内科-呼吸系统-胸腔积液

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。本思维导图主要内容有：胸腔积液的概述、病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断和鉴别、诊断治疗。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

胸 腔 积 液

• 概 述
  • 壁层胸膜血供来自体循环，含有感觉神经和淋巴管。脏层胸膜供血主要来自肺循环和支气管动脉不含感觉神经。 累及到壁层胸膜才会感到疼痛
  • 正常人胸腔内有3-15ml液体，正常人每24小时有500-1000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。
  • 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion,简称胸水）
  • 胸水循环机制
    • 
    • 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,
    • 脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零
    • 胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。
    • 总之就是与脏层胸膜基本无关，由壁层胸膜的毛细血管滤出，淋巴微孔重吸收。
    • 正常胸腔积液的形成就是组织液的形成
    • 胸腔积液滤过在胸腔的上部大于下部，吸收则主要在橫膈和胸腔下部的纵膈胸膜
• 病因和发病机制
  • 一、胸膜毛细血管内静水压增高
    • 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻
    • 血液回流不畅，产生漏出液
  • 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
    • 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症、急性肾小球肾炎、黏液性水肿
      • 肝产蛋白：肝硬化、低蛋白血症
      • 肾尿蛋白：肾病综合征、急性肾小球肾炎
      • 黏液性水肿就理解为蛋白质都跑组织间隙去了
    • 产生漏出液
  • 二、胸膜通透性增加
    • 感染性炎症
      • 胸膜炎症（结核病、肺炎）
      • 膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）
        • 严格看急性胰腺炎初期并不算感染性炎症，但他后期往往继发感染
    • 非感染性炎症
      • 风湿性疾病（系统性红斑狼疮SLE、类风湿关节炎RA）
      • 肺梗死
    • 胸膜肿瘤（转移癌、间皮瘤（胸膜就是间皮细胞组成）
    • 产生渗出液
  • 四、壁层胸膜淋巴引流障碍
    • 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等
      • 产生渗出液
  • 五、损伤
    • 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等
    • 产生血胸、脓胸、乳糜胸
  • 六、医源性
    • 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动 脉栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。
  • 药物过敏是漏出液、气胸是渗出液、
    • 药物过敏也可使血管通透性增加，但是其作用是作用于内皮细胞使细胞收缩而内皮细胞间隙变大所致，其胸腔积液产生没有炎症细胞的主动游出，所以为漏出液
      • 也就是说是不是渗出液不是看他真的是不是渗出来的！而是是不是在有炎症的作用下导致的渗出！
    • 产生气胸的原因由三个
      • 病因
        • (1)肺泡与胸腔之间产生破口导致肺泡内的气体从破口 进入胸腔。
        • (2)胸壁创伤胸膜腔与外界相通 ，外界空气进入胸膜腔。
        • 临床上以这两种情况多见。
        • (3)胸腔内感染由产气的微生物产生 的气体所致。
      • 那么第一个和第二个产生气胸胸内压是正的，应该是不易产生胸腔积液，所以这里这里的气胸应该第三个原因感染所致，那感染肯定是渗出液啦！
  • 肿瘤导致的既有渗出又有漏出，前期压迫（回流不畅） 后期恶病质（低蛋白血症）为漏出，胸膜通透性增加为渗出。
• 临床表现
  • 症状
    • 症状和积液量有关，0.3-0.5L时症状不明显，大量积液时心悸呼吸困难明显
      • 积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。
    • 呼吸困难是最常见的症状，多伴胸痛和咳嗽。
      • 呼吸困难与胸廓顺应性下降,患侧膈肌压,纵隔移位,肺容量下降刺激神经反射有关。病因不同其症状有所差别。
    • 与原发病相关症状
      • 结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛随着胸腔积液量的增加胸痛可缓解,但可出现胸闷气促。。
        • 病例题中常给出45岁以下年龄
      • 中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。
        • 2009N93
        • 病例题中常给出45岁以上年龄
      • 炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。
      • 心力衰竭所致胸腔积液为漏出液,有心功能不全的其他表现
      • 肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。多有发热和肝区疼痛
  • 体征
    • 少量积液无明显体征或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音
    • 中至大量胸腔积液，摩擦感可消失。患侧胸廓饱满，双侧肋间隙变宽，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴气管纵膈向健侧移位
    • 积液区上方也闻及支气管呼吸音
  • 胸腔积液
    • 诊断学补充
    • 分为 渗出液、漏出液
      • 渗出液 胸膜炎症、肿瘤、风湿病
      • 漏出液 心衰、肝硬化及肾病综合症致低蛋白血症
    • 症状
      • ＜300ml时多无明显症状。但少量炎性积液者可有刺激性咳嗽、患侧胸痛。胸闷、胸痛、呼吸困难。
      • 症状的有无及轻重与病因、积液性质及形成速度有关。
      • 炎症引起者有发热，量少时有胸痛。
      • 形成速度快者呼吸困难明显。
    • 体征
      • 中量及以上积液可有典型体征。（1条）
      • 视诊 患侧卧位或端坐位，呼吸浅快，呼吸运动受限（减弱或消失），患侧肋间隙饱满。（4条）
      • 触诊 气管、心脏健侧移位、积液区语音震颤减弱或消失，积液上方语音震颤可增强。（3条）
      • 叩诊 积液区呈浊音或实音。（1条）
      • 听诊积液区肺泡呼吸音、语音共振减弱或消失，积液上方可听到异常支气管呼吸音或混合性呼吸音（3条）
        • 压迫性肺不张导致的异常支气管呼吸音
• 实验室和其他检查
  • 一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查
    • 最主要诊断措施
    • （一）外观和气味
      • 渗出漏出对比
        • 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016-1.018。
        • 渗出液多呈草黄色稍混浊，比重>1.018。
      • 脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。
      • 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞
      • 乳状胸水：乳糜胸
      • 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿
      • 黑色胸水：曲霉感染
      • 黄绿色胸水：类风湿性关节炎
    • （二）细胞
      • 渗出漏出对比
        • 漏出液细胞数常＜100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。
        • 渗出液的白细胞常＞500×106/L。
          • 脓胸时白细胞多达10×109/L 以上。
      • 恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。
      • 中性粒细胞增多：急性炎症
      • 淋巴细胞为主：结核或肿瘤
      • 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病
      • 红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死
        • 胸腔积液红细胞比容＞外周血红细胞比容50%以上时为血胸
      • 红细胞超过5×109/L由恶性肿瘤或结核所致
      • 非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于5%。
    • （三）pH和葡萄糖
      • PH
        • 正常胸腔积液pH接近7.6。pH降低见于脓胸、食管破裂RA积液等;
        • 如pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。
          • 脓胸：大量乳酸
        • 急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30。
        • 结核性和恶性积液也可降低
          • 结核性胸液pH常<7.30；
      • 葡萄糖
        • 正常血糖浓度3.9-6.0
        • 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，漏出与大多数渗出液的葡萄糖含量正常
        • 脓胸、RA明显降低常小于1.1mmol/L,SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可<3.3mmol/L。
          • 记忆：
            • 感染性炎症：结核脓胸
            • 非感染性：RA 、SLE
            • 肿瘤导致的恶性胸腔积液
            • 与胸膜通透性增强的原因一致
            • RS癌结脓
        • 若胸膜病变范围较广,使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜,葡萄糖和pH均较低,提示肿瘤广泛浸润,其胸腔积液肿瘤细胞发现率高,胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差,病人存活时间亦短。
          • 故胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高
    • （四）病原体
      • 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。
    • （五）蛋白质
      • 渗出漏出对比
        • 渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值＞0.5。蛋白含量＞30g/L时，黏蛋白实验阳性。
        • 漏出液蛋白含量较低：胸液/血清比值＜0.5（ <30g/L ）以白蛋白为主。黏蛋白实验阴性
    • （六）类脂
      • 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高>1.24mmol/L）呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。
      • 假性乳糜胸：胸腔积液呈淡黄或暗褐色,含有胆固醇结晶及大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞),胆固醇＞5.18mmol/L,甘油三酯含量正常,多见于陈旧性结核性胸膜炎,也见于恶性肿瘤、肝硬化和RA胸腔积液
    • （七）酶
      • 渗出漏出对比
        • 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值＞0.6时，提示为渗出液。
          • 记忆：渗出多为感染性炎症，糖代谢增多，LDH增多，糖减少
        • 反之则是漏出液
      • 乳酸脱氢酶LDH
        • LDH是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高表面炎症越明显
        • LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。
          • 恶性肿瘤细胞以无氧糖酵解为主
      • 腺苷脱氨酶（ADA）
        • 腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于45U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。
          • 诊断学：结核性浆膜腔积液ADA明显增高，化脓性、风湿性浆膜腔积液ADA也可增高，肿瘤及其他原因的积液ADA多不增高
        • 非结核性ADA多正常
        • HIV合并结核ADA不升高。
    • （八）免疫学检查
      • 结核性胸膜炎胸水中γ干扰素增高。
      • 系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。
      • RA胸水中类风湿因子>1:320。
    • （九）肿瘤标志物
      • 若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA ＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。
  • 二、影像诊断
    • X线胸片
      • 是用于发现胸腔积液的首要影像学方法
      • 胸腔积液量0.3-0.5L时，X线仅见肋隔角变钝；
      • 更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。
      • 大量积液时患侧胸部致密影,气管和纵隔推向健侧。
      • 液气胸时有气液平面。
      • 包裹性积液不随体位改变而变动,边缘光滑饱满,多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有膈肌升高或形状的改变。
      • 积液时常遮盖肺内原发病灶,故复查胸片应在抽液后,可发现肺部肿瘤或其他病变。
    • CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。
      • CT或PET/CT检查可显示少量的胸腔积液肺内病变、胸膜间皮瘤胸内和胸膜转移性肿瘤纵隔和气管旁淋巴结等病变,有助于病因诊断。
      • CT或PET/CT诊断胸腔积液的准确性,在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移,良性或恶性胸膜增厚,对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要
      • 一般情况下，影像学检查不能对疾病进行定性，但CT、PET/CT检查可对胸腔积液进行定性诊断
  • 三、B超声检查
    • 少量时最准确方便经济无创
      • 确定胸腔积液有无首选B超
    • 探测胸腔积液的灵敏度高,定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量,协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。
  • 四、胸膜活检
    • 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助
  • 五、胸腔镜或开胸活检
    • 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检
    • 胸腔镜
      • 由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供了依据。
  • 支气管镜
    • 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
• 诊断和鉴别诊断
  • 一、确定有无胸腔积液
    • 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。
    • 少量积液（0.3L）仅表现为肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
  • 二、区别漏出液和渗出液
    • 
    • 以前常用
      • 1.外观
        • 漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固
        • 渗出液：颜色深呈透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固
          • 凝固：纤维蛋白原？
      • 2.比重（1.018为界）
      • 3.蛋白质：含量(以30g/L为界)、白细胞数(以500x106/L为界),小于以上界限为漏出液,反之为渗出液,但其诊断的敏感性和特异性较差
    • Light提出新的鉴别标准：
      • 符合以下任何1项可诊断为渗出液
      • 1、胸水中蛋白比上血清中蛋白＞0.5
      • 2、胸水中LDH比上血清中LDH＞0.6
      • 3、胸水中LDH水平＞血清正常值高限的2/3
    • 其他指标
      • 胸腔积液胆固醇浓度>1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例>0.6,血清胸腔积液白蛋白梯度<12g/L等。
      • 有些积液难以确切地划入漏出液或渗出液，系由于多种机制参与积液的形成，见于恶性胸积液。
  • 三、寻找胸腔积液的病因
    • 漏出液
      • 1. 充血性心力衰竭
        • 多为双侧，积液量右侧多与左侧
          • 记忆心脏压迫左侧肺，左侧肺积液少
        • 强烈利尿可引起假性渗出液
        • 血清和胸腔积液中N末端前脑利钠肽( NT-proBNT)在心力衰竭所致胸腔积液明显升高。
        • 心包疾病引起的胸腔积液多为双侧,且左侧多于右侧
          • 记忆：心包在左侧的面积大
      • 2. 肝硬化：胸腔积液多伴有腹腔积液,极少仅表现为胸腔积液。
      • 3. 肾病综合征:胸腔积液多为双侧,可表现为肺底积液。
        • 肾病综合征就有低蛋白血症
      • 4. 低蛋白血症:的胸腔积液多伴有全身水肿。
      • 5. 腹膜透析：的胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高,蛋白质<1.0g/L。
      • 6. 肺不张由于胸膜腔负压升高,也产生漏出液
        • 胸膜腔体积增大负压增大
    • 我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎
      • 多见于青壮年。胸痛：积液多后减轻或消失，但出现气急；结核中毒症状。
      • 胸水检查：淋巴细胞为主，间皮细胞<5％，蛋白质多>40g/L，ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性（20％）
      • 胸膜活检阳性（60－80％），PPD皮试强阳性
      • 老年患者可无发热，PPD试验常阴性
    • 恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。
      • 病因
        • 常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致
        • 其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。
        • 也可由原发于胸膜的恶性间皮瘤引起
      • 以45岁以上中老年人多见,有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状
        • 结核性胸水和癌性胸水不好辨别时，看年龄看结核中毒症状
      • 胸痛、血痰、消瘦症状
      • 胸水血性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L,LDH>500U/L
      • 胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜、胸腔镜检查。
    • 恶性胸液与TB性胸液的临床鉴别要点
      • 
      • 2022.45题
      • 肿瘤性：ph＞7.4、ADA25U-45U、LDH＞500U（肿瘤细胞无氧糖酵解大量消耗葡萄糖导致）、CEA＞20ug/每升
      • 结核性：ph＜7.3、ADA＞45U（大量淋巴细胞）、LDH＞200U、CEA正常
        • 记忆：结核杆菌为抗酸杆菌故PH为酸性
        • 若试题给出的ADA数据与LDH数据矛盾，一般应以ADA为准
      • 结核性：多为青壮年，全身中毒表现：低热盗汗
    • 类肺炎性胸腔积液
      • 症状像肺炎的胸腔积液呗
      • 系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。
        • 高热常＞39°C
        • 如pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。
        • 脓胸时白细胞多达10×109/L 以上。
        • LDH＞500常提示合并肿瘤或并发细菌感染
        • ADA也可增高
        • 入院后首先要做检查：胸水细菌培养和药敏试验
        • 治疗：最重要的是胸腔穿刺引流
      • 先有炎症症状、体征后有胸腔积液。
      • 类肺炎性胸腔积液特征：积液量不多，呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。
      • 脓胸：脓性、粘稠，涂片革兰染色找到细菌或脓液培养细菌阳性。
• 治疗
  • 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。
  • 一、结核性胸膜炎
    • 1、一般治疗：休息、营养支持、对症。
    • 2、抽液治疗：
      • ★结核性胸膜炎胸腔积液蛋白含量高，容易引起胸膜黏连，应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。
      • ★大量胸液者每周抽液2-3次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超过700ml，以后每次抽液不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环障碍。
        • 表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布湿啰音,PaO2下降,x线显示肺水肿征。
        • 治疗应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制液体入量
      • ★胸膜反应：停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素皮下注射。
        • 若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”,应立即停止抽液，使病人平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,
      • ★抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜粘连。
        • 链激酶溶解纤维蛋白
    • 3、抗结核治疗
    • 4、糖皮质激素：应用于下列情况：
      • ★严重的全身毒性症状
      • ★大量的胸腔积液
      • 停药时不宜过快否则易出现反跳现象
      • 注意不良反应及结核播散
      • 糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用
      • 疗程：约4－6周
  • 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸
    • 前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PH＜7.2时应肋间插管闭式引流。
    • 脓胸治疗原则是控制感染.引流胸腔积液及促使肺复张,恢复肺功能。
      • 抗菌药物要足量,体温恢复正常后再持续用药2周以上,防止脓胸复发,急性期可联合抗厌氧菌的药物,全身及胸腔内给药。
      • 引流是脓胸最基本的治疗方法,反复抽脓或肋间插管闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注人适量链激酶或尿激酶,或组织纤溶酶原激活物(tPA)+脱氧核糖核酸酶(Dnase),可使脓液变稀便于引流。
      • 对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起细菌播散。
      • 慢性脓胸应改进原有的脓腔引流,也可考虑外科胸膜剥脱术等治疗。
    • 此外,一般支持治疗亦相当重要,应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物,纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡
  • 三、恶性胸腔积液
    • 包括原发病和胸腔积液的治疗。
    • 胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。
    • 可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。