咯血的诊疗

咯血的病因、基础理论、DSA征象以及介入治疗。包含姑息治疗，江湖救急，不能替代病因治疗及消除疾病本身；结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗不佳患者强烈要求者。

咯血

• 病因（1）
  • 气管、支气管疾病
    • 分类
      • 支气管扩张22.7%-30%
      • 支气管肺癌6.6%-10%
      • 支气管结核
      • 急、慢性支气管炎
      • 其他：支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等
    • 机制
      • 炎症、肿瘤、结石所致
        • 支气管粘膜或毛细血管通透性增加
        • 粘膜下血管破裂所致
  • 肺部疾病
    • 肺结核38%-52.9%
      • 发生率与死亡率
        • 发生率17.5%-43.7%
          • 大咯血发生率10%-15%
        • 致死率1%-5%
      • 类型
        • 浸润型、空洞型和干酪样肺炎
          • 粟粒型少见
      • 机制
        • 结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出
          • 痰中带血或小血块
        • 累及小血管使管壁破溃
          • 中等量咯血
        • 空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂
        • 继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂
        • 大量咯血，甚至危及生命
    • 肺炎、肺脓肿3.1%-10%
      • 常见于肺炎球菌、金葡菌、肺炎杆菌和军团菌
      • 支原体肺炎偶见痰中带血
      • 肺脓肿
    • 原发或转移肺癌
    • 其他
      • 寄生虫病、真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血-肾炎综合征等，较少见
• 病因（2）
  • 心血管疾病
    • 分类
      • 二尖瓣狭窄最常见
      • 次常见先心病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压
      • 肺栓塞
        • 肺血管炎
          • 高血压病等
    • 特点
      • 小量咯血或痰中带血、粉红色泡沫样血痰和粘稠暗红色痰
    • 机制
      • 二狭、左心衰
        • 肺静脉高压
          • 肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂
          • 支气管粘膜层支气管静脉曲张破裂
      • 肺栓塞
        • 肺动脉高压
          • 支气管动脉扩张、破裂
    • 不适合介入栓塞
  • 其他疾病
    • 血液病
      • 白血病、TIP、血友病、再障等
        • 凝血因子缺陷或凝血过程异常
    • 急性传染病
      • 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病
    • 风湿性疾病
      • 结节性多动脉炎、SLE、韦格氏肉芽肿、白塞病
    • 气管、支气管子宫内膜异位症
    • 栓塞效果欠佳
• 基础理论
  • 咯血机制
    • 血管壁损伤
      • 血管壁侵蚀和破坏
        • 肺部感染、肿瘤、结核等
      • 血管瘤破裂
        • 支扩、结核空洞
      • 肺淤血
        • 二狭、肺动脉高压、高心病
      • 主要治疗靶点
    • 血管通透性增高
      • 肺部感染、中毒等
    • 凝血异常
      • 白血病、血友病、血小板减少紫癜
    • 次要治疗靶点
  • 单位时间咯血量与死亡率相关
    • 4h内咯血＞600ml
      • 死亡率71%
    • 4-16h咯血＞600ml
      • 死亡率45%
    • 16-48h内咯血＞600ml
      • 死亡率5%
  • 介入栓塞理论基础
    • 双重供血
      • 体循环
        • 高压
          • 支气管动脉为营养血管，占5%的血液
      • 肺循环
        • 低压
          • 起源于右心室动脉圆锥，占95%
      • 支气管动脉栓塞后不会引起肺坏死
    • 出血责任血管
      • 来源
        • 支气管动脉90%以上
          • 栓塞有效率高
        • 肋间动脉
        • 其他：甲状颈干、腹主动脉、胸廓内动脉、心包膈动脉、膈下动脉、冠脉等
      • 起始位置
        • 绝大多数开口T5上缘到T6下缘范围内的主动脉腹侧壁
        • 右侧支气管动脉起源
          • 右侧肋间动脉44.9%
          • 主动脉降部30.6%
          • 主动脉弓14.3%
          • 右锁骨下动脉10.2%
        • 左侧支气管动脉起源
          • 主动脉降部86.5%
          • 主动脉弓10.9%
• 治疗
  • 内科
    • 药物止血
      • 垂体后叶素
        • 大咯血首选
          • 疗效迅速而显著，“内科止血钳”
        • 机制
          • 兴奋血管平滑肌，肺小动脉收缩、血流量下降、出血减少
          • 血小板凝聚，形成血栓
    • 病因治疗如抗结核、抗肿瘤治疗
    • 适合小中量咯血、辅助大咯血
    • 纤支镜
      • 清除气道积血、防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症
      • 发现出血部位，有助诊断
      • 直视下出血部位治疗，效果明显
        • 去甲肾、巴曲酶、凝血酶、冰盐水滴注或灌注洗
        • 激光、微波、气囊导管填塞
        • 风险较大
  • 外科
    • 血管结扎术、切除术
      • 受患者限制、风险高
      • 反复介入栓塞复发者
  • 支气管动脉栓塞术
    • 即刻止血效果好、风险小
      • 适合大咯血或反复内科治疗无效的咯血
• 支气管动脉栓塞术
  • 临床价值
    • 姑息治疗，江湖救急，不能替代病因治疗及消除疾病本身
    • 近期疗效确切，远期疗效不明确
  • 适应症
    • 急性大咯血（＞300ml/24h），内科治疗无效者
    • 反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者
    • 反复中等量咯血者（100-300ml/24h）
    • 结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗不佳患者强烈要求者
    • 手术治疗后又复发咯血者
    • 隐源性咯血希望明确诊断者
  • 禁忌症
    • 支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通者
    • 导管在靶血管固定困难或注射造影剂明显反流者
    • 肺淤血及肺动脉严重狭窄或闭塞的先心病者
    • 严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全神一般情况差及不能平卧者
    • 造影剂过敏及甲亢者
• 咯血DSA造影征象
  • 直接出血征象
    • 造影剂血管外渗，可靠证据
    • 肺内呈片状、点状出血病灶
    • 空洞内造影剂滞留
    • 同叶、同侧支气管腔内造影剂涂抹
  • 间接出血征象
    • 支气管动脉扩张迂曲
    • 病灶区增生的血管从、血管网
    • B-P分流征（支气管动脉与肺循环间分流）
    • 动脉瘤样扩张（蔓状、局限）
    • 多支支气管动脉和或多支肋间动脉形成网络
    • 肺外体循环动脉向病灶区供血
• 并发症
  • 术中
    • 支气管动脉闭塞、内膜损伤、夹层、穿孔
      • 精细操作
    • 异位栓塞
      • 脊髓动脉误栓导致下肢轻瘫或截瘫
      • 肋间皮肤坏死
      • 其他
    • 造影剂相关
      • 过敏
      • 脊髓损伤
  • 术后
    • 栓塞后综合征
      • 发热、胸闷、胸骨后灼烧感
      • 疼痛
        • 肋间痛、吞咽疼痛、肩部疼痛
    • 复发咯血
      • 栓塞不彻底或栓塞剂吸收导致部分再通或侧枝建立
      • 再次造影栓塞或外科干预
  • 脊髓损伤
    • 原因与预防
      • 误栓
        • 注意识别有无支气管动脉和脊髓动脉交通
      • 造影剂毒性
        • 选择非离子型造影剂
        • 尽可能减少用量
    • 临床表现
      • 术后数小时内开始出现不同程度的下肢感觉异常，功能障碍，一周左右达高峰，为可逆性损伤
      • 因造影剂毒副作用，或因导管阻断动脉血流而致缺血性改变，多数可在数天后逐渐恢复正常
      • 因误栓所致其逆转机会相对较小，有可能造成永久性截瘫
    • 处理原则
      • 扩血管，脱水，激素治疗，改善神经营养，脑脊液灌洗
• 栓塞后疗效评估
  • 止血标准
    • 基本治愈或即刻止血
      • 治疗后，连续3个月以上咯血未复发
      • 活动性咯血者栓塞后，立即完全停止。即时止血成功应以术后24小时出血停止为准。
    • 显效
      • 咯血复发，但咯血总量小于100ml或较治疗前减少90%以上
    • 无效
      • 咯血较治疗前无明显改善
  • 术后复发咯血
    • 定义：术后再次出现痰中带凝血块或咯出鲜血
    • 非真性复发咯血：术后2—3天，可继续咯出暗红色血，多为肺内陈旧性出血所致。
    • 第一个高峰
      • 术后1---2个月
      • 主要原因为：原有病变血管未完全栓塞；栓塞物质被吸收
    • 第二个高峰
      • 第二个高峰期为BAE术后1～2年，
      • 主要原因为原有病变进展，出现新的出血灶和/或侧支循环形成。
  • 病因不同疗效不同
    • 支气管扩张
      • 疗效最好
    • 非特异性炎症
    • 特异性炎症
    • 肿瘤
      • 疗效最差
    • 需联合辅助治疗
      • 治疗原发病
        • 抗生素消炎治疗
        • 抗肿瘤治疗
        • 改善心功能
      • 纠正贫血，对症治疗