高钠血症

高钠血症即代表高钠性高渗状态，因为钠是有效的渗透分子，高渗状态还可由高血糖，高尿素及其他外源性因素（如甘露醇，甘油等）引起。

高钠血症

• 概念
  • 血清钠高于155为高钠血症，高钠血症即代表高渗性高钠状态，因为钠是有效的渗透分子。高渗状态还可由高血糖，高尿素及其他外源性因素（如甘露醇，甘油等）引起。
• 病因
  • 水摄入不足
  • 水丢失过多
    • 尿崩症，渗透性利尿，婴儿腹泻呕吐，溶质摄入过多，尿浓缩功能障碍：肾脏排水多于排钠。
  • 钠排泄障碍
    • 肾上腺皮质功能亢进患者常有血钠浓度增高。
    • 尿崩症伴渴感减退症病人一方面缺乏AVP,肾脏不能适当的调节水的排泄，另一方面，口渴感觉减退或消失，不能随时增减饮水量以满足机体需要。
    • 渴感减退（特发性高钠血症）伴AVP释放“阈值升高”症候群。
• 临床表现
  • 口渴是早期的突出症状，是细胞内失水的临床重要标志。尿量明显减少，脉率及血压变动少。重者眼球凹陷，恶心，呕吐，体温升高，婴儿可出现高热，肌无力，肌电图异常，晚期可出现周围循环衰竭。
  • 高钠性高渗状态的症状主要是神经精神症状。早期表现为嗜睡，软弱无力及烦躁，渐发展为易激动，震颤，动作笨拙，腱反射亢进，肌张力增高，进一步发展可出现抽搐，惊厥，昏迷及死亡。
• 诊断
  • 结合病史，缺水或失水过多，或摄入钠盐过多的病史，结合口渴，口腔黏膜干燥，尿量减少，尿渗透压及尿比重增高或过去有多尿症而现在尿量减少，能较快地作出诊断。
• 治疗
  • 根据病因为失水，低渗液体丢失或钠中毒而治疗有所不同
  • 脱水型
    • 迅速纠正病因,总体水（TBW）按公式计算，分别以男女体重60%和50%计算，即实际TBW=正常TBWx（正常钠/测得钠），水缺乏=0.6x体重kgx[1-140/测得血钠].
    • 所补液体经口服或静脉滴注，以等渗葡萄糖为首选或用等渗盐水与5%葡萄糖溶液，按1：3或1：1的比例混合配方静脉滴注。口服或鼻胃管灌注的一般比较容易吸收，但在重度脱水或急需补液扩容时或病人有呕吐，腹泻，梗阻时，必须静脉补液。
    • 中重度失水时，应在开始的4-8小时补充总量的1/3-1/2，剩余的液量在24-48小时继续补充。
  • 低渗液体丧失型
    • 低渗液丧失指水丢失多于钠丢失。细胞外液容量减缩远远超过细胞内液，丢失液约2/3是水，1/3是等渗液。丢失的水来自细胞内，外液，对血容量影响小。而1/3的等渗液来自细胞外液。故较同样容量的纯水丧失而言，对血容量的影响更为严重。
    • 由于同时有钠离子丢失，所以体液渗量增加与容量丧失不成比例。故计算纯水丢失的公式不适用于此类型。须从临床体征，如直立性低血压，休克，少尿或无尿等作出判断。
    • 如果有低血压，又有钠轻度升高（≤160-170mmol/L),提示除脱水外，合并有低渗液丧失。血容量缩减使GFR降低，AVP分泌增加，结果尿钠减少，一般在10mmol/L左右。
    • 病人若血压过低，开始时用等渗盐水，当有严重循环衰竭时，可给与血浆和其他扩容药，此时，最迫切的是需要恢复组织灌注，输等渗生理盐水能获得最满意的效果。需要及时纠正循环衰竭，再酌情给与低渗盐水
  • 钠中毒
    • 使细胞外液容量扩张，导致肺水肿。可使用呋塞米，依他尼酸（利尿酸钠）利钠，但这种利尿药的排水作用强于利钠，故应及时补水，以免失水加重高渗状态。
    • 如果单纯用水降低钠浓度，将会促使心衰的发生，故治疗以消除过多的钠为宜。肾功能正常时，钠可以随尿液排出。
    • 肾衰竭和肾功能不全时，可采用血透或腹透，借助高渗葡萄糖透析液透析，来矫正高钠性脱水状态。透析速度应进行监察调整，防止钠浓度下降过快而发生脑水肿。
  • 另一个重要原则是纠正高钠血症不能操之过急，补液过速，，降低高渗状态过快，可能引起脑水肿，惊厥，神经损害，甚至死亡。为了减少发生脑水肿的风险，血钠浓度每小时降低应少于15mmol/L.每小时减低少于2mmol/L.