导图社区 咯血的诊疗
咯血的病因、基础理论、DSA征象以及介入治疗。包含姑息治疗,江湖救急,不能替代病因治疗及消除疾病本身;结核引起的长期反复小量咯血,痰中带血,内科治疗不佳患者强烈要求者。
编辑于2022-04-06 22:19:21这是一个关于介入医学的思维导图合集。主要涵盖了动静脉瘘、动静脉畸形、血管瘤、脉管畸形、TIPS围手术期再出血、肾动脉狭窄、肺穿刺活检术、股动脉穿刺术等医疗知识点。
这是一个关于肿瘤诊疗指南的思维导图合集。主要涵盖了头颈部肿瘤、乳腺癌、小细胞肺癌、鼻咽癌、胃肠间质瘤、胃癌、结直肠癌等多项病症的知识。
这是一篇关于《怎样选择成长股》(菲利普·费雪 著)的思维导图,本书是成长股投资流派的开山之作,与格雷厄姆的价值投资形成互补,核心主张:投资收益的核心来源是企业长期盈利的持续增长,而非短期股价波动或静态低估。全书以「定性分析为核心、定量为辅助」,通过“十五点原则”筛选优质成长股,搭配“闲聊法”验证信息、明确买卖时机与组合策略,构建完整的成长股投资体系,所有内容按章节顺序梳理,适配思维导图层级化、结构化呈现。
这是一篇关于《见识》(吴军·中信出版社)的思维导图,本书核心围绕“见识决定格局,格局决定命运”展开,从商业本质、人生智慧、科技脉络、职场进阶、教育真谛五大维度,拆解提升认知、优化选择、实现个人与事业长期成长的底层逻辑,核心结论:见识是对事物本质的认知、趋势的判断、选择的把握,提升见识是破解人生与职场所有问题的根本路径。
这是一篇关于巴菲特的投资组合的思维导图,本书核心围绕巴菲特的集中投资策略展开,打破“分散投资降低风险”的传统认知,结合数学模型、格雷厄姆价值投资基础、巴菲特实操案例,论证“将资金集中于少数优质企业,长期持有”的投资逻辑与实操方法,核心是用确定性对抗市场不确定性,以优质标的 集中持仓 长期持有实现复利最大化。
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这是一个关于肿瘤诊疗指南的思维导图合集。主要涵盖了头颈部肿瘤、乳腺癌、小细胞肺癌、鼻咽癌、胃肠间质瘤、胃癌、结直肠癌等多项病症的知识。
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这是一篇关于《见识》(吴军·中信出版社)的思维导图,本书核心围绕“见识决定格局,格局决定命运”展开,从商业本质、人生智慧、科技脉络、职场进阶、教育真谛五大维度,拆解提升认知、优化选择、实现个人与事业长期成长的底层逻辑,核心结论:见识是对事物本质的认知、趋势的判断、选择的把握,提升见识是破解人生与职场所有问题的根本路径。
这是一篇关于巴菲特的投资组合的思维导图,本书核心围绕巴菲特的集中投资策略展开,打破“分散投资降低风险”的传统认知,结合数学模型、格雷厄姆价值投资基础、巴菲特实操案例,论证“将资金集中于少数优质企业,长期持有”的投资逻辑与实操方法,核心是用确定性对抗市场不确定性,以优质标的 集中持仓 长期持有实现复利最大化。
咯血
病因(1)
气管、支气管疾病
分类
支气管扩张22.7%-30%
支气管肺癌6.6%-10%
支气管结核
急、慢性支气管炎
其他:支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等
机制
炎症、肿瘤、结石所致
支气管粘膜或毛细血管通透性增加
粘膜下血管破裂所致
肺部疾病
肺结核38%-52.9%
发生率与死亡率
发生率17.5%-43.7%
大咯血发生率10%-15%
致死率1%-5%
类型
浸润型、空洞型和干酪样肺炎
粟粒型少见
机制
结核病变使毛细血管通透性增高,血液渗出
痰中带血或小血块
累及小血管使管壁破溃
中等量咯血
空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂
继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂
大量咯血,甚至危及生命
肺炎、肺脓肿3.1%-10%
常见于肺炎球菌、金葡菌、肺炎杆菌和军团菌
支原体肺炎偶见痰中带血
肺脓肿
原发或转移肺癌
其他
寄生虫病、真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血-肾炎综合征等,较少见
病因(2)
心血管疾病
分类
二尖瓣狭窄最常见
次常见先心病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压
肺栓塞
肺血管炎
高血压病等
特点
小量咯血或痰中带血、粉红色泡沫样血痰和粘稠暗红色痰
机制
二狭、左心衰
肺静脉高压
肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂
支气管粘膜层支气管静脉曲张破裂
肺栓塞
肺动脉高压
支气管动脉扩张、破裂
不适合介入栓塞
其他疾病
血液病
白血病、TIP、血友病、再障等
凝血因子缺陷或凝血过程异常
急性传染病
流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病
风湿性疾病
结节性多动脉炎、SLE、韦格氏肉芽肿、白塞病
气管、支气管子宫内膜异位症
栓塞效果欠佳
基础理论
咯血机制
血管壁损伤
血管壁侵蚀和破坏
肺部感染、肿瘤、结核等
血管瘤破裂
支扩、结核空洞
肺淤血
二狭、肺动脉高压、高心病
主要治疗靶点
血管通透性增高
肺部感染、中毒等
凝血异常
白血病、血友病、血小板减少紫癜
次要治疗靶点
单位时间咯血量与死亡率相关
4h内咯血>600ml
死亡率71%
4-16h咯血>600ml
死亡率45%
16-48h内咯血>600ml
死亡率5%
介入栓塞理论基础
双重供血
体循环
高压
支气管动脉为营养血管,占5%的血液
肺循环
低压
起源于右心室动脉圆锥,占95%
支气管动脉栓塞后不会引起肺坏死
出血责任血管
来源
支气管动脉90%以上
栓塞有效率高
肋间动脉
其他:甲状颈干、腹主动脉、胸廓内动脉、心包膈动脉、膈下动脉、冠脉等
起始位置
绝大多数开口T5上缘到T6下缘范围内的主动脉腹侧壁
右侧支气管动脉起源
右侧肋间动脉44.9%
主动脉降部30.6%
主动脉弓14.3%
右锁骨下动脉10.2%
左侧支气管动脉起源
主动脉降部86.5%
主动脉弓10.9%
治疗
内科
药物止血
垂体后叶素
大咯血首选
疗效迅速而显著,“内科止血钳”
机制
兴奋血管平滑肌,肺小动脉收缩、血流量下降、出血减少
血小板凝聚,形成血栓
病因治疗如抗结核、抗肿瘤治疗
适合小中量咯血、辅助大咯血
纤支镜
清除气道积血、防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症
发现出血部位,有助诊断
直视下出血部位治疗,效果明显
去甲肾、巴曲酶、凝血酶、冰盐水滴注或灌注洗
激光、微波、气囊导管填塞
风险较大
外科
血管结扎术、切除术
受患者限制、风险高
反复介入栓塞复发者
支气管动脉栓塞术
即刻止血效果好、风险小
适合大咯血或反复内科治疗无效的咯血
支气管动脉栓塞术
临床价值
姑息治疗,江湖救急,不能替代病因治疗及消除疾病本身
近期疗效确切,远期疗效不明确
适应症
急性大咯血(>300ml/24h),内科治疗无效者
反复大咯血,不适宜手术或拒绝手术者
反复中等量咯血者(100-300ml/24h)
结核引起的长期反复小量咯血,痰中带血,内科治疗不佳患者强烈要求者
手术治疗后又复发咯血者
隐源性咯血希望明确诊断者
禁忌症
支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通者
导管在靶血管固定困难或注射造影剂明显反流者
肺淤血及肺动脉严重狭窄或闭塞的先心病者
严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全神一般情况差及不能平卧者
造影剂过敏及甲亢者
咯血DSA造影征象
直接出血征象
造影剂血管外渗,可靠证据
肺内呈片状、点状出血病灶
空洞内造影剂滞留
同叶、同侧支气管腔内造影剂涂抹
间接出血征象
支气管动脉扩张迂曲
病灶区增生的血管从、血管网
B-P分流征(支气管动脉与肺循环间分流)
动脉瘤样扩张(蔓状、局限)
多支支气管动脉和或多支肋间动脉形成网络
肺外体循环动脉向病灶区供血
并发症
术中
支气管动脉闭塞、内膜损伤、夹层、穿孔
精细操作
异位栓塞
脊髓动脉误栓导致下肢轻瘫或截瘫
肋间皮肤坏死
其他
造影剂相关
过敏
脊髓损伤
术后
栓塞后综合征
发热、胸闷、胸骨后灼烧感
疼痛
肋间痛、吞咽疼痛、肩部疼痛
复发咯血
栓塞不彻底或栓塞剂吸收导致部分再通或侧枝建立
再次造影栓塞或外科干预
脊髓损伤
原因与预防
误栓
注意识别有无支气管动脉和脊髓动脉交通
造影剂毒性
选择非离子型造影剂
尽可能减少用量
临床表现
术后数小时内开始出现不同程度的下肢感觉异常,功能障碍,一周左右达高峰,为可逆性损伤
因造影剂毒副作用,或因导管阻断动脉血流而致缺血性改变,多数可在数天后逐渐恢复正常
因误栓所致其逆转机会相对较小,有可能造成永久性截瘫
处理原则
扩血管,脱水,激素治疗,改善神经营养,脑脊液灌洗
栓塞后疗效评估
止血标准
基本治愈或即刻止血
治疗后,连续3个月以上咯血未复发
活动性咯血者栓塞后,立即完全停止。即时止血成功应以术后24小时出血停止为准。
显效
咯血复发,但咯血总量小于100ml或较治疗前减少90%以上
无效
咯血较治疗前无明显改善
术后复发咯血
定义:术后再次出现痰中带凝血块或咯出鲜血
非真性复发咯血:术后2—3天,可继续咯出暗红色血,多为肺内陈旧性出血所致。
第一个高峰
术后1---2个月
主要原因为:原有病变血管未完全栓塞;栓塞物质被吸收
第二个高峰
第二个高峰期为BAE术后1~2年,
主要原因为原有病变进展,出现新的出血灶和/或侧支循环形成。
病因不同疗效不同
支气管扩张
疗效最好
非特异性炎症
特异性炎症
肿瘤
疗效最差
需联合辅助治疗
治疗原发病
抗生素消炎治疗
抗肿瘤治疗
改善心功能
纠正贫血,对症治疗