中毒等减慢血红蛋白代谢，使其寿命延长以及红细胞增多症，可使糖化血红蛋白的量增加。
  • 胰岛素自身抗体测定
• 诊断
  • 青少年急性起病典型1型糖尿病
    • 占1型糖尿病的大多数
  • 成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA)
    • 体内胰岛细胞抗体多为阳性，具有1型糖尿病的易感基因，常伴阳性的甲状腺和胃壁细胞等其他器官特异性抗体。
  • 特发性1型糖尿病
    • 占少数
  • 暴发型1型糖尿病
• 鉴别诊断
  • 典型病例，临床根据起病年龄，起病缓急，酮症易感以及是否胰岛素治疗对1型或2型糖尿病作出初步鉴别，临床上常会难以鉴别，难以分型，可先淡化分型，根据临床表现进行治疗，并在病程中随访观察。
• 治疗
  • 治疗目的为改善症状，保证生活质量，防治急，慢性并发症，同时保证儿童和青少年1型糖尿病患者的正常生长发育。
  • 与2型糖尿病患者的治疗原则基本相似，它包括教育，饮食，运动，胰岛素（可配合二甲双胍和阿法糖苷酶抑制药等）和血糖监测。