流行病学方法思维导图

流行病学思维导图，因为病例对照研究可在病例的集散地——医院收集病例，与其他研究方法相比，该方法收集病例更方便，更适用于罕见病的研究，有时甚至是唯一的选择。

流行病学方法

• 观察法
  • 描述法
    • 定义
      • 描述流行病学主要是揭示人群中疾病或健康状况的分布现象，也可以用于描述人群中疾病流行因素的分布现象，目的是描述分布、产生病因假设
    • 分类
      • 个案调查
        • 概念
          • 个例调查又称个案调查或病家调查，是指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。多用于新的传染病的调查
        • 调查方法
          • 个例调查的对象是“1”，可以是一个病人、一个家庭或一个疫源地等。调查方法主要有访问和现场调查。事件发生后，应尽快到达现场，了解情况并做好记录，对病例、病例所在家庭及周围人群进行调查询问和深入访谈。
        • 目的用途
          • 对病例的调查：调查患者发病的经过，从而采取紧急措施，防止或减少类似病例的发生
          • 总结疾病分布特征：对某种疾病多次的个例调查所获得的资料可总结该疾病在人群中的分布特征
          • 核实诊断并进行护理指导
          • 掌握当地疫情，为疾病监测提供资料
        • 调查内容
          • 着重调查病人可能的感染日期、发病时间、地点、传播方式、传播因素和发病因素等，确定疫源地的范围和接触者，从而指导医疗护理、隔离消毒、检疫接触者和健康教育，制订控制措施。必要时可采集生物标本或周围环境的标本供实验室检测、分析之用
      • 病例报告
        • 概念
          • 病例报告又称“个案报告”，是临床上对某种罕见病的单个病例或少数病例进行研究的主要形式，也是唯一的方法。病例报告通常是对单个病例或5个以下病例的病情、诊断及治疗中发生的特殊情况或经验教训的详尽临床报告。病例报告一般首先要说明此病例值得报告的原因，提供所报告病例是罕见病例的证据或指出病例的特别之处；其次要对病例的病情、诊断治疗过程、特殊情况等进行详尽描述，并提出各种特殊之处的可能解释；最后要进行小结并指出此病例报告给作者和读者以怎样的启示。
        • 目的用途
          • 发现新的疾病或提供病因线索：病例报告常常是识别一种新的疾病或暴露的不良反应的第一线索，也是监测罕见事件的唯一手段，常可诱导研究者去研究某种疾病或现象，如艾滋病的发现
          • 阐明疾病和治疗的机制：通过对罕见病的病情、诊断、治疗、实验室研究以及个别现象的详尽临床报告，可用来探讨疾病的致病机制和治疗方法的机制
          • 介绍疾病不常见的临床表现
        • 局限性
          • 研究对象具有高度选择性，因此极易发生偏倚；另外，它只是基于一个或少数几个病例，不能用来估计疾病或临床事件发生的频率，所发现的任何危险因素都具有偶然性，因此不能用来论证科研假设，除极少数例外情况，也不应该把病例报告作为改变临床诊断、治疗等实践的证据
      • 病例分析
        • 概念
          • 临床医生最为熟悉的临床研究方法，它对一组（可以是几例、几十例、几百例甚至几千例）相同疾病患者的临床资料进行整理、统计、分析并得出结论。病例分析常常是利用已有资料进行分析，属于回顾性研究范畴
        • 目的用途
          • 分析某种疾病的临床表现特征：如病例的性别、年龄、职业分布，主要临床体征及其出现频率，主要的检验指标、诊断及鉴别要点，主要的治疗方法及疗效、预后情况等
          • 评价某种治疗、预防措施的效果
          • 促使临床工作者在实践中发现问题，提出新的病因假设和探讨方向：例如，临床发现原发性肝癌患者中乙型肝炎病毒感染率高，从而为研究原发性肝癌的病因提供了线索。即乙型肝炎病毒感染可能与原发性肝癌有关
      • 现况研究
        • 概念
          • 应用普查或抽样调查的方法收集特定时间、特定人群中疾病、健康状况及有关因素的资料，并对资料的分布特征加以描述。因现况研究收集的资料是某一时间横断面上的，故又称横断面研究。又因它得到的率是在特定时间、特定人群中的患病率，因而又有患病率研究之称
        • 用途
          • 描述疾病或健康状况的三间分布
          • 为病因研究提供线索
          • 评价疾病的防治的效果
          • 早期发现病人
          • 确定机体某项指标的正常值范围
        • 种类
          • 普查
          • 抽样调查
            • 概念
              • 按一定的比例从总体中随机抽取有代表性的一部分人(样本)进行调查，以样本统计量估计总体参数，称为抽样调查。样本代表性是抽样调查能否成功的关键所在，而随机抽样和样本含量适当是保证样本代表性的两个基本原则
            • 方法
              • 单纯随机抽样
              • 系统抽样
              • 分层抽样
              • 整群抽样
              • 多级抽样
            • 抽样调查样本含量的估计
            • 现况研究资料的收集
            • 现况研究的资料分析和结果解释
            • 现况调查的质量控制
              • 样本选取尽量做到随机化
              • 应答率一般应高于80％～90％
              • 进行预调查
              • 统一培训调查员
              • 调查或检查方法标准化且前后一致
              • 控制偏倚
              • 调查后复检（一般复检10％）等
  • 分析法
    • 队列研究
      • 用途
        • 检验病因假设
        • 描述疾病的自然史
      • 分类
        • 前瞻性队列研究
        • 历史性队列研究
        • 双向性队列研究
      • 研究对象的选择
        • 暴露组
          • 特殊暴露人群
          • 一般人群
          • 有组织的团体
        • 对照组
          • 内对照
          • 外对照
          • 总人口对照
          • 多重对照
      • 评价
        • 优点
          • 研究结局是亲自观察获得，一般较可靠
          • 是由“因”至“果”观察，符合因果关系的时间顺序，论证因果关系的能力较强
          • 可计算暴露组和非暴露组的发病率，能直接估计暴露因素与发病的关联强度
          • 一次调查可观察多种结局
        • 局限性
          • 不宜用于研究发病率很低的疾病，否则需要的研究对象数量过大，费用过高
          • 观察时间长，易发生失访偏倚
          • 耗费的人力、物力和时间较多
          • 设计的要求高，实施复杂
          • 在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化
    • 病例对照研究
      • 用途
        • 初步检验病因假设
        • 提出病因线索
        • 评价防制策略和措施的效果
      • 分类
        • 匹配病例对照研究
          • 频数匹配
          • 个体匹配
        • 非匹配对照研究
      • 研究对象的选择
        • 病例的选择
          • 选择病例时应考虑的问题
            • 疾病的诊断标准
            • 疾病的确诊时间
            • 疾病的代表性
            • 对某些特征进行限制
          • 病例来源
            • 来源于医院的病例
            • 来源于社区的病例
        • 对照的选择
          • 选择对照时应考虑的问题
            • 确认对照标准
            • 对照的代表性
            • 对照与病例的可比性
            • 对照不应患有与研究因素相关的其他疾病
            • 可同时选择两种以上对照
          • 对照来源
            • 同一或多个医疗机构中诊断的其他疾病病例
            • 社区人口中未患该病的人
            • 病例邻居中未患该病的人
            • 病例的配偶、同胞、亲戚
            • 病例的同事
      • 评价
        • 优点
          • 因为病例对照研究可在病例的集散地——医院收集病例，与其他研究方法相比，该方法收集病例更方便，更适用于罕见病的研究，有时甚至是唯一的选择
          • 该方法所需研究对象的数量较少，节省人力、物力，容易组织
          • 一次调查可同时研究一种疾病与多个因素的关系，既可检验病因的假设，又可经广泛探索提出病因假设
          • 收集资料后可在短时间内得到结果
        • 局限性
          • 不适于研究暴露率很低的因素，因为暴露率越低需要的样本含量越大
          • 常难以判断暴露与疾病出现的先后顺序
          • 选择研究对象时易发生选择偏倚
          • 获取既往信息时易发生回忆偏倚
          • 易发生混杂偏倚
          • 不能计算发病率、死亡率等，因而不能直接分析相对危险度
• 数理法
• 实验法
  • 概念
    • 该方法将来自同一总体的研究对象随机分为实验组和对照组，实验组给予实验因素，对照组不给予该因素，然后前瞻性地随访各组的结局并比较其差别的程度，从而判断实验因素的效果。属于同质总体随机分组，比较组间已知和未知的混杂因素皆被平衡，若控制了其他可能发生的偏倚，该类研究能确认实验措施与观察结局之间是否有因果关联。
  • 基本特征
    • 施加干预措施
    • 前瞻性观察
    • 有平行对照
    • 随机分组
  • 研究方法的分类
    • 现场实验
      • 社区实验
        • 是以未患病的人群为研究对象，以社区为实施单元，试验组给予某试验措施，对照组不给予该措施，然后随访两组人群疾病的发生情况，评价措施的效果。社区试验接受干预的基本单位是人群，而不是个体
      • 个体实验
        • 将未患所研究疾病的人群随机分为两组，以个体为施加试验措施的基本单位。每位分配到试验组的个体均给予试验措施，对照组不给予该措施，然后观察两组人群结局的发生情况，评价措施的效果
    • 临床实验
      • 概念
        • 临床试验是在医院或其他医疗照顾环境下进行的试验。该方法以临床病人为研究对象，常用于评价药物或治疗方法的效果
      • 分类
        • 类实验
          • 来源
            • RCT的研究结果虽然是临床疗效的最佳证据。但是每项RCT都会给受试对象设定多条入选和排除标准。为了解决RCT实施中出现的问题、得到RCT不能给出的答案，衍生出了多种评价临床疗效的方法，其中多数属于类实验。
          • 分类
            • 同期非随机对照临床试验
              • 该方法的试验组和对照组是由研究者指定而不是随机分配，除此之外其他设计皆与RCT相同。
            • 历史对照临床试验
              • 将一组患者作为试验组接受新疗法，其疗效与过去某时期用某疗法治疗的同类患者(对照组)相比较，以判断新疗法的效应。该方法是一种非随机、非同期的对照类型。其对照组与试验组之间由于是非随机分组，可能存在组间差异，即便试验措施与对照措施的疗效相同，也会由于患者在不同时期的经济、治疗、护理、诊断等条件的不同造成疗效的差别。
            • 自身对照临床试验
              • 仅适用于病程长且病情稳定的疾病。有些皮肤科、眼科疾病可以采用一种特殊的自身对照方式。如银屑病病人，身体的一侧给予试验措施，另一侧给予对照措施观察疗效。
            • 交叉设计临床试验
              • 将研究对象随机分为两组，用随机的方法确定一组接受试验措施、另一组接受对照措施。一个疗程后，两组经过一个洗脱期再交换处理措施，继续观察一个疗程后比较措施的效果。仅适用于病程长且病情稳定的疾病
        • 实验
          • 随机对照临床实验
            • 概念
              • 又称随机对照试验(RCT)、随机对照并行试验或同期随机对照试验。该方法是将临床病人随机分为试验组和对照组，试验组给予某种临床干预措施，对照组不给予该措施，通过比较各组效应的差别判断临床干预措施效果的一种前瞻性研究。是典型的按照实验法的4个原则设计的研究类型。
            • 研究因素的确定
              • 临床试验以评价临床干预措施对病人的干预效果为主要目的，如评价某药物、手术方法、护理条件、理疗措施等对病人预后的影响。这些临床干预措施就是所谓的研究因素。
              • 临床试验要求给研究因素以详细的规定。以药物为例，如每日给药次数、每次给药剂量、总共给药天数、采用的给药途径等都要有明确规定。设计时就要给出研究因素的实施方案，在正式试验中一般不允许随意变动。
            • 观察结局的选择
              • RCT与队列研究和现场试验一样，都是以研究对象出现结局事件为观察终点。任何外界因素施加于患者都可能带来正、反两方面的作用——治疗作用和副作用。临床试验随访的结局事件应该既有反映疗效的也有反映副作用的
              • 考虑因素
                • 哪些结局的临床意义最大
                • 哪些结局是最科学的和最不易产生偏倚的
                • 哪些结局对现有研究条件是最合适的
                • 评价一种疗法或药物的作用，除以生物学指标和疾病状态指标反映结局外，还以患者及其照顾者的自我感受反映健康状况的变化及临床措施的可接受程度。为能综合收集临床措施对患者的干预效果，患者报告结局（PRO）应运而生
            • 研究对象的确定（多中心、单中心）
              • 研究对象的诊断标准
                • 应该用公认的诊断标准确诊所研究疾病的病例
              • 研究对象的代表性
              • 研究对象的入选和排除条件
              • 医学伦理学问题
                • 按照伦理学要求，每位患者都应在医院获得最佳的治疗。
              • 样本含量的估计
            • 研究对象的随机分组
              • 简单随机分组
              • 区组随机化
              • 分层随机分组
            • 对照组的处理方法
              • 空白对照
              • 安慰剂对照
              • 标准疗法对照
              • 不同给药剂量、不同疗程、不同给药途径相互对照
            • 资料的收集
              • 盲法观察
                • 单盲
                • 双盲
                • 三盲
              • 规范观察方法
                • 对结局的观察，要求统一观察时间、统一操作标准、统一记录方法。观察方法一旦确定，要贯穿始终，确保整个观察过程严格遵守。若一项临床试验有多位观察者，最好使每位观察者所观察的试验组和对照组患者的例数相等，以扣除观察者偏倚。
              • 提高研究对象的依从性
                • 依从性定义
                  • 依从性是指患者执行医嘱的程度。不依从是指研究对象未遵从医嘱，未接受或部分接受了研究给予的措施。不依从是造成失访的主要原因。
                • 不依从的表现
                  • 患者中途退出试验组或对照组
                  • 患者中途退出试验组或对照组后又改换了试验未涉及的其他措施
                  • 对照组成员不遵守规定私下接受了试验组的干预措施
                  • 试验组成员不遵守规定私下接受了对照组的干预措施
                  • 患者虽未退出试验，但未按时、按量接受措施
                • 研究对象不依从的原因
                  • 试验或对照措施副作用明显，患者不能耐受
                  • 患者症状轻微
                  • 因经济和社会的原因而不能接受系统的治疗
                  • 疗程太长难以坚持
                  • 医务人员服务态度欠佳，或技术水平较低，使患者不满或失去信任
                  • 就诊手续繁杂
                  • 研究对象的情况发生改变，如病情加重等
            • 资料的分析
              • 常用方法
                • 临床试验的资料以单因素分析为多，依据观察指标的资料类型不同可选择不同的分析方法。生存分析在RCT中也常被用到。该方法是一类专门用于分析随访资料的统计分析方法，可有效处理失访资料。它不仅可用于生存状况的分析，还可用于治愈、复发等其他结局的分析。
              • 常用指标
                • 有效率
                • 治愈率
                • 生存率