糖尿病足病

每晚以温水洗脚，仔细清洗趾间，局部不要用力揉搓，以免损伤皮肤。可以利用探针取溃疡深部的标本做细菌培养（针吸取样），皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染的细菌，缺乏特异性。CT,磁共振检查对深部感染的诊断也有重要意义。

糖尿病足病

• 概念
  • 1999年WHO将其定义为：糖尿病患者由于合并下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变而导致的足部感染，溃疡和（或）深部组织破坏。
• 临床表现
  • 糖尿病足是一种慢性，进行性损伤下肢大，小，微血管，神经，肌肉，肌腱，骨骼的病变以及由于各种损伤合并感染等多种致病因素所致的复杂疾病。因此，它既有内科疾病的临床表现，又有外科疾病的症状和体征。
  • 1，下肢皮肤瘙痒，干燥无汗，足趾甲增厚，伴有真菌感染
  • 2.肢端肌肉萎缩，营养不良，肌张力差，关节韧带易损伤。
  • 3.常见拓趾关节弯曲，弓形足。
  • 4.肢端动脉搏动减弱或消失，肢端皮肤发凉，水肿，肤色变暗，管腔狭窄处可听到血流杂音。
  • 5.常有肢端疼痛，麻木，感觉虐异常，间歇跛行，静息痛，下蹲起立困难。
  • 6.常因水疱，血疱，糜烂感染等诱因逐渐发展为溃疡，坏疽或坏死。临床表现为局部红肿热痛及功能障碍。有脓性分泌物，伴有恶臭。
• 辅助检查
  • 神经系统的检查
    • 主要包括感觉神经，运动神经，自主神经异常的检查。
    • 感觉神经的检查包括10g尼龙丝触觉测定，利用音叉或者Bioth-esiometer测定震动觉。
    • 自主神经病变的检查方法：1.贴膜试验是根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。2.更简单的方法是观察患者足部和下肢皮肤是否有干燥和皮肤温度检查。
    • 对运动神经检查
      • 主要是检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形，踝关节的运动是否灵活，关节有无畸形。踝关节的运动是否灵活，关节有无畸形。
    • 肌电图检查
      • 目的是通过测定神经传导速度及诱发电位，了解神经病变及其病变程度，是公认的神经病变检查的准备指标。
  • 血管病变的检查
    • 触诊足背动脉和（或）胫后动脉的搏动来了解足部大血管病变，动脉搏动消失往往提示患者有严重的大血管病变需要进行密切监测或进一步检查。
      • 1.踝肱指数（ABI）
        • ABI是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标。正常值为1.0-1.4，大于0.7至小于0.9为轻度缺血，0.5-0.7为中度缺血，而小于0.5为重度缺血。
      • 2.经皮氧分压测定
        • 反映了足部微循环状态，也反映了周围动脉的供血状况。测定方法是置热敏探头于足背部位的皮肤。
      • 3.彩色多普勒超声检查
        • 下肢和足部血管是常用的无创性方法，是首选的血管检查项目。
      • 4.DSA血管造影
        • 被认为是血管病变检查的“黄金指标”
      • 5.磁共振血管造影
        • 是一种无创性检查手段
  • 糖尿病足的压力检查
    • 糖尿病足的压力测定有助于糖尿病足的诊断
  • X线检查
    • 足X线片发现局部组织内有气体，说明患者有深部感染。平片上见到骨组织被侵蚀，提示骨髓炎。X线片还可发现肢端骨质疏松，脱钙，骨质破坏，骨关节病，夏科关节，动脉钙化。
  • 糖尿病足溃疡合并感染的检查
    • 可以利用探针取溃疡深部的标本做细菌培养（针吸取样），皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染的细菌，缺乏特异性。CT,磁共振检查对深部感染的诊断也有重要意义。
  • 夏科关节病的检查
    • 在X片上，严重的夏科关节病有特征性改变，但病变早期很难识别，采用Tc骨扫描显示病损处骨Tc摄入增加，这是局部血流增加所致。
• 诊断
  • 通过详细询问病史，结合临床表现和各项辅助检查是可以确定糖尿病足的诊断。
  • Wagner分级是评估患者预后的重要方法。
• 评估
  • 糖尿病足感染程度评估
    • 在分级的基础上，需要评估溃疡的程度，感染的病原菌等。感染程度评估的指标包括血常规，血沉，血培养，C反应蛋白。
  • 确定感染的病原体
    • 以革兰阳性细菌最常见，深部和严重感染多涉及多种细菌，如链球菌，凝固酶阴性的表皮葡萄球菌，肠球菌和棒球菌等，能否确定是何种细菌感染取决于应用正确的细菌培养方法。需要连续采集标本，以提高培养结果的准确率。
• 治疗
  • 内科综合治疗
    • 控制糖尿病和动脉高危因素
    • 改善足部循环功能
      • 可静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。
    • 改善神经功能
      • 可用B族维生素等。
    • 高压氧
      • 可有效改善糖尿病足患者的供氧，加速溃疡愈合。
    • 抗感染
      • 糖尿病足感染的诱发因素包括水疱，烫伤，剪伤，外伤，足癣，自发水疱等。感染和多药耐药可影响溃疡程度，疗效和预后。坚持对糖尿病足感染的病原菌及其耐药性进行监测，可以为糖尿病足感染防治提供依据。
    • 干细胞移植术
    • 外用药物的应用
      • 常用的外用药为银离子敷料及亲水性敷料
    • 神经性糖尿病足溃疡的治疗
    • 夏科关节病的治疗
    • 支持及对症治疗
  • 外科治疗
    • 局部清创
      • 清除坏死组织，放置引流，常规消毒换药等是最基本的外科治疗方法。糖尿病肢端坏疽患者局部处理糖尿病足治疗的关键环节，均须采用“一消，二减，三清除”的方法。首先消炎，其次在局部波动处，张力最大，低位处切开减低压力，张力。三是清除隔膜，充分引流脓液
    • 延期切除缝合
    • 局部用药，择期部分前足骨切除术，截肢术，动脉重建治疗。
• 预防
  • 糖尿病足溃疡常见的危险因素
    • 独立生活，收入与受教育程度较低的老年人
    • 糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者
    • 以往有足溃疡者，神经病变包括感觉，运动，自主神经病变，用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉，周围血管病变，有足畸形，足底有胼胝，
    • 失明或视力减退，合并肾脏病变，特别是慢性肾衰
  • 糖尿病足溃疡防治原则和方法
    • 对于目前没有足溃疡者，定期随访，每年一次，有危险者检查次数增加。
    • 对于有明确的因下肢动脉硬化导致足部缺血的患者，应早期进行血管重建手术，包括球囊扩张，支架植入，超声消融，旁路手术，血管内血栓切除术等。
    • 加强足保护教育，必要时请足病师给与具体指导，以防止足溃疡的发生。足部皮肤护理和保养是预防糖尿病足的重要环节。在严格控制血糖和纠正不良代谢状态的基础上，注意足部卫生和避免足部外伤可以有效地防止糖尿病足的发生和发展。