导图社区 急性间质性肾炎案例分析
下图汇总了pbl急性间质性肾炎案例分析,包含第一幕、第二幕、第三幕的内容,版面整洁且思路清晰,收藏下图了解吧!
编辑于2022-04-04 19:25:51病例分析
第一幕
一月前指缝间及两侧出现针尖大小疱疹
当地诊所诊断:疥疮
疥疮由人型疥螨通过直接接触(包括性接触)而传染,也可通过病人使用过的衣物而间接传染。疥螨成虫寄生在人体表皮角质层内,在皮下开凿一条与体表平行迂曲的隧道。疥疮发病过程中有体液和细胞免疫参与,瘙痒症状与疥螨在皮损中活动、疥螨粪便等排泄物的物理、化学刺激,以及炎性因子和细胞的参与有关。
对症治疗:乳膏及罗红霉素
乳膏:杀灭疥虫;
罗红霉素
适应症
1.适用于治疗化脓性链球菌引起的咽炎及扁桃体炎。 2.适用于治疗敏感菌所致的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作。 3.适用于治疗肺炎支原体或肺炎衣原体所致的肺炎;沙眼;衣原体引起的尿道炎和非特异性尿道炎(宫颈炎)。 4.适用于治疗敏感细菌引起的皮肤软组织感染。泌尿生殖系统染。
不良反应
1.较为多见腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状,但发生率明显低于红霉素。 2.偶见轻微的皮疹、荨麻疹、瘙痒、药物热等过敏反应。 3.少数患者用药后偶可出现肝功能异常。 4.少数患者用药后偶有头痛、头晕等症状。
治疗后未缓解
可能是由于真菌感染导致的疱疹,所以用罗红霉素治疗无效。
头颈部多部位皮疹,瘙痒,压之褪色 一天后发热
社区医院诊断:上呼吸道感染
对症治疗:抗生素治疗
治疗后无效,查体
肝功能:ALT 125 U/L, AST 68 U/L,总胆红素18.6μmol/L,直接胆红素8.4μmol/L,肾功能未见异常
ALT,AST均升高,提示有肝细胞损伤
第二次诊断:麻疹合并肝损伤
麻疹
诊断:临床表现:持续性发热,咽痛,畏光,流泪,眼结膜红肿等。在口腔颊黏膜处见到麻疹黏膜斑。 发热4天左右全身皮肤出现红色斑丘疹。出诊顺序为耳后、颈部,而后躯干,最后遍及四肢手和足。退疹后皮肤脱屑并有色素沉着。2周前与麻疹患者有接触史。较易做出诊断。早期鼻咽分泌物找多核巨细胞及尿中检测包涵体细胞有益早期诊断。在出疹后第一天或第二天检测血清麻疹抗体,若阳性即可确诊。
患者先出现皮疹,再发热,且病程较长,未提到麻疹粘膜斑,所以麻疹的可能性较低
治疗:给予相应保肝药物及激素等药物治疗
结果:病情加重
体温持续升高,皮疹加重,周身发红斑,融合成大片潮红斑,头面部出现弥漫米粒大小脓疱。
第二幕
基本信息:入院时神志清楚,语言流利,否认食物及药物过敏史。
体格检查
T38.6 C ,P81次/分, R 25次/分, BP 120/80 mmHg 。皮肤及巩膜无黄染,腋窝及腹股沟淋巴结肿大。眼脸无明显水肿,结膜略苍白,颈软无抵抗。
发热,呼吸加快,淋巴结肿大提示感染,眼部症状不突出,排除麻疹引起的结膜发炎红肿,眼睑水肿。
叩诊心界不大,律齐,心率81次/分,心音正常,无杂音。双肺叩清音,呼吸音正常,无干、湿啰音。腹软,肝脾未触及,无移动性浊音,肠鸣音基本正常。
无病理性呼吸音,干湿啰音,排除上呼吸道感染引起的炎症,无肝脾肿大,无腹水
二便正常。双下肢可见弥漫粟粒样红色丘疹,压之退色,全身可见广泛皮肤脱屑,色素沉着。
可能提示过敏
辅助检查
血常规:白细胞8.69x10L,中性粒细胞76.2%,淋巴细胞23.4%,嗜酸粒细胞2%。
中性粒细胞轻度升高,急性感染,但不严重
免疫球蛋白 E ( I 型超敏反应)7.9mg/ L (正常参考值:0.1~0.9mgL)
血清IgE升高:常见于超敏反应性疾病如过敏性鼻炎、外源性哮喘、枯草热、慢性荨麻疹,以及寄生虫感染、急慢性肝炎、药物所致的间质性肺炎、支气管肺曲菌病、湿疹、类风湿性关节炎和IgE型多发性骨髓瘤等。
Ⅰ型超敏反应
引起Ⅰ型超敏反应的抗体主要为 IgE ,因其由变应原诱导产生,又称为反应素(allergins)。正常人血清中其含量极低,超敏患者明显升高。
Ⅰ型超敏反应是指已致敏的机体再次接触相同抗原后在数分钟内所发生的超敏反应 。
主要特点是:1.发生快,消退也快;2.通常只导致机体生理功能紊乱,极少引起组织损伤;3.IgE介导肥大细胞,嗜碱性粒细胞释放活性介质引起局部或全身反应;4.主要病理改变是平滑肌收缩,腺体分泌增加,毛细血管扩张;5.有明显个体差异和遗传倾向。
吸入过筛试验(十),多价食物(+)
Phadiatop试验用于呼吸道过敏性疾病(鼻炎、哮喘)的筛查,是特应性过敏反应检测的第一步。phadiatop过筛试剂中包含空气中如尘土、花粉、真菌、螨、皮屑等常见变应原,如果患者对此过敏,phadiatop的检测结果就显示阳性。若检测结果阳性,表明该患者的症状是由于过敏反应引起的,需再进行特异性过敏原检测来确定致病的过敏原;
多价食物过敏
尿常规及肾功能无异常。
血ALT684U/,AST123UL,总胆红素24 umol / L ,直接胆红素3.8 umblL 。
肝受损严重
红细胞沉降率8mmh(正常参考值:男0-15mm/ h ,女0-20mm/ h ),肥达反应(-),甲、乙及丙肝病毒标志物均(-),抗巨细胞病毒 IgM (-)。
伤寒的可能性不大,无甲、乙、丙肝,无巨细胞病毒
出现少尿(约300 mld ),并很快进展至无尿。血肌酐456 umol / L (正常参考值;男53~106umol/ L ,女44~971 umol/L,尿素氮15 mmol / L (正常参考值;3.2-7.I mmol / L )。尿常规:比重1.010(正常参考值:1.015~1.025),pH6.2(正常参考值;4.5-8),蛋白1.6g/ L (正常参考值:<0.1 g /L),白细胞5-7个/ HP 。 B 超:双肾体积偏大。测血压120/80 mmHg
出现少尿,无尿,轻度蛋白尿,提示肾小球或肾小管病变;
肾小球性蛋白尿 见于急性肾小球肾炎,各型慢性肾小球肾炎,IgA肾炎,隐匿性肾炎。 继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患,糖尿病肾病,紫癜性肾炎,肾动脉硬化等。代谢性疾患见于痛风肾。
肾小管性蛋白尿 最常见各种原因引起的间质性肾炎,肾静脉血栓形成,肾动脉栓塞,重金属盐类中毒等。
尿素氮与肌酐二者同时升高,说明肾脏有严重损害
尿比重偏低,常见于尿毒症、休克、肝肾综合征、尿崩症、神经性多尿、肾小管损伤、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾衰竭等
诊断:急性肾衰
治疗:血液透析
第三幕
肾穿刺结果:
荧光阴性;光镜可见22个肾小球,肾小球无明显病变
排除肾小球病变
肾小管上皮细胞可见空泡样变性,多灶状及大片状刷状缘股落,管腔明显扩张。肾间质淋巴细胞和单核细胞及少量嘻酸性粒细胞浸润伴肉芽肿形成。小动脉未见明显病变。
急性肾小管间质炎症
诊断:急性过敏性间质性肾炎。电镜检查:肾小球无明显病变,肾小管上皮细胞空泡变性明显,部分微绒毛脱落,符合急性间质性肾炎。
急性过敏性间质性肾炎
急性间质性肾炎的病因多样,大致有药物过敏、感染相关、肾移植急性排异反应、系统性疾病伴发等几种。 1.可能引起急性间质性肾炎的药物达百种以上,抗生素约占致病药物的一半以上,其中以-内酰胺类抗生素(如青霉素族、头孢菌素族等)最为常见。 2.因全身性感染所伴发的AIN,称为感染相关的AIN,一般肾脏无直接感染的证据。可引起感染相关AIN的致病微生物包括细菌(军团杆菌、伤寒杆菌等)、病毒(汉坦病毒、EB病毒、巨细胞病毒)、支原体(肺炎支原体)、衣原体、立克次体、螺旋体(梅毒螺旋体、钩端螺旋体)、寄生虫等。 3.特发性AIN病因不清,其中约1/3的患者并发眼前色素膜炎,又被称为肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征。 4.多种系统性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、各种免疫球蛋白病等均可伴发的AIN,恶性肿瘤可因肿瘤抗原诱发免疫反应而致AIN。部分肾移植急性排异反应也与免疫反应致病有关。
临床表现:急性间质性肾炎常同时具有全身过敏表现,主要见于药物过敏引起的AIN,可表现为皮疹、发热及外周血嗜酸性白细胞计数增多,部分病例还可有关节痛、淋巴结肿大等。特发性AIN的特异性表现,表现为反复发作性“红眼病”,病人可伴有程度不等的发热、皮疹、肌炎或乏力、食欲减退、体重减轻等症状,部分可见骨髓、淋巴结的肉芽肿病变。 AIN肾损害的表现,主要是迅速发生的急性肾衰竭(少尿型或非少尿型)。
诊断:典型的药物过敏性AIN病例可根据近期用药史、药物过敏表现、尿检异常和肾功能急剧坏转(肾小管功能异常显著)作出临床诊断。非典型病例确诊必须依靠肾活检病理检查。 本病的确诊依赖于肾活检病理检查。光镜检查典型病变为肾间质水肿,弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润,可伴有数量不等的嗜酸性白细胞浸润,有时可见散在的上皮细胞性肉芽肿形成。肾小管上皮细胞呈退行性变,而肾小球及肾血管正常。免疫荧光检查一般均为阴性。
治疗:随后,给予利尿、保肝等综合治疗,规律血液透析2次后,尿量开始逐渐增加至2600 ml 左右,血肌酐数值逐渐下降,经过约2周血肌酐降至正常。肝功能 AST 、 ALT 恢复正常,且皮疹完全消退,痊愈后出院。出院至今复诊,患者尿量正常,查肾功能完全恢复正常,激素规律减量,共服用50天停用,目可正常上学。
急性间质性肾炎的治疗目标是去除病因、促进肾功能恢复以及防治并发症。