内科-呼吸系统-肺血栓栓塞症PTE

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。导本思维导图主要内容有：定义、危险因素、病理和病理、生理、临床表现、诊断、治疗方案及原则。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

肺血栓栓塞症PTE

• 定义
  • 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。
  • 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
  • 肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞最常见的类型。
  • 肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征的疾病。
  • 深静脉血栓形成（DVT）
  • 静脉血栓栓塞症（VTE）：DVT与 PTE的合称
• 危险因素
  • Virchow三要素
    • 高凝状态
      • 恶性肿瘤
      • 高龄
      • 口服避孕药
      • 妊娠产褥期
      • 肾病综合征
      • 真性红细胞增多症
    • 血流淤滞
      • 瘫瘓
      • 长途航空或乘车旅行
      • 急性内科疾病住院
      • 居家养老护理
    • 血管壁损伤
      • 中心静脉置管或起搏器
      • 手术(多见于全髋关节或膝关节置换)
      • 创伤/骨折(多见于髋部骨折和脊髓损伤)
      • 吸烟
      • 高同型半胱氨酸血症
      • 肿瘤静脉内化疗
  • 危险因素包括遗传性和获得性二类。
  • 遗传性危险因素常引起反复发生的动、静脉血栓形成和栓塞。
    • 抗凝血酶缺乏
      • 蛋白S缺乏
        • 蛋白C缺乏
    • V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗)
    • 凝血酶原20210A基因变异(罕见)
    • XI因子缺乏
      • 纤溶酶原缺乏
    • 纤溶酶原不良血症
    • 血栓调节蛋白异常
    • 纤溶酶原激活物抑制因子过量
    • 非“O"血型
  • 获得性危险因素是指后天获得的易发性DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。
  • 年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长发病率逐年增高。年龄大于40岁每十年风险增高一倍
• 病理和病理生理
  • 血栓来源：
    • 下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔
    • 其中大部分来源于下肢深静脉
      • 特别是腘静脉上端到髂静脉段的下肢近段深静脉
    • 肺血栓栓塞可以是单一部位，也可以是多部位的
      • 病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见
      • 影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶
  • 血流动力学改变
    • 栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度(30%~50%)后,通过机械阻塞作用,加之神经体液因索和低氧所引起的肺动脉收缩, 导致肺血管阻力( PVR)增加,肺动脉压力升高;
    • 右心室后负荷增加,右心室壁张力增高,右心室扩大，可引起右心功能不全;
    • 右心扩大致室间隔左移,使左心室功能受损，导致心输出量下降,进而可引起体循环低血压甚至休克;
    • 主动脉内低血压和右心室压力升高,使冠状动脉灌注压下降,心肌血流减少,特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态,加之PTE时心肌耗氧增加,可致心肌缺血,诱发心绞痛。
      • 低血压导致舒张期血液进入冠脉的压力差变小
      • 右心室高压心室壁张力大，压迫冠脉血管
    • 右心室心肌耗氧量增加和右心室冠状动脉灌注压下降相互作用,导致右心室缺血和功能障碍,并且可能产生恶性循环最终导致死亡
  • 气体交换障碍
    • 栓塞部位的肺血流减少，通气/血流比例失调；
      • 注意说法血流不足叫通气血流比例失调，通气不足如ARDS时叫肺内分流
      • 肺栓塞患者出现低氧血症最主要的机制
    • 右心房压力升高使得未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；使得排向肺循环的血更少了
    • 毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血
      • 影响换气
    • 1.通气血流比例失调
    • 神经体液因素可引起支气管痉挛；→呼吸困难
    • 栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少→肺泡萎陷→呼吸面积减少→肺顺应性下降→肺体积减少可出现肺不张
    • 若累及胸膜，可出现胸腔积液。
    • 2.肺顺应性下降；
    • 呼吸功能不全，出现低氧血症，低碳酸血症（过度通气）。
  • 肺梗死
    • 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infraction)。
    • 肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，肺栓塞时只有15%发生PI。
    • 一般只有在患有基础心脏病或病情严重影响到肺组织的严重氧供时才发生肺梗死
  • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
    • 指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生→出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞→导致肺血管阻力增加→肺动脉压力进行性增高→右心室肥厚甚至右心衰竭。
• 临床表现
  • 一、症状
    • 多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度也有很大差别。
    • 常见症状有
      • ①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为最多见的症状；
        • 正常呼吸频率12-20次每分小于12呼吸过缓大于20呼吸过速
        • 活动后首先可能导致栓子的脱落栓塞，先是支气管痉挛，然后肺顺应性下降导致呼吸困难气促
      • ②胸痛；
        • 缺血缺氧导致各种感觉神经的刺激，包括胸膜炎性疼痛和心绞痛样疼痛
      • ⑤咯血；
        • 毛细血管通透性增高
        • 常为小量咯血，大咯血少见：与支扩鉴别诊断
      • ③晕厥；
        • 可为PTE唯一或首发症状
        • 左心射血不足，脑缺血缺氧
      • ④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；
      • ⑥咳嗽、心悸；
        • 肺泡有渗出，缺血缺氧心脏就会跳得快
      • 肺血栓栓塞三联征”：呼吸困难、胸痛、咯血。
    • 最常见的是呼吸困难及气促（80%－90%）
    • 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
    • 跟气胸鉴别，气胸是先胸痛随即呼吸困难，而肺栓塞则无这个时间顺序
    • 心绞痛样疼痛（4%－12%）
    • 晕厥（11%－20%）
    • 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）
    • 咯血（11%－30％）
    • 咳嗽（20%－37％）
    • 心悸（10%—18％）
  • 二、体征：
    • 1、呼吸系统体征：
      • 呼吸急促；发绀；
        • 支气管痉挛肺顺应性下降
      • 有时可闻及哮鸣音和细湿罗音；
        • 支气管痉挛，肺泡内有渗出
      • 合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。
    • 2、循环系统体征
      • 心动过速；血压变化；
        • 缺血缺氧
      • 颈静脉充盈或异常搏动；
        • 右心回流受阻
        • 急性肺动脉栓塞就是急性右心衰表现
      • P2亢进或分裂；三尖瓣区收缩期杂音。
        • 肺动脉高压、右心增大三尖瓣相对关闭不全
        • 通常分裂，肺动脉压升高右心射血减慢
    • 3、其他：可发热，多为低热。
      • 血块吸收热
      • 少数病人可有中度38°C以上发热
    • 呼吸急促（70％）
    • 心动过速（30%－40％）
    • 血压变化，重者可出现血压下降、休克
    • 发热（43％）
    • 颈静脉充盈或异常搏动（12%）
    • 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）
    • 呼吸音减低
    • 胸腔积液的相应体征（24%—30%）
    • P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
  • 三、深静脉血栓形成（DVT）的症状与体征：
    • 特别是下肢DVT。主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
    • 应测量双侧下肢的周径来评价其差别。
    • 双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。
    • 大小周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm，髌骨下缘一下10cm。双侧相差＞1cm即考虑有临床意义
• 诊断
  • PTE的临床表现多样，缺乏特异性，确诊需特殊检查。
    • 关键是提高诊断意识。
  • 诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。
    • （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）：
      • 如病人出现上述临床症状、体征,特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛晕厥、休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等,应进行如下检查
      • 血浆D-二聚体(D-dimer):低于500ug/L对PTE有排除诊断价值。
        • 血浆D-二聚体(D-dimer)是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标志物，对血栓形成具有很高的敏感性。
        • 急性PTE时D-二聚体升高,若其含量正常,则对PTE有重要的排除诊断价值,但因特异性差,对PTE无诊断价值。
        • D-二聚体-般采用酶联免疫吸附法( ELISA)测定,界值通常设为500μg/L。
      • 动脉血气分析：
        • 常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡动脉血氧分差增大P（A-a）O2，部分患者血气结果正常。
        • 换气障碍导致低氧血症，但是二氧化碳弥散问题不大，再加上患者感到缺氧会呼吸急促过度换气，导致呼吸性碱中毒出现低碳酸血症
      • X线胸片：
        • ①肺动脉阻塞征：
          • 区域肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加（过度通气呼吸急促)
        • ②肺动脉高压征及右心扩大征：
          • 右下肺动脉干增宽或伴截断征
          • 肺动脉段膨隆以及右心室扩大
        • ③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影（肺梗死），肺不张或膨胀不全（支气管痉挛），肺不张侧可见橫膈抬高有时合并少至中量胸液。
      • 心电图：
        • 呈非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。
          • 缺氧刺激外周化学感受器，引起心动过速
        • 当有肺动脉及右心压力升高时,可出现V;-V2甚或V4的T波倒置和ST段异常、SIQIIITIII征(即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置)、
        • 完全或不完全性右束支传导阻滞（心肌肥厚缺血）、肺型P波（右房大）、电轴右偏及顺钟向转位（右心大）等。对心电图改变需作动态观察,注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。
      • 超声心动图
        • 若在右心房或右心室发现血栓，同时病人临床表现符合PTE即可作出诊断
        • 诊断右心室功能障碍：①右心室扩张②右心室壁运动幅度减低③吸气时下腔静脉不萎陷④三尖瓣反流压差﹥30mmHg （符合两项）
        • 右心室壁增厚（﹥5mm）：CTEPH有重要意义
      • 下肢深静脉检查：发现DVT
        • 超声心动图为诊断DVT最简便的方法
    • （二）对疑诊病例合理安排进一步检查，以明确PTE 的诊断（确诊）：
      • 包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。
      • 1、CT肺动脉造影
        • PTE的一线确诊手段
          • 能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。
        • ①直接征象:肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征) ,或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影
        • ②间接征象:肺野楔形密度增高，条带状高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失
      • 2、放射性核素肺通气/灌注扫描：
        • 是PTE的重要诊断方法
        • 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将扫描结果分三类：
          • ①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或 X线胸片无异常。具有诊断意义。
          • ③非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能,具有诊断意义。
          • ②正常或接近正常；
        • V/Q显像对于远端肺栓塞诊断价值更高,且可用于肾功能不全和碘造影剂过敏病人（即无法用CTPA患者）。
      • 3、磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）：
        • MRPA可直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区,可确诊PTE ,但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。可用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠病人
      • 4、肺动脉造影:是诊断金标准，有创伤，应严格掌握适应证。
        • 是 PTE诊断的“金标准”。其敏感性约为98% ,特异性为95%~98%。
        • 直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;
        • 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟或消失等。肺动脉造影是一种有创性检查，
        • 发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%,应严格掌握适应证。
    • （三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）：
      • 1. 明确有无DVT、
        • 对某一病例只要疑诊PTE ,无论其是否有DVT症状,均应进行下肢深静脉加压超声等检查,以明确是否存在DVT及栓子的来源。
      • 2. 寻找发生DVT和PTE的诱发因素
        • 如制动 、创伤肿瘤、长期口服避孕药等。
        • 同时要注意病人有无易栓倾向,尤其是对于年龄小于40岁,复发性PTE或有VTE家族史的病人,应考虑易栓症的可能生,应进行相关原发性危险因素的检查。
        • 对不明原因的PTE病人,应对隐源性肿瘤进行筛查。
  • PTE的临床分型
    • 一、急性肺血栓栓塞症：
      • 高中低危看表现不看CT充盈缺损面积
      • 1. 高危（大面积）PTE：
        • 临床上以休克和低血压为主要表现（即血流动力学不稳定），即收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。
        • 此型病人病情变化快，预后差，临床病死率＞15%，需积极予以治疗
        • 治疗：先溶栓，再抗凝
      • 2. 中危（次大面积）PTE：
        • 血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。
        • 右心功能不全的诊断标准:
          • 临床上出现右心功能不全的表现
          • 超声心动图提示存在右心室功能障碍
            • 诊断右心室功能障碍：①右心室扩张②右心室壁运动幅度减低③吸气时下腔静脉不萎陷④三尖瓣反流压差﹥30mmHg （符合两项）
          • 或脑钠肽(BNP)升高(>90pg/ ml)或N末端脑钠肽前体( NT-proBNP)升高(>500pg/ml)。
          • 心肌损伤:心电图ST段升高或压低,或T波倒置;cTNI升高(>0. 4ng/ ml)或cTNT升高(>0. 1ng/ml)。此型病人可能出现病情恶化，
        • 临床病死率为3%~15%,故需密切监测病情变化。
        • 治疗：是否进行溶栓目前尚无定论，但无论是否行溶栓治疗，均应首先行抗凝治疗
      • 3、低危（非大面积）PTE
        • 血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。
        • 治疗：无需溶栓，直接抗凝
    • 二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：
      • 慢性，血栓栓塞性肺动脉高压( CTEPH)常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降。
      • 多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现,后期出现右心衰竭;影像学检查证实肺动脉阻塞,经常呈多部位、较广泛的阻塞,可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性血栓栓塞征象;
      • 常可发现DVT的存在;右心导管检查示静息肺动脉平均压>25mmHg;超声心动图检查示右心室壁增厚,符合慢性肺源性心脏病的诊断标准
  • 鉴别诊断
    • 冠心病
      • 一部分PTE病人因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足,心肌缺氧，表现为胸闷心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。
      • 冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据,心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。
      • 需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。
    • 主动脉夹层
      • PTE可表现胸痛，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压,疼痛较剧烈,
      • 胸片常显示纵隔增宽,心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
    • 肺炎
      • 当PTE有咳嗽咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。
      • 肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓性痰伴寒战、高热,外周血白细胞和中性粒细胞比例增加等抗生素治疗有效。
    • 表现为胸腔积液的鉴别
      • 病人可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心力衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别
    • 表现为晕厥的鉴别
      • 需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。
    • 表现为休克的鉴别
      • PTE所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高
      • 需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别
    • 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别
      • CTEPH 有肺动脉压力高，伴右心肥厚和右心衰竭,需与特发性肺动脉高压等相鉴别。
• 治疗方案及原则
  • 一、一般处理与呼吸循环支持治疗：
    • 吸氧；
    • 严密监护；
    • 卧床休息，保持大便通畅，避免用力；
    • 可适当使用镇静、止痛、镇咳等对症治疗措施；
    • 出现右心功能不全并血压下降，可用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等。
  • 抗凝治疗
    • 概述
      • 肺栓塞和DVT的基本治疗方法，可有效防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身机制溶栓创造条件。
      • 抗凝前应测定基础ＡＰＴＴ，ＰＴ，血常规
      • 抗凝禁忌症：活动性出血，凝血功能障碍，未控制的严重高血压。
      • 对确诊肺栓塞者，大部分禁忌症属于相对禁忌症。
        • 保命最重要
    • 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林
      • 普通肝素
        • 静脉注射，也可皮下注射
        • 测定APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍
        • 肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症( heparin-induced thrombo-cytopenia，HIT)。若出现血小板迅速或持续降低达50%以上，和(或)出现动、静脉血栓的征象应停用肝素。
      • 低分子肝素
        • 皮下注射
        • 对于大多数病例，按体重给药是有效的,不需监测APTT和调整剂量,但对过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性( plasma anti- X a activity) ,并据此调整剂量。
      • 磺达肝葵钠
      • 华法林：
        • 口服
        • 华法林是维生素K拮抗剂,通过抑制维生素K依赖的凝血因子II、VI、IX、X的合成发挥抗凝作用
        • 在肝素/磺达肝癸钠开始应用后的第1天即可加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0~5.0mg。
        • 由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天，当国际标准化比值(INR)达到2. 5(2.0~3.0) ,持续至少24小时,方可停用肝素
        • 单用华法林抗凝治疗,根据INR调节其剂量,维持INR目标值一般为2.0~3. 0。
      • 直接口服抗凝药物
        • 这是一 类新型的抗凝药物，直接作用于凝血因子,抗凝活性不依赖其他辅助因子(如抗凝血酶)
        • 包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯(dabigatranetexilate)直接Xa因子抑制剂利伐沙班( ivroxaban)、阿哌沙班( apixaban)等。
        • 这些直接口服抗凝药物与食物、药物之间相互作用少,不需要常规检测凝血指标,应用更为方便。
      • 其他抗凝药物包括阿加曲班、比伐卢定等，主要用于发生HT的病人
    • 抗凝疗程
      • ＞3个月:既往无栓塞病史，且危险因素短期可消除（临时制动），不存在长期危险因素
      • ＞6个月:拴子来源不明的首发病例
      • ＞12个月:复发肺栓塞或危险因素长期存在，甚至可以终生抗凝
  • 溶栓治疗
    • 适应证：高危（大面积）PTE；
    • 溶栓时间窗：14天以内，有近期新发的可适当延长。
    • 主要并发症为出血，最严重的是颅内出血
    • 禁忌证：
      • 绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发颅内出血
      • 相对禁忌症
        • 2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺;
        • 10天内的胃肠道出血
          • 15天内的严重创伤;
        • 1个月内的神经外科或眼科手术;难以控制的重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg)
        • 3个月内的缺血性脑卒中;创伤性心肺复苏;血小板计数<100x109/L;抗凝过程中(如正在应用华法林);
        • 心包炎或心包积液;妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝、肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;高龄(年龄>75岁)等。
      • 对于致命性大面积肺栓塞，上述绝对禁忌症也被视为相对禁忌症
    • 溶栓药物及用法
      • 尿激酶：
        • 4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；
        • 或20000IU/kg静滴2h。
      • 链激酶：
        • 250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。
        • 链激酶有抗原性，用药前需抗过敏用苯海拉明或地塞米松，且半年内不宜复用。
      • 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：50mg持续静滴2h。
        • 有钱就用
      • 尿激酶或链激酶溶栓治疗后应每2-4小时测一次凝血酶原时间（PT），或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍（≤60s）时即应启动规范的肝素治疗。
        • 开始凝的快了马上给予抗凝治疗
  • 其他治疗
    • 肺动脉导管碎解和抽吸血栓
    • 防止腔静脉滤器
    • CTEPH的治疗