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内科-呼吸系统-间质性肺疾病
2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。本思维导图主要内容有：总论、特发性肺纤维化IPF、肺结节病、过敏性肺炎、其他。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！
编辑于2022-04-15 17:05:26- 间质肺
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间质性肺疾病
总论
概述
间质性肺疾病( nterstitial lung diseases , ILDs)亦称作弥漫性实质性肺疾病( dffuseparenchymallungdisease,DPLD),是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。
临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变，ILD可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。
是一组具有相似病理改变和临床表现的疾病
分类：
已知原因的ILD
吸入有机粉尘：过敏性肺炎
特发性间质性肺炎
原因不明
肉芽肿性ILD：结节病
病因病机
间质性肺疾病包括200多种急性和慢性肺部疾病,其中大多数疾病的病因还不明确。
虽然本病发病机制不明，但都有共同的发病规律，即肺间质、肺泡、肺小血管、末端气道存在不同程度炎症，在炎症和修复过程中导致肺纤维化的形成。
临床表现
症状
(1)呼吸困难是最常见的症状，疾病早期仅在活动时出现,随着疾病进展呈进行性加重。
(2)咳嗽多为持续性干咳（炎症刺激支气管壁） ,少有咯血、胸痛喘鸣。
(3)全身症状如发热 、盗汗、乏力、消瘦、皮疹、肌肉关节疼痛、肿胀、口干、眼干等。
通常提示可能存在结缔组织疾病
体征
(4)Velcro哆音(爆裂音)两肺底 可闻及吸气末细小的干性爆裂音( Velero啰音)是ILD的常见体征,尤其是特发性肺纤维化,可能常见，也是早期体征。
特征性表现：题目中出现就是间质性肺病
细湿罗音
发生于小支气管，吸气后期
联想一下被糖浆粘在一起的手指头
(5)杵状指是ILD比较常见的晚期征象，通常提示严重的肺结构破坏和肺功能受损。
长时间缺氧才会导致杵状指
(6)肺动脉高压和肺心病的体征为晚期表现， 可出现发绀，呼吸急促,P2亢进，下肢水肿等征象。
缺氧是导致肺动脉高压最重要的因素
(7)系统疾病体征皮疹 、关节肿胀、变形等可能提示结缔组织病。
辅助检查
(1)病史详细的职业接触史和用药史等往往是诊断的重要线索。
(2)X线胸片绝大多数病人 X线胸片显示弥漫性浸润性阴影,但胸片正常不能除外ILD。
(3)高分辨CT(HRCT)能细致地 显示肺实质异常的程度和性质，是诊断ILD的重要工具。
ILD的HRCT表现包括弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚，胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变,常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变
（五）网状、细线状及条索状影
影像学补充
病理基础：肺间质病变
间质包括结缔组织及血管、淋巴管、神经等。
分类：局限性和弥漫性
X线表现
肺纹增粗，边缘模糊，支气管管壁增厚条索状，粗细不一，排列紊乱
网状、线状、蜂窝状影
多数弥漫的颗粒状或小结节影

(4)肺功能测定欢以限制性通气功能障碍和气体交换障碍为特征。

①限制性通气障碍表现 为肺总量(TLC)、肺活量( VC)和残气量(RV)均减少，肺顺应性降低,第一秒钟用力呼气容积/用力肺活量( FEV,/FVC)正常或增加。
肺整个被束缚住缩小了，所以肺总量、肺活量、残气量都相应缩小
肺纤维化肺弹性阻力增大，吸气阻力增大，呼气动力增加
②气体交换障碍表现为 CO弥散量( DLCO)减少、肺泡-动脉氧分压差[Pa) 02 ]增加、低氧血症。
(5)支气管镜检查
纤维支气管镜检查并进行支气管肺泡灌洗( BAL)或(和)经支气管肺活检(TBLB)对于了解弥漫性肺部渗出性病变的性质，鉴别ILD具有一定的帮助。
正常支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞学分类为巨噬细胞>85%、淋巴细胞≤10%~15%、中性粒细胞≤3%、嗜酸性粒细胞≤1%。TBLB 取材太小，不足以诊断ILD的特殊类型。

(6)外科肺活检包括开胸 肺活检( OLB)和电视辅助胸腔镜肺活检( VATS)，可确诊ILD
特发性肺纤维化IPF
定义：
IPF是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，组织学和(或)胸部HRCT特征性表现为普通型间质性肺炎(UIP)，病因不清，好发于老年人。IPF 是最常见的一种特发性间质性肺炎，占47% ~71%。
病理改变
普通型间质性肺炎(UIP)是IPF的特征性病理改变类型。
UIP的组织学特征是病变呈斑片状分布,主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶。
低倍镜下病变呈时相不一表现 纤维化 、蜂窝状改变、间质性炎症和正常肺组织并存，致密的纤维瘢痕区伴散在的成纤维细胞灶。
病因
(1)吸烟吸烟指数超过 20包年，患病的危险性明显增加。
(2)病毒感染研究表明， 病毒感染(如EB病毒)与本病有关，但在发病中的确切作用不明确。
(3)胃食管反流IPF 常合并胃食管反流，提示胃食管反流所致的微小吸入可能与IPF发病有关。
(4)遗传易感性家族性IPF病例的报道提示本病存在一定的遗传易感性,但尚未证实特定的遗传异常。
发病机制
目前认为IPF起源于肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复。
反复的微小损伤导致肺泡上皮凋亡增加，上皮再生修复不足,残存细胞发生间充质样转化，呈现促纤维化表型，大量分泌促纤维化因子,形成促纤维化微环境，使成纤维细胞活化转变为肌成纤维细胞,产生过量的细胞外基质沉积，导致纤维瘢痕与蜂窝囊形成、肺结构破坏和功能丧失。
蜂窝肺是对肺HRCT有“蜂窝”表现特征的一种形象的叫法。蜂窝是肺间质纤维化的终末期表现，肺泡上皮被化生的细支气管上皮取代，并伴有肺泡结构破坏所形成的薄壁囊腔，HRCT表现为网状纤维化基础上的薄壁小囊状阴影。
肺泡→薄壁囊腔
临床表现
(1)起病隐匿多于 50岁以后发病，呈隐匿起病。
(2)呼吸困难主要表现为活动性呼吸困难，渐进性加重，常伴干咳。
(3)全身症状不明显。 可有不适、乏力、 体重减轻，但很少发热。75%有吸烟史。
(4)体征约半数病人 可见杵状指。90%的病人可在双肺基底部闻及吸气末细小的Velero哕音。 病程晚期可出现明显发绀、肺动脉高压、右心功能不全征象。
辅助检查
(1)胸部X线
通常显示双肺外带、胸膜下、基底部分布明显的网状或网结节模糊影，伴有蜂窝样变。
(2)HRCT
诊断IPF首选检查
可显示普通型间质性肺炎的特征性改变，诊断准确性大于90%，因此HRCT已成为诊断本病的重要方法，可以替代外科肺活检。HRCT典型普通型间质性肺炎的表现为:
①病变呈网格改变，蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张
②病变以胸膜下、基底部（下肺）分布为主。
影像学表现符合病理改变
(3)肺功能
主要表现为限制性通气功能障碍弥散量降低伴低氧血症或I型呼吸衰竭。
早期静息肺功能可以正常或接近正常,但运动肺功能表现为P（A-a）O2增加、氧分压降低。
(4)BALF/TBLB
BALF 细胞分析多表现为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞增加，淋巴细胞增加不明显。
TBLB取材太小，不可能作出普通型间质性肺炎的病理诊断，故BALF和TBLB对IPF无诊断意义。
(5)外科肺活检适用于 HRCT呈不典型改变、诊断不清楚没有手术禁忌证的病人。
诊断鉴别诊断
诊断标准
IPF诊断标准
①间质性肺疾病，但排除了其他原因，如环境药物、结缔组织疾病等;
②HRCT表现为普通型间质性肺炎;
③联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断为普通型间质性肺炎。
IPF急性加重
是指IPF病人出现新的弥漫性肺泡损伤导致急性或显著的呼吸困难恶化。
诊断标准
①过去或现在诊断为IPF;
②1个月内发生显著的呼吸困难加重
③CT表现为普通型间质性肺炎背景下出现新的双侧磨玻璃影伴或不伴实变影;
④不能完全由心力衰竭或液体过载解释
鉴别诊断
IPF的诊断需要排除其他原因所致的间质性肺疾病。
(1)过敏性肺炎：多有环境抗原暴露史，如饲养鸽子、鹦鹉等，BAL细胞分析显示淋巴细胞比例增加。
(2)石棉沉着病、硅沉着病、尘肺：多有石棉 、二氧化硅、粉尘接触史。
(3)结缔组织疾病：多有皮疹 、关节炎、全身多系统受累、自身抗体阳性。
治疗
IPF不可能治愈，治疗目的是延缓疾病进展，改善生活质量，延长生存期。
(1)抗纤维化药物治疗
①吡非尼酮 、尼达尼布作为两种抗纤维化药物，可减慢IPF肺功能下降，已开始在临床上用于IPF的治疗。
你打你不，彼非你痛
吡非尼酮是一种多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纤维化和抗氧化特性。
尼达尼布是一-种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，能够抑制血小板衍化生长因子受体( PDGFR)、血管内皮生长因子受体( VEGFR)以及成纤维细胞生长因子受体( FGFR)。
②N-乙酰半胱氨酸作为一种祛痰药，高剂量( 1800mg/d)时具有抗氧化，进而抗纤维化作用，部分病人可能有用。
(2)非药物治疗：尽可能进行肺康复训练，静息状态下存在明显低氧血症的病人应实行长程氧疗。
(3)肺移植是目前最有效的治疗方法。
(4)合并症治疗：积极治疗并存的胃食管反流。IPF合并肺动脉高压多不推荐给子波生坦等治疗。
(5)急性加重的治疗：
临床上推荐高剂量激素治疗。
氧疗、防控感染、对症支持是主要治疗手段。
一般不推荐使用机械通气治疗IPF所致的呼吸衰竭，但可酌情使用无创机械通气。
(6)对症治疗减轻病 人因咳嗽、呼吸困难、焦虑带来的痛苦，提高生活质量。
特发性肺纤维化小总结
UIP的组织学特征是病变呈斑片状分布,主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶。
(4)体征约半数病人 可见杵状指。90%的病人可在双肺基底部闻及吸气末细小的Velero哕音。 病程晚期可出现明显发绀、肺动脉高压、右心功能不全征象。
检查
诊断IPF首选检查
HRCT
可显示普通型间质性肺炎的特征性改变，诊断准确性大于90%，因此HRCT已成为诊断本病的重要方法，可以替代外科肺活检。HRCT典型普通型间质性肺炎的表现为:
①病变呈网格改变，蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张
②病变以胸膜下、基底部（下肺）分布为主。
影像学表现符合病理改变
BALF/TBLB
BALF 细胞分析多表现为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞增加，淋巴细胞增加不明显。
TBLB取材太小，不可能作出普通型间质性肺炎的病理诊断，故BALF和TBLB对IPF无诊断意义。
治疗
(1)抗纤维化药物治疗
你打你不，彼非你痛
①吡非尼酮 、尼达尼布作为两种抗纤维化药物，可减慢IPF肺功能下降，已开始在临床上用于IPF的治疗。
②N-乙酰半胱氨酸作为一种祛痰药，高剂量( 1800mg/d)时具有抗氧化，进而抗纤维化作用，部分病人可能有用。
(3)肺移植是目前最有效的治疗方法。
(5)急性加重的治疗：
临床上推荐高剂量激素治疗。
氧疗、防控感染、对症支持是主要治疗手段。
一般不推荐使用机械通气治疗IPF所致的呼吸衰竭，但可酌情使用无创机械通气。
肺结节病
定义
结节病是一种原因不明的多系统受累的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴系统,其次是眼部和皮肤。
多发生于中青年（＜40岁）女性多于男性
病因和发病机制
(1)遗传因素：家族和病例对照研究证实与结节病易感和表型关系最为密切的基因位于6号染色体的MHC区域,其他候选基因如细胞因子、化学趋化因子受体等均不具备可重复性。
(2)环境因素：伯氏疏螺旋体 、痤疮丙酸杆菌分枝杆菌等作为结节病的可能病因没有被证实。
(3)免疫因素：结节病以受累脏器，尤其是肺的非干酪样坏死性肉芽肿为病理特点，病变组织聚集大量激活的Th1型CD4*T细胞和巨噬细胞是其特征性免疫异常表现。
病理
结节病的特征性病理改变是非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，主要由高分化的单核-吞噬细胞(上皮样细胞和巨细胞)与淋巴细胞组成。
巨细胞可以有包涵体如舒曼小体(Schaumanbodies)和星状小体(asteroidbodies)。
肉芽肿的中心主要是CD4*淋巴细胞，而外周主要是CD8”淋巴细胞。
结节病性肉芽肿或消散,或发展成纤维化。在肺脏75%的肉芽肿沿淋巴管分布，接近或位于支气管血管鞘、胸膜下或小叶间隔,开胸肺活检或尸检发现半数以上累及血管。
临床表现
(1)急性结节病表现为双侧肺门淋巴结肿大、关节炎、结节性红斑，常伴有发热、肌肉痛、不适。
红：结节性红斑
皮肤红疹
肿：双侧肺门淋巴结肿大
热：发热
痛：肌痛、关节痛
(2)亚急性/慢性结节病约50%的亚急性/慢性结节病无症状,为体检或胸片偶然发现。
①系统症状约1/3病人可有非特异性表现，如发热、体重减轻、无力、不适、盗汗。
②胸内结节病90%以 上病人累及肺,30%~50%有咳嗽胸痛呼吸困难,20%有气道高反应性或伴喘鸣音。
③胸外结节病

辅助检查
(1)胸片
90%以上的病人表现X线胸片异常，胸片是提示诊断的重要工具。最常见表现为:双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴右侧气管旁淋巴结肿大。临床上常根据胸部后前位片对结节病进行分期。
分期

0期无异常
I期在门口
II期门口加屋里
从这期开始累积肺部开始有较明显肺功能的异常
III期全进屋
IV期屋坏了
(2)胸部CT/HRCT
HRCT 的典型表现为沿着支气管血管束分布的微小结节，可融合成球。
病理变化的表现
题目中出现支气管镜检查提示支气管粘膜呈铺路石样改变，与肺泡蛋白沉着症区别：肺泡蛋白沉着症是小叶间隔增厚形成铺路石样改变不是支气管粘膜内
其他异常有磨玻璃样变、索条带影、蜂窝肺牵拉性支气管扩张。病变多侵犯上叶，肺底部相对正常。
对比记忆：IPF多累及肺底：底特律
上结节
(3)肺功能检查
I期结节病80%肺功能正常。
II、III期结节病肺功能异常者占40%~70%，特征性变化是限制性通气功能障碍弥散量降低、氧合障碍。约1/3病人同时有气流受限。
(4)纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗(BAL)
结节病可通过支气管黏膜活检、TBLB、经支气管淋巴结针吸(TBNA)、支气管内超声引导( EBUS)活检得到诊断，是目前确诊肺结节病的重要手段。
①支气管镜可见因隆突下淋巴结肿大所致的气管隆突增宽，气管和支气管黏膜受累所致的黏膜结节。
②BAL支气管肺泡灌洗液细胞学检查主要显示淋巴细胞增加,CD4/CD8的比值增加(>3.5)。
4结节
③经支气管肺活检(TBLB)特征性病理改变是非干酪样上皮样细胞性肉芽肿。
其他
67Ga核素显像:肉芽肿活性巨噬细胞摄取67Ga明显增加，肉芽肿性病变可被“Ga显示，除显示Panda和Lamba图像具有诊断意义外，通常无诊断特异性，但可以帮助判断结节病的活动性。
血液检查：ACE由结节病肉芽肿的内上皮细胞产生,血清ACE水平反映体内肉芽融负荷可以辅助判断疾病活动性，因缺乏足够的敏感性和特异性,不能作为诊断指标。其他疾病活动指标包括血清可溶性白介素-2受体( sLL-2R)，血钙增高等。
诊断鉴别诊断
(1)诊断结节病的诊断应符合三个条件:
①临床和胸部影像表现与结节病相符合;
②活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿;
③除外其他原因。
鉴别诊断结节病应与肺门淋巴结结核、淋巴瘤、肺门转移性肿瘤、其他肉芽肿病相鉴别。
治疗
(1)自然緩解:结节病I 、II、III期的自然缓解率分 别为55% ~90%、40% ~ 70%、10% ~ 20%，因此无症状和肺功能正常的I期结节病无需治疗;无症状和病情稳定的II、III期，肺功能轻微异常者，也无需治疗。
(2)糖皮质激素：结节病出现明显肺内或肺外症状，尤其累及心脏、神经系统者，需使用全身糖皮质激素治疗。常用泼尼松0.5mg/(kg. d) ,连续4周,病情好转后逐渐减至维持量,疗程6~24个月。
(3)免疫抑制剂：如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤，主要用于糖皮质激素不能耐受或治疗无效者。
(4)随访结节病的复发率较高，治疗结束后需每3~6个月随访1次，至少3年或直至病情稳定。
肺结节病小总结
结节病是一种原因不明的多系统受累的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴系统,其次是眼部和皮肤。
(1)急性结节病表现为双侧肺门淋巴结肿大、关节炎、结节性红斑，常伴有发热、肌肉痛、不适。
红：结节性红斑
皮肤红疹
肿：双侧肺门淋巴结肿大
热：发热
痛：肌痛、关节痛
治疗
(1)自然緩解:结节病I 、II、III期的自然缓解率分 别为55% ~90%、40% ~ 70%、10% ~ 20%，因此无症状和肺功能正常的I期结节病无需治疗;无症状和病情稳定的II、III期，肺功能轻微异常者，也无需治疗。
0期I期不用治疗
II期III期无症状不治疗
(2)糖皮质激素：结节病出现明显肺内或肺外症状，尤其累及心脏、神经系统者，需使用全身糖皮质激素治疗。常用泼尼松0.5mg/(kg. d) ,连续4周,病情好转后逐渐减至维持量,疗程6~24个月。
(3)免疫抑制剂：如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤，主要用于糖皮质激素不能耐受或治疗无效者。
(4)随访结节病的复发率较高，治疗结束后需每3~6个月随访1次，至少3年或直至病情稳定。
过敏性肺炎
概述
过敏性肺炎是指易感个体反复吸人有机粉尘抗原后诱发的一种主要通过细胞免疫和体液免疫反应介导的肺部炎症反应性疾病
其特征性病理改变是以淋巴细胞渗出为主的慢性间质性肺炎细胞性细支气管炎和散在分布的非干酪样坏死性肉芽肿。
农民肺是过敏性肺炎的典型形式，是农民吸人霉干草中的嗜热放线菌或热吸水链霉菌孢子所致。吸人含动物蛋白的羽毛和排泄物尘埃引起饲鸟者肺(如鸽子肺、鹦鹉肺) ,生活在有嗜热放线菌污染的空调或湿化器的环境引起空调器肺等。
临床表现
(1)急性形式是最常见的表现形式。一般在职业或家居环境抗原接触后4~8小时出现畏寒、发热、全身不适胸闷呼吸困难咳嗽等。如果脱离抗原接触,病情可于24~ 48小时内恢复。
(2)亚急性形式如果持续暴露 抗原，反复急性发作几周或几个月，逐渐出现持续进行性发展的呼吸困难,伴体重减轻，可表现为亚急性形式。
(3)慢性形式是长期暴露于低水平抗原或急性、亚急性反复发作后的结果，主要表现为进行性发展的呼吸困难，伴咳嗽咳痰、体重减轻，肺底部可闻及吸气末Velcro哕音，少数有杵状指(趾)。
2.诊断
(1)病史有明确的抗原接触史。
(2)临床表现发热,咳嗽,呼吸困难，两肺底部闻及Velero哕音。
(3)HRCT胸部HRCT显示细支气管中心结节，斑片磨玻璃影间或伴实变，气体陷闭形成的马赛克征象等特征性表现。
(4)肺功能检查：表现为弥散功能降低，限制性通气功能障碍。
(5)支气管肺泡灌洗液检查(BALF)显示细胞总数增加 ，可达正常的3~5倍，以淋巴细胞(尤其是CD8*T细胞)增高为主,CD4*/CD8*<1。
注意:
①过敏性肺炎：BALF 显示淋巴细胞增加，且以CD8*T细胞增加为主,CD4*/CD8*<1。
8过敏
②结节病BALF:显示淋巴细胞增加，且以CD4*T细胞增加为主,CD4*/CD8*>3.5。
4结节
③特发性肺纤维化:-BALF 显示中性粒细胞、嗜酸性粒细胞增加为主，淋巴细胞增加不明显。
3.治疗
根本治疗措施是脱离或避免抗原接触。急性重症伴有明显的肺部渗出和低氧血症，激素治疗有助于影像学和肺功能明显改善。
其他
肺泡蛋白质沉积症
疾病特点：
特征：肺泡内聚集大量的表面活性物质
原因：抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体存在
巨噬细胞可吞噬肺泡表面活性物质二棕榈酰磷脂胆碱
巨噬细胞被破坏导致肺泡表面活性物质大大沉积
症状：10-30%无症状，常见呼吸困难伴 有咳嗽，偶有咳痰
X线：广泛肺部渗出与临床症状不符合， 成蝴蝶影
HRCT：可显示病灶与周围正常组织形成鲜明对照的“地图 状”改变，小叶间隙和间隔不规则增厚形成多角形态的“铺路石”或“碎石路样”。

支气管肺泡灌洗物特点：（牛奶状、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色阳性）
回收液特征性地表现为奶白色，稠厚且不透明，静置后沉淀分层，BALF细胞或TBLB组织的过碘酸雪夫(PAS)染色阳性和阿辛蓝染色阴性可以证实诊断。
治疗：全肺灌洗首选
1/3的病人可以自行缓解。对于有明显呼吸功能障碍的病人，全肺灌洗是首选和有效的治疗。
近来发现部分病人对GM-CSF替代治疗的反应良好。
嗜酸粒细胞性肺炎
1.特征：肺部嗜酸性粒细胞增多为主，伴或不伴外周血嗜血粒细胞增多
2.常见于中年女性，数周或数月内出现呼吸困难，发热，盗汗，成亚急性
3.X线：显示非段或叶性分布的片状阴影，常为双侧外带分布（“肺水肿反转”表现）。
肺水肿往往在肺门处
4.验血：80%外周嗜酸粒细胞增多，血清IgE增高
5.BALF：嗜酸粒细胞大于40%提示嗜酸粒细胞肺炎
6. 治疗：糖皮质激素为主
特发性肺含铁血黄素沉着症
1.特征：以弥散性肺泡出血和继发性缺铁性贫血
2.多见于儿童，成人少见。
3.X线：两肺中、下野弥漫分布的边缘不清的斑点阴影。
4.镜检：肺泡和间质内可见含有红细胞及含铁血黄素的巨噬细胞。
5. 治疗：对症支持治疗