颈部疾病

颈部疾病的外科治疗思维导图，介绍了解剖概要、甲亢、单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤、甲状腺结节的诊疗原则等。

颈部疾病

• 解剖概要
  • 构成
    • H形，峡部+2个侧叶+锥状叶
  • 动脉
    • 甲状腺上动脉（颈外动脉起源）
      • 喉上神经伴行
      • 结扎甲状腺上动脉时要紧贴甲状腺上级
    • 甲状腺下动脉（锁骨下动脉起源）
      • 喉返神经穿行其间
      • 结扎甲状腺下动脉时要远离甲状腺下级，以防损伤喉返神经
  • 神经
    • 喉上神经
      • 内支（感觉支）
        • 损伤后饮水呛咳
      • 外支（运动支）
        • 损伤后音调低沉
    • 喉返神经
      • 单侧损伤
        • 声音嘶哑
      • 双侧损伤
        • 窒息
    • 口诀
      • 在外不说话
      • 在内不喝水
      • 一返声嘶力竭
      • 二返不能呼吸
• 甲亢
  • 分类
    • 原发性甲亢（Graves病）
      • 最常见
      • 弥漫性肿大
      • 常伴眼球突出（突眼性甲状腺肿）
    • 继发性
      • 继发于结节性甲状腺肿
      • 无眼球突出
      • 容易发生心肌损害
    • 高功能腺瘤
      • 腺体内自主高功能结节
  • 诊断
    • 临床表现
      • 急躁易激动，失眠，手颤，易出汗，消瘦无力易疲劳
    • 辅助检查
      • 基础代谢率BMR
        • ＝（脉率+脉压）—111
        • 正常+_10%
        • 轻度+20～30%
        • 中度+30～60%
        • 重度＞+60%
      • I131摄碘率测定
        • 正常：30～40%每24h
        • 阳性标准
          • 2h内超过人体总量25%
          • 或者24h内超过50%
        • 摄碘高峰前移
      • T3，T4测定
        • T3可高于正常4倍左右
          • 更敏感
        • T4可为正常的2倍
  • 手术指征
    • 继发性甲亢或高功能腺瘤
    • 中度以上原发性甲亢
    • 腺体大有压迫症状
    • 保守治疗无效，复发者
    • 妊娠早中期甲亢
  • 术前准备
    • 术前检查
      • 测定基础代谢率，颈部X线，心电图，喉镜
    • 药物准备
      • 硫脲类+碘剂2周
      • 碘剂（复方碘溶液）2～3周
        • 适合症状轻，继发甲亢，高功能腺瘤者
        • 有效—情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分，BMR＜20%——手术
        • 服碘剂2周无效——加用硫氧嘧啶药物——症状控制——继续单独使用碘剂1～2周——手术
      • 普萘洛尔
      • 普萘洛尔+碘剂
  • 手术方式
    • 全麻，次全切，切除腺体80～90%+峡部
    • 术后继续使用碘化钾溶液
  • 术后并发症
    • 呼吸困难，窒息
      • 术后48h内
      • 血中压迫，喉头水肿，气管塌陷，双侧神经损伤
      • 急诊床边清除血肿
    • 喉上神经损伤
    • 喉返神经损伤
    • 手足抽搐
      • 甲状旁腺误伤、误切——低钙血症，血钙＜2mmol/L
        • 10%葡萄糖酸钙静滴
      • 手术后1～3日出现
    • 甲状腺危象
      • 原因：术前准备不充分
      • 高热，脉快而弱，每分钟120次以上
      • 烦躁，谵妄，甚至昏迷，常有呕吐和水泄，休克
• 单纯性甲状腺肿
  • 病因
    • 碘缺乏，地方性甲状腺肿
    • 青春期，妊娠期生理需要增加
    • 合成分泌障碍
  • 临床表现
    • 早期弥漫性增大形成弥漫性甲状腺肿——可继发囊内出血
    • 逐渐结节性增大，形成多个结节——结节性甲状腺肿（可恶变，继发性甲亢）
    • 继续增大，胸骨后甲状腺肿—手术
    • 压迫症状：压迫气管，食管，喉返神经
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 含碘食物
      • 甲状腺片
    • 手术治疗（甲状腺次全切）
      • 压迫气管，食管，喉返神经
      • 胸骨后甲状腺肿
      • 继发性甲亢
      • 结甲可疑恶变者
• 甲状腺炎
  • 亚急性甲状腺炎
    • 有上呼吸道感染病史
    • 甲状腺滤泡破坏继发巨细胞性肉芽肿——炎症
    • 临表：颈前突然肿胀伴疼痛，明显压痛，后期一般不甲减
    • 诊断：呼吸道感染病史+颈前区疼痛伴压痛+分离现象（基础代谢率增高，摄碘率降低
    • 治疗：严重者口服泼尼松+甲状腺素
      • 抗生素无效
  • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
    • 自身免疫病
    • 临表
      • 无痛性弥漫性甲状腺肿
      • 甲状腺肿伴质硬
      • 后期甲减
    • 诊断
      • 甲状腺球蛋白抗体TgAb(+)
      • 抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb(+)
    • 无治疗，甲减后口服甲状腺素片
• 甲状腺肿瘤
  • 甲状腺腺瘤（良性）
    • 病理
      • 滤泡状腺瘤（常见）
      • 乳头状囊腺瘤
    • 临表
      • 单发结节（有包膜），无症状
      • 伴囊内出血时肿物迅速增加伴疼痛
      • 可继发甲亢，恶变
    • 鉴别诊断
      • 结节性甲状腺肿（多发，弥漫，无包膜）
    • 治疗
      • 甲状腺部分切除，需常规术中冰冻
  • 甲状腺癌
    • 分型
      • 分化型
        • 乳头状癌
          • 最常见，好发于青少年，儿童
          • 低度恶性
          • 多中心发生（1/3累及双侧）
          • 淋巴转移早，但不影响预后，预后好
        • 滤泡状癌
          • 好发于中年人
          • 中度恶性
          • 易血道转移
      • 未分化型
        • 好发于老年人
        • 高度恶性
        • 侵犯周围组织，基本无手术机会
        • 预后很差
      • 髓样癌
        • 中度恶性
        • 起源于滤泡旁细胞，分泌降钙素
    • 诊断
      • 甲状腺肿物（质硬，边界不清，短期增大，声音嘶哑）
      • 颈部淋巴结肿大（无痛性）
      • B超——边界不清，血供丰富，微小钙化
      • 细针穿刺，发现癌细胞——确诊
    • 分期（分化型甲状腺癌）
      • 年龄＜55岁，无远处转移——1期
      • 55岁以上，有远处转移——2期
    • 治疗
      • 手术
        • 腺叶+峡部切除
          • 术前良性，术后诊断为恶性，＜1cm，切缘阴性
          • 术前诊断为恶性，＜1cm，无转移
        • 全切除
          • 颈部有放射史
          • 有远处转移
          • 双侧癌结节
          • ＞4cm
          • 甲状腺外侵犯及淋巴结转移，病理类型差者
        • 颈部淋巴结清扫
          • 主要对于低危组淋巴结（+）、高危组
          • 中央区6组淋巴结清扫
          • 改良根治性颈淋巴结清扫：保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的2～6区清扫
      • 内分泌治疗
        • 口服甲状腺素
      • 碘131治疗
        • 乳头状癌，滤泡癌近全切或全切术后
        • 术后有甲状腺组织残余，摄碘率＞1%者
      • 放疗
        • 未分化癌
• 甲状腺结节的诊疗原则
  • 甲状腺结节的危险因素
    • 家族史
    • 近期结节突然无痛性增大
    • 单发结节+颈部淋巴结肿大
    • B超提示低回声肿物（实性肿物），伴有微小钙化，血供丰富
    • 核素显像
      • 温结节一般为良性
      • 冷结节一部分为恶性
    • 针吸涂片细胞学检查提示癌变
  • 甲状腺结节的治疗
    • 针吸涂片细胞学（+）——手术
    • 针吸涂片细胞学（-）
      • 核素扫描热结节——观察
      • 核素扫描冷结节——TSH抑制治疗3个月
        • 结节增大——手术
        • 结节无变化——继续治疗3个月—无变化—手术（腺叶+峡部切除）
• 颈部肿块
  • 肿瘤
    • 甲状腺癌
      • 乳头状癌多见，青年人及儿童
    • 恶性淋巴瘤
      • 多发，无痛，相互黏连，生长迅速
    • 鼻咽癌
  • 炎症
    • 急慢性淋巴结炎
    • 淋巴结结核
      • 青年人，多发淋巴结
      • 寒性脓肿晚期溃破形成窦道或慢性溃疡
  • 先天畸形
    • 甲状舌管囊肿
      • 单发，颈前正中舌骨下方1～2cm肿物，随吞咽活动