内科冠心病

以下是一个关于内科冠心病的知识导图，介绍了心绞痛的分类、共同特点、辅助检查，心肌梗死的分类、并发症、治疗。

冠心病

• 心绞痛
  • 分类
    • 稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）
      • 稳定的粥样斑块——形成固定狭窄
      • 需氧增加型缺血
      • 发病机制
        • 固定狭窄基础上需氧量又增加
        • 冠脉无狭窄——而是冠脉痉挛
      • 胸痛特点
        • 常在劳力/情绪激动时诱发
        • 3～5分钟（最长不超过30分钟）
        • 休息或含服硝酸甘油可缓解
    • 不稳定型心绞痛
      • 不稳定粥样斑块——不固定狭窄——会继发破裂
        • 形成血栓
        • 栓塞
        • 冠脉痉挛
      • 供血减少型缺血
      • 发病机制
        • 不稳定斑块——继发血小板聚集
          • 血栓形成
          • 微血管栓塞
          • 冠脉痉挛
      • 胸痛特点
        • 休息时也可发作
          • 静息痛
          • 夜间痛
        • 10～30分钟
        • 休息或硝酸甘油不能缓解
  • 共同特点
    • 胸骨后压迫，发闷，紧缩感，胸部发紧
  • 辅助检查
    • 心肌损伤标记物
      • CTnT，CTnI，CK-MB正常
    • ECG
      • ST段压低≥0.1mv
        • 只于发作时出现
    • 心电图负荷试验——最常用的无创检查方法
      • 阳性标准：ST段压低≥0.1mv持续2分钟
      • 禁忌症
        • 心梗急性期
        • 不稳定型心绞痛
        • 明显心衰
        • 严重心律失常
        • 急性疾病
    • holter24小时动态心电图
    • 冠脉造影
      • CT冠脉造影CTA
        • 无创，肘静脉注入造影剂
      • 冠脉造影
        • 金标准
          • 有创，最准确，桡动脉导丝
• 心肌梗死
  • 血清心肌坏死标记物（心肌酶谱）
    • 肌红蛋白SMB
      • 最早升高指标（2h内）—“红早”
        • 1～2天恢复正常
          • 但特异性低，不可判断再发梗死
    • 肌钙蛋白CTnI，CTnT
      • 心梗发生3～4h内
        • 最有价值，最特异，最有意义
        • 最晚恢复正常（7～14天）
          • 心梗大于一周的患者首选
          • 不可判断再发梗死
    • CK-MB肌酸激酶同工酶
      • 3～4h内
        • 3～4天恢复正常
          • 判断再发梗死首选
          • 溶栓治疗，冠脉再通判断指标
  • 分类
    • ST段抬高型心肌梗死
      • 多见
      • ST段弓背向上抬高
      • 病理性Q波——宽而深
      • 混合血栓
        • 可溶栓（rt-PA）
    • 非ST段抬高型心肌梗死
      • 少见
      • ST段压低≥0.1mv
      • 无病理性Q波
      • 白色血栓
        • 禁止溶栓
          • 溶栓可能会激活凝血因子，加重血栓
  • 并发症
    • 乳头肌功能失调或断裂
      • 最常见
        • 发病机制
          • 乳头肌缺血坏死——收缩功能障碍——二尖瓣脱垂（关闭不全）
        • 分类
          • 功能失调
            • 功能性—一过性收缩期杂音，能恢复，心衰症状轻
          • 断裂
            • 器质性——持续性收缩期吹风样杂音——不能恢复
              • 心衰症状加重（急性左心衰，急性肺水肿）
                • 多见于下壁心梗（乳头肌位于下壁）
        • 诊断
          • 急性心梗史+心尖部闻及收缩期吹风样杂音（关闭不全反流）/中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）
    • 心脏破裂
      • 少见
        • 时间
          • 多发于起病一周内
        • 好发部位
          • 心室左游离壁
        • 后果
          • 心包积血——心脏压塞
        • 胸骨左缘3，4肋间响亮的收缩期杂音
    • 心室壁瘤
      • 起病一周内发生，好发于左室
      • 诊断
        • 急性心梗史+心界向左扩大+ST段持续抬高
      • 辅助检查
        • 心室造影——室壁矛盾运动
          • 心室收缩，但室壁瘤在室内压作用下向外运动
    • 心梗后综合症
      • 纤维蛋白性心包炎
        • 发生于数周数月内
        • 诊断
          • 急性心梗史+发热+心包摩擦音/胸痛
  • 治疗
    • 心肌再灌注治疗（关键）
      • 时间窗——起病3～6h（≤12h）
    • 经皮冠状动脉介入治疗PCI——支架
      • 首选，最安全有效（需术后抗凝）
    • 溶栓治疗
      • 药物
        • rt-PA重组组织型纤溶酶原激活物
          • 促进纤溶酶原转化为纤溶酶，将纤维蛋白溶解为纤维蛋白降解产物
        • 尿激酶
        • 链激酶
      • 适应症
        • ST段抬高型心梗
          • 混合血栓（rt-PA有效）
      • 禁忌症
        • 非ST段抬高型心梗
          • 白色血栓（rt-PA无效，并且易激活凝血因子导致血浆高凝）
        • 近期有出血或出血倾向
      • 溶栓再通判断标准
        • 直接
          • 冠脉造影
        • 间接
          • ECG：ST段2h内回降＞50%
          • 胸痛：2h内基本消失
          • 心律：2h内出现再灌注心律失常
          • 标记物：CK-MB峰值14h内提前出现（正常是16～24h）
    • 紧急冠状动脉旁路移植术--搭桥
      • 前两种方法治疗无效时使用
    • 特殊类型急性心梗治疗
      • 非ST段抬高型心梗
        • 低危组
          • 首选阿司匹林，肝素
        • 中高危组
          • 首选PCI
        • 禁忌溶栓
      • 急性心梗并发心源性休克——BP＜90/60mmHg
        • 首选主动脉内球囊反搏术
      • 右心室心梗并发右心衰——极易低血压休克
        • 首选扩容，可强心
        • 不宜：利尿，扩血管——可能会导致有效血容量进一步下降