003呼吸困难

急救与灾难医学之呼吸困难思维导图，主要内容有：1.概述；2.支气管哮喘急性发作；3.自发性气胸；4.急性左心衰；5.肺栓塞；6.急性呼吸窘迫综合征。

呼吸困难

• 1.概述
  • 病因分类
    • 神经源性、心源性、中毒性、上呼吸道性、肺源性、血液源性
  • 临床特点
    • 起病方式
      • 急性起病
        • 自发性气胸、支气管哮喘、急性心梗、肺栓塞等
      • 慢性病程急性加重
        • AECOPD等进行性加重、ARDS等
      • 夜间阵发性呼吸困难
        • 急性左心衰
    • 伴随症状
      • 发热、咳嗽、咳痰、胸痛等
    • 呼吸困难类型
      • 吸气性呼吸困难
        • 三凹征
          • 如喉梗阻、气道狭窄
      • 呼气性呼吸困难
        • 呼吸延长
          • 哮喘、COPD等
      • 混合性呼吸困难
        • 呼吸节律和深度改变
      • 潮式呼吸和间停呼吸
        • 呼气和吸气都延长
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 血常规、血生化、血气分析、PCT、CRP、PRO-BNP、D-二聚体等
    • 影像学检查
      • X线，CT等
    • 心电图、心脏超声、肺功能检查
  • 治疗原则
    • 保持呼吸道通畅、纠正缺氧、支持治疗、病因治疗
• 2.支气管哮喘急性发作
  • 支气管哮喘
    • 是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主的气道高反应为特征的疾病
  • 病因及诱因
    • 呼吸道感染、过敏原、运动、气候（寒冷和干燥）、空气污染、药物、物理/化学刺激等
  • 临床特点
    • 病史
      • 反复发作喘息、气短、胸闷或咳嗽病史
    • 致病因素
      • 哮喘发作不稳定
      • 看急诊3次以上
      • 入院治疗2次以上
      • 过去一年中有住ICU或气管内插管的病史
      • 伴有心脏病、HIV或精神病
    • 临床表现
      • 有喘鸣的呼气性呼吸困难
      • 体位
        • 轻度
          • 平卧
        • 重度
          • 坐位
        • 危重
          • 前倾位
      • 肺部体征
        • 哮鸣音和哮喘严重程度相关，危重患者呼吸音、哮鸣音可消失
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 血常规、血气分析、血茶碱
    • 胸片
      • 条索状浸润、双肺过度充气征象
    • 肺功能检查、心电图
  • 诊断与鉴别诊断
    • 典型哮喘的临床症状和体征
    • 肺功能检查（任一项）
      • 支气管舒张试验阳性，支气管激发试验阳性
      • 具备上述阳性，排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽，可以诊断哮喘
    • 鉴别诊断
      • COPD、急性左心衰等
  • 治疗
    • 脱离致敏原、避免诱发及危险因素的接触和暴露
    • 控制性氧疗
      • 条件
        • 低氧血症（SO2<90%）或呼吸困难的患者
      • 目标
        • SO2在93-95%
      • 机械通气指征
        • 意识改变，呼吸肌疲劳，PaCO2大于等于45mmHg等
    • 快速扩张支气管
      • 吸入性短效的B2受体激动剂
      • 吸入性抗胆碱能药物
      • 全身性、吸入性糖皮质激素-短效茶碱
    • 糖皮质激素
      • 抑制气道炎症、增强B2受体反应性，抑制黏液分泌、减少微血管渗漏
    • B2受体激动剂
      • 激动B2受体松弛支气管平滑肌
    • 抗胆碱药
      • 降低迷走神经张力，松弛支气管平滑肌
    • 茶碱类
      • 通过抑制平滑肌内的磷酸二酯酶扩张支气管
• 3.自发性气胸
  • 定义
    • 无创性或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内
  • 临床特点
    • 症状
      • 突发呼吸困难，患侧胸痛（尖锐或刀刺样），可放射到同侧肩部
    • 体征
      • 气管向健侧移位，患侧胸部饱满，叩诊呈过清音或鼓音，停诊呼吸音消失
    • 影响因素
      • 瘦长体型，胸膜腔内的气体量，发病速度，肺萎陷程度、胸膜腔内张力及病人年龄、呼吸储备能力
    • 辅助检查
      • 胸片：患侧肺组织压缩，肺纹理消失
  • 严重程度
    • 稳定型
      • 呼吸频率<24次/分；心率60-120次/分；血压正常；SaO2>90%；两次呼吸间说话成句
    • 不稳定型
      • 临床表现不符合稳定型的
  • 急诊处理
    • 辅助供氧治疗
    • 胸腔排气
      • 肺压缩>20%
    • 胸腔穿刺抽气
      • 稳定型
    • 胸腔闭式引流
      • 不稳定型
    • 手术干预
    • 腹胀后肺水肿
      • 停止抽气、患者取半卧位、吸氧、应用利尿剂
• 4.急性左心衰
  • 临床特点
    • 症状
      • 呼吸困难
        • 端坐呼吸；夜间阵发性呼吸；急性肺水肿
      • 交感神经兴奋表现
    • 体征
      • 双肺可闻及湿性啰音和（或）哮鸣音
      • 心尖部有舒张期奔马律、P2亢进、心率增快
      • 心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉
    • 辅助检查
      • 胸片
        • 肺间质水肿或肺泡水肿，心电图，超声心动图
      • 血检查
        • 血气分析、PRO-BNP、肌钙蛋白、肝肾功、电解质、乳酸等
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断要点
      • 病史
        • 基础心脏病疾病，也可不伴有
      • 临床症状、体征、胸片及其他辅助检查
    • 鉴别诊断
      • 支气管哮喘、肺栓塞、肺炎、AECOPD等
  • 急诊处理
    • 一般处理
      • 体位
        • 端坐位，双下肢下垂，氧疗
      • 控制入量
        • 负平衡500ml/天
    • 药物处理
      • 吗啡
        • 镇静，抑制中枢交感神经，降低外周血管阻力，扩张血管，减少回心血量
      • 利尿剂
        • 呋塞米20-40mg IV
      • 血管扩张剂
        • 硝酸甘油
          • 10-30ug/min，硝普钠
      • 正性肌力药物
        • 西地兰、米立农、多巴酚丁胺、多巴胺等
• 5.肺栓塞
  • 常见原因
    • 血栓，70%血栓来源于深静脉血栓
  • 常见诱因
    • 血流淤滞、血管内皮损伤、高凝状态
  • 临床类型
    • 猝死型
      • 肺主动脉干栓塞
    • 急性肺源性心脏病
      • 2个肺叶以上肺血管。突发的呼吸困难、发绀、低血压、右心衰竭等
    • 急性心源性休克
      • 50%以上的肺血管阻塞，突发的呼吸困难、发绀、休克
    • 肺梗死
      • 外周血管阻塞。突发气短、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、胸膜摩擦音、胸腔积液
    • 不可解释的“呼吸困难”
  • 急诊处理
    • 血流动力学和呼吸支持
    • 抗凝治疗（至少3个月）
      • 目的
        • 预防早期死亡和VTE复发
      • 适应证
        • 可疑肺栓塞在确诊过程中即应开始抗凝治疗
        • 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗
        • 非高位患者基本治疗措施
      • 药物
        • 静脉用低分子肝素即磺达肝葵钠，口服用华法林、利伐沙班等
    • 溶栓治疗
    • 手术治疗
      • 外科血栓清除术或经皮导管介入治疗
• 6.急性呼吸窘迫综合征
  • 临床特点
    • 临床表现
      • 1周内起病的已知损伤或新发的呼吸系统疾病
      • 急性进行性加重的呼吸窘迫，难以纠正的低氧血症，可伴有咳嗽、胸痛
      • 肺部听诊可闻及弥漫性湿性啰音
    • 动脉血气分析
      • 低氧血症、呼吸性碱中毒、肺泡-动脉氧梯度增加
    • 影像学检查
      • 胸片提示双侧肺泡浸润
      • CT示非均一性病变，广泛的斑片状或气腔高密度影，通常在肺部重力依赖区更明显
  • 治疗
    • 纠正低氧血症、合理补液、糖皮质激素、肺外器官功能和营养支持