支气管哮喘

内科学笔记整理之支气管哮喘，知识点有概念、分类、病因与机制、病理、临床表现、实验室和其他检查、诊断等。

支气管哮喘

• 概念
  • 慢性气道炎症+气道高反应性→异质性疾病（可逆性）
    • 与COPD区分：不可逆
  • 临床表现：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等
  • 常在夜间及凌晨发作，可自行缓解
• 分类
  • 早发型、迟发型（常见）、双相型
• 病因与机制
  • 病因：环境与遗传
  • 机制
    • 气道免疫-炎症机制
      • 气道炎症形成机制
      • 气道高反应性（AHR）
        • 指气道对各种因子的高度敏感状态
    • 神经调节机制
      • 支气管受肾上腺素能神经、胆碱能神经和非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统
        • NANC产生舒张气管神经介质血管活性肠肽、CO 收缩介质P物质、神经激肽两者失调→收缩
• 病理
  • 气道慢性炎症作为哮喘的基本特征
  • 气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润，长期发作导致
    • 支气管平滑肌肥大增生、粘液化生、胶原沉积纤维化、血管增生及基底膜增厚等气道重构表现
• 临床表现
  • 症状
    • 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽
      • 小气道缩窄→通气功能障碍
    • 夜间及凌晨发作或加重
  • 体征
    • 双肺闻及哮鸣音，呼气音延长
    • 病情危重：哮鸣音消失，沉默肺
      • 意识模糊，无自主呼吸
• 实验室和其他检查
  • 痰嗜酸性粒细胞计数
    • 增高
  • 肺功能检查
    • 通气功能检查
      • 呈阻塞性通气功能障碍表现
        • 用力肺活量（FVC）N或↓
        • 一秒量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）和最高呼气量（PEF）均↓
        • 残气量及残气量与肺总量比值↑
    • 支气管激发试验（BPT）
      • 用于测气道反应性（ps：不能与COPD鉴别）
        • FEV1 ↓≥ 20%，判断结果为+，提示存在气道高反应性
          • 适用于非哮喘发作期，FEV1 ＞70%的病人检查
    • 支气管舒张试验（BDT）
      • 用于测定气道的可逆性改变（ps:可与COPD鉴别）
        • 吸入支气管舒张剂20 min后，FEV1增加≥12%且绝对值增加≥200ml ，结果为+，提示存在可逆性气道阻塞
          • 适用于发病期患者
    • 呼吸流量峰值（PEF）及其变异率测定
      • 用于测定气道可逆性改变 （白天正常，晚上异常）（ps:可与COPD鉴别，COPD昼夜↓）
        • PEF平均每日昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%，提示存在气道可逆性改变
  • 胸部X线/CT检查
    • 两肺透亮，过度通气状态
  • 特异性变异原检测
    • IgE↑，包括皮肤变应原试验和吸入变应原试验
  • 动脉血气分析(Pa：发作期查）
    • 早期：过度通气，PaCO2↓，PH↑为呼吸性碱中毒
    • 晚期：缺氧和CO2滞留为呼吸性酸中毒
  • 呼出气一氧化氮（FeNO）检测
• 诊断
  • 诊断标准
    • 典型哮喘的临床症状和体征
    • 可变气流受限的客观检查
      • 支气管舒张试验阳性
      • 支气管激发试验阳性
      • 平均每日PEF昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%
    • 具备气流受限任一条，并排出其他疾病，可诊断为哮喘
    • 咳嗽变异性哮喘：咳嗽是唯一或主要症状！并排出其他疾病
  • 分期及控制水平
    • 急性发作期
    • 慢性发作期
    • 临床缓解期
      • 无症状且持续一年以上
• 治疗
  • 确定并减少危险因素接触
  • 药物治疗
    • 药物分类和作用特点
      • 控制性药物
      • 缓解性药物（解痉）
      • 糖皮质激素（控制首选）
        • 吸入：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、环索奈德、莫米松
          • 可用于轻中度哮喘急性发作治疗
        • 口服：泼尼松、泼尼松龙
          • 用于吸入激素无效或需要短期加强治疗患者
        • 静脉：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙
          • 重度或严重哮喘发作患者
      • β2受体激动剂
        • 短效SABA （急性首选）：沙丁胺醇、特布他林
          • 应按需间歇使用，不宜长期、单一使用
          • 不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低钾血症
        • 长效LABA（不能单独用于治疗哮喘）：沙美特罗、福莫特罗
          • 用于哮喘急性发作
      • 白三烯调节剂（除ICS外可单独使用）：孟鲁司特、扎鲁司特
        • 适用阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者
      • 茶碱类药物
        • 口服：氨茶碱和缓释茶碱
          • 适用于夜间哮喘控制
        • 静脉：氨茶碱
          • 用于重症和危重症患者
      • 抗胆碱药
        • 短效SAMA：异丙托溴铵（与β2受体激动剂联用）
          • 急性发作患者
        • 长效LAMA：噻托嗅铵
          • 用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗
      • 抗IgE抗体
        • 重症患者
      • 抗IL-5治疗
        • 高嗜酸性粒细胞血症哮喘患者
    • 急性发作期治疗
      • 解痉，纠低氧，恢复肺功能，防止恶化，防止并发症
        • 轻度（按需吸入）SABA
        • 中度（规律吸入）：SABA雾化吸入，可联合静脉注射氨茶碱；欠佳则口服激素同时吸氧
        • 重度及危重度：一补二纠氨茶碱！氧疗两素兴奋剂(β2)
    • 慢性持续期治疗
    • 免疫疗法