内科-循环系统-感染性心内膜炎

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：概述、自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎(PVE)。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

感染性心内膜炎

• 概述
  • 定义
    • 感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）为心脏内膜表面的微生物感染, 一般因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体等）循血行途径直接感染心脏瓣膜（最多见）、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。
    • 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位,也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。
  • 分类
    • 根据病程，IE可分为急性和亚急性
      • 急性IE特征：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄球菌
        • 受累瓣膜为正常瓣膜：正常瓣膜抵抗力强需要这种强烈的破坏力才可以
      • 亚急性IE特征：①中毒症状轻；②病程数周至数月；③感染迁移少见；④病原体以草绿色链球菌多见,其次为肠球菌
        • 受累瓣膜为器质性心脏病患者瓣膜，本身瓣膜就有损害了，再来点轻微的攻击就可以了
        • 亚急性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些病人发现周围体征（瘀点、线状出血、ROTH斑、Osler结节和杵状指）提示本病的存在
          • 杵状指常见疾病
            • 阔农爱搂钱
              • (支扩 脓肿 脓胸 肺癌 肺纤 动静脉瘘)
            • 干咳先吃哑巴亏
              • (肝硬化 克罗恩 先心 亚心 溃结)
                • 亚急性心内膜炎
    • 根据瓣膜材质，可分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎
• 自体瓣膜心内膜炎
  • 病因
    • 链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物
    • 急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等所致
    • 亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见
    • 真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见的致病微生物
  • 发病机制
    • 亚急性NVE
      • 血流动力学因素——
        • 多发生于器质性心脏病，主要为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄
          • 考点：瓣膜关闭不全是感染性心内膜炎的高危因素，而瓣膜狭窄不是
          • 主动脉瓣关闭不全可导致脉压差增大出现周围血管征
          • 正常脉压差30-40大于60mmhg才叫做脉压差增大才可能出现周围血管征
        • 赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游；
          • 可以联想海滩上高动力的海浪冲到沙滩上后变为低动力垃圾全部留在了岸上
          • 二尖瓣瓣叶的心房面、主动脉瓣瓣叶的心室面，室间隔缺损的右心室侧
            • 
          • 可能与处于湍流下方部位的内膜灌注压下降利于微生物沉积和成长有关
        • 高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤，并易于感染
          • 二尖瓣反流面对的左心房壁，主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌，未闭动脉导管射流面对的肺动脉壁
            • 
        • 本病在脉压差小的部位，如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时，如房颤和心力衰竭时少见，瓣膜狭窄较关闭不全少见
      • 非细菌性血栓性心内膜炎——
        • 内皮受损时，血小板可聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，成为细菌定居瓣膜表面的重要因素
        • 最常见于湍流区、瘢痕处（如感染性心内膜炎后）和心外因素所致的内膜受损区
      • 短暂性菌血症——
        • 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症；循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生
        • 细菌感染无菌性赘生物——草绿色链球菌最常见
          • 口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症；消化道和泌尿生殖道创伤常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症，葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染
      • 细菌感染无菌性赘生物
        • 取决于发生菌血症之频度、循环中细菌的数量和细菌粘附于无菌性赘生物的能力
        • 草绿色链球菌因从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌
        • 大肠杆菌虽然菌血症常见但是粘附性差极少导致心内膜炎
        • 细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大。厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护
    • 急性NVE
      • 主要累及正常心瓣膜；病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力
  • 病理
    • 1. 心内感染和局部扩散
      • 1.赘生物呈小疣 状结节或菜花状、息肉样，小可不足1mm，大可阻塞瓣口。赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全
      • 2. 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎
    • 2. 赘生物碎片脱落致栓塞
      • 1. 动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿
      • 2. 脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死，或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁
      • 上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤
      • 感染性心内膜炎的赘生物易脱落，风湿性心内膜炎的赘生物不易脱落。
    • 3. 血源性播散
      • 菌血症持续存在，在心外的机体其他部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿
    • 4. 免疫系统激活
      • 持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统
        • 脾大：免疫细胞的增殖
          • 亚急性有增生时间
        • 肾小球肾炎：：循环免疫复合物沉积于肾小球基底膜
        • 关节炎、心包炎和微血管炎（可引起皮肤黏膜体征和心肌炎）
  • 临床表现
    • 发热
      • 发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症患者外，几乎均有发热
        • 风湿性心脏瓣膜病患者出现发烧持续一周以上应首先考虑有感染性心内膜炎的可能
      • 亚急性：
        • 起病隐匿，可有全身不适、乏力食欲不振和体重减轻等非特异性症状
        • 可有弛张热一般＜39°，午后和晚上热
        • 部分病人热型不典型，常见头痛、背痛和肌肉关节痛
      • 急性：
        • 爆发性败血症过程，有高热寒战＞39°
        • 突发心衰较常见
    • 心脏杂音
      • 高达85％的患者可闻心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致
      • 急性患者更易出现杂音强度和性质的变化或出现新的杂音
      • 瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为瓣膜关闭不全的杂音尤以主动脉瓣关闭不全多见
        • 侵犯主动脉瓣最容易并发心力衰竭
      • 亚急性心内膜炎一般都是有器质性心脏病的患者，所以多是先有心脏杂音再有发热
      • 急性心内膜炎是正常人突发起病，多是先有发热再有心脏杂音的出现
    • 周围体征
      • ①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者（亚急性）较多见
      • ②指和趾甲下线状出血
      • ③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑,其中心呈白色，多见于亚急性感染
        • roth肉视
      • ④Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者
        • O长得就像个结节指头和脚趾头也像个O
      • ⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者
        • J对急
        • way路径方式，用手掌和足底去走
        • 试题中表达是红斑
      • 出现
        • 点
        • 线
        • 面（斑）
        • 斑鼓起来了结节
    • 动脉栓塞
      • 占20-40%，脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为 临床所见的体循环动脉栓塞部位。脑栓塞为15~20%
        • 试题中视网膜动脉栓塞视力下降
      • 在有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。如三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞，可突然出现咳嗽、呼吸困难、咳血和胸痛。肺梗死可发展为肺坏死、空洞甚至脓气胸
    • 感染的非特异性症状
      • 1.脾大 占10％～40％，病程＞6周的慢性病程患者多见，
        • 急性者少见
      • 2.贫血 较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗
  • 并发症
    • 心脏
      • 1.心力衰竭：最常见的并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%）
      • 2.心肌脓肿：常见于急性病人，以瓣周组织特别是在主动脉瓣环多见，致心房和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破导致化脓性心包炎
      • 3.急性心肌梗死：大多由冠状动脉细菌栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤
      • 4.化脓性心包炎：不多见，主要发生于急性病人
      • 5.心肌炎
    • 细菌性动脉瘤
      • 占3％～5％，多见于亚急性者 受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢动脉
      • 一般见于病程晚期，多无症状
    • 迁移性脓肿
      • 多见于急性病人， 多发生于肝、脾、骨髓和神经系统
    • 神经系统
      • 15%-30%的病人有神经系统受累的表现，无症状的神经系统事件更常见：
      • ①脑栓塞占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累；
      • ②脑细菌性动脉瘤 ；
      • ③脑出血
      • ④中毒性脑病；
      • ⑤脑脓肿；
      • ⑥化脓性脑膜炎，后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎
    • 肾脏
      • 大多数病人有肾损害 ：
        • ①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者；
        • ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性患者
        • ③肾脓肿不多见
    • 除了细菌性动脉瘤其余均常见于急性患者
  • 辅助检查
    • 常规检验
      • 尿液：
        • 常有镜下血尿和轻度蛋白尿
        • 肉眼血尿提示肾梗死
        • 红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎
        • 肾脓肿不多见
      • 血液：
        • 亚急性者正色素性正细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，轻度核左移
        • 急性者常有白细胞计数增高和明显核左移
        • 二者红细胞沉降率几乎都升高
    • 免疫学检查
      • 25％的病人有高丙种球蛋白血症（就是一种抗体），80％的病人出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性病人中50％类风湿因子阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失
        • 只要有免疫反应循环免疫复合物肯定是多见的所以最多，病程久了类风湿因子也就测出来了，高丙种球蛋白听着就不常见
    • 血培养
      • （是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法）
      • 近期未接受过抗生素治疗的病人血培养阳性率可高达95％以上，其中90％以上病人的阳性结果获自入院后第一日采取的标本
      • 对于未经治疗的亚急性患者,应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血
        • 亚急性症状没那么严重可以第一天可以等等要是能出结果用敏感药最好，没出结果第二天再抽三次不等了抓紧治疗，你再不治疗他蛾子拿刀子捅你
      • 急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗
        • 急性症状严重刚来就立即抽血抽完血抓紧治，不治他蛾子拿刀子了
      • 本病菌血症为持续性无需在体温升高时采血
      • 抽血10-20ml，同需氧、厌氧和真菌，培养3周血培养阴性率2.5-64%
      • 念珠菌、曲霉菌、组织胞质菌、Q热病原体、鹦 鹉热衣原体，血培养常阴性
    • 超声心动图
      • 超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确IE诊断
      • 经胸超声心动图可检出50%-75%的赘生物，
      • 经食管超声心动图可检出＜5mm的赘生物敏感性高达95%以上
      • 超声心动图未发现赘生物时并不能除外IE
    • 心电图
      • 偶可见急性心肌梗死或房室，室内传导阻滞,后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿
    • X线检查
      • 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺 淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽
  • 诊断
    • 
    • 了解一下
    • （一）血培养阳性（符合以下至少一项标准）
      • I 两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌,链球菌,金黄色葡萄球菌,社区获得性肠球菌）
      • II 多次血培养检出同一IE致病微生物
        • 1.2次至少间隔12小时以上的血培养阳性；
        • 2.所有3次血培养均阳性、或≥4次的多数血培养阳性（第一次与最后一次抽血时间间隔≥1小时）
      • III Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度＞1∶800
    • （二）影像学阳性证据（符合以下至少一项标准）
      • I 超声心动图异常
        • 1.赘生物
        • 2.脓肿、假性动脉瘤、心脏内瘘
        • 3.瓣膜穿孔或动脉瘤
        • 4.新发生的人工瓣膜部分破裂
      • II 通过18F-FDG PET/CT（仅在假体植入＞3个月时）或放射标记的白细胞SPECT/CT检测出人工瓣膜植入部位周围组织异常活性
      • III 由心脏CT确定的瓣周病灶
    • 次要标准
      • 1.易患因素：心脏本身存在易患因素，或静脉药物成瘾者
      • 2.发热：体温>38℃
      • 3.血管征象（包括仅通过影像学发现的）：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害
      • 4.免疫性征象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子阳性
      • 5.致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据
    • 鉴别诊断：风湿热
  • 治疗
    • 抗微生物治疗
      • 药物基础知识
        • 1. β内酰胺类
          • 有一个β内酰胺环可以抑制细菌细胞壁的形成
          • 青霉素类
            • 青霉素G：阳球
            • 耐酶青霉素
              • 金葡菌可以释放β内酰胺酶
              • 阿莫西林、甲氧西林、萘夫西林：阳球（金葡菌）
            • 广泛青霉素类
              • 哌拉西林、氨苄西林：阳球+阴杆
          • 头孢类
            • 过敏反应少
            • 一代：头孢唑林、拉唑：阳球
            • 二代：头孢呋辛、头孢美唑：阳球
              • 从二代开始耐酶，肾毒性从一代到五代逐渐减小
            • 三代: 头孢他啶、曲松、噻污、哌酮：阴杆
            • 四代：头孢吡污：阴杆、阳球
            • 五代：头孢洛林：阳加阴、MRSA(耐甲氧西林金葡菌）
              • 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌，自从上世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制。但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解β-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。科学家研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。 1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内和社区感染的重要病原菌之一。
              • 最后的武器，一般不用
          • 碳青霉烯类
            • 亚胺培南、美罗培南：阴杆为主，对阳球和厌氧也很稳定。但是对MRSA无效
        • 2. 多粘菌素类（多肽类）
          • 增加细菌细胞膜通透性
          • 万古霉素、替考拉宁：阳球的王者，MRSA有效
            • 和碳青霉烯类合用基本可以覆盖
        • 3. 氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星：阴杆 副作用 耳肾毒性大
          • 肺炎克雷伯
        • 4. 喹诺酮类（人工合成）：左氧氟沙星、莫西沙星：阴杆（强）、阳球、支原体、军团菌
          • 直接抑制细菌DNA合成
          • 影响骨骼发育。十八岁以下禁用
        • 5. 大环内脂类：红霉素、阿奇霉素：主要用于支原体衣原体和军团菌：支援红军
        • 6. 磺胺类：柳氮磺吡啶：放线菌、衣原体、结核、麻风、疟原虫
        • 7. 四环素类：支原体、衣原体、立克次体、阿米巴
      • 选药原则
        • （1）杀菌剂；
        • （2）联合应用，包括至少2种具协同作用的抗菌药物；
        • （3）大剂量；
        • （4）静脉给药；
        • （5）长疗程
          • 一般为4~6周，人工瓣膜心内膜炎需6~8周或更长，以降低复发率
      • 经验用药：
        • 自体瓣膜病轻症选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素； 青霉素过敏用头孢曲松；
        • 人工瓣膜未确诊且病情稳定，暂停抗生素、复查血培养； 可能为金葡菌，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平
      • 已知病原微生物的药物治疗
        • ① 葡萄球菌心内膜炎推荐治疗方案
          • 在获知细菌药敏前，宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林 等联合氨基糖苷类。
          • 甲氧西林敏感，首选苯唑西林；青霉素过敏者头孢唑啉。
          • 甲氧西林耐药，宜选用万古霉素联合利福平，无效可用达托霉素。
        • ② 链球菌心内膜炎推荐治疗方案
          • 对青霉素敏感的细菌：首选青霉素。
          • 相对耐药，须增加青霉素剂量，2400万U/d，或头孢曲松联合庆大霉素
          • 对青霉素耐药的链球菌，万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。
        • ③ 肠球菌心内膜炎推荐治疗方案
          • 青霉素联合氨苄西林或阿莫西林，并联合氨基糖苷类抗生素
          • 青霉素过敏；可选万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类
        • ④ 需氧革兰阴性杆菌心内膜炎
          • 哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢啶院联合氨基糖苷类
        • 备注：我国庆大霉素耐药率高，肾毒性大，选用其他氨基糖苷类药物
      • 氨基糖苷类都是联合用的
      • 青霉素不耐药不过敏就选耐酶青霉素或广泛青霉素联合氨基糖苷类，过敏耐药换万古霉素、头孢
    • 外科治疗
      • 更换人工瓣膜
      • 紧急手术（<24小时）适应证：
        • 主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿（左心衰）
        • 心源性休克
        • 干扰项急性心梗：先进行心肌梗死的治疗，根据治疗后心功能评价结果确定是否需要瓣膜置换治疗
          • 根据外科：心梗后六个月内不手术
      • 外科限期手术（<7天）适应证：
        • 1.主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞引起伴有症状的心衰或超声心动提示血流动力学异常
        • 2.未能控制的局灶性感染灶（脓肿、假性动脉瘤、瘘、不断增大的赘生物）
        • 3.真菌或多重耐药菌造成的感染
        • 4.规范抗感染、控制脓毒血症转移灶治疗措施情况下仍存在血培养阳性
        • 感染没处理好
        • 5.二尖瓣或主动脉瓣的IE在正确抗感染治疗下出现过≥1次栓塞事件，且赘生物>10mm
        • 6.二尖瓣或主动脉瓣的赘生物>10mm，严重瓣膜狭窄或反流
        • 7.二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物（>30mm）
        • 8.二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物（>15mm），可考虑外科手术
    • 感染性心内膜炎治愈标准：
      • 应用抗生素4-6周后体温和血沉恢复正常
        • 炎症
      • 自觉症状改善和消失，脾脏缩小
        • 脾
      • 红细胞和血红蛋白上升
        • 血
      • 尿常规转阴，且在停用抗生素后第1、2、6周作血培养均为阴性
        • 肾
• 人工瓣膜心内膜炎（PVE）
  • 发生于人工瓣膜置换术后1年以内者为早期PVE，1年以后为晚期。
  • 早期为葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和真菌。
  • 晚期以链球菌、葡萄球菌和肠球菌。
  • PVE葡萄球菌和真菌较NVE常见，链球菌反之。
  • 常累及主动脉瓣。
  • 治疗应在自体瓣膜心内膜炎用药基础之上，将疗程延长6~8周。
  • 及早手术：因瓣膜关闭不全致重度心力衰竭、真菌感染、充分抗生 素治疗持续菌血症、急性瓣膜阻塞、X线透视发现人工瓣膜不稳定、 新发生的心脏传导阻滞