内科-消化系统-炎症性肠病IBD

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：溃疡性结肠炎UC、克罗恩病CD、考点总结。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

炎症性肠病IBD

• 病因和发病机制 环境、感染、肠道微生态、免疫失衡
• 溃疡性结肠炎UC
  • 溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层 临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛 本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，男女发病率无明显差别
  • 病 理
    • 病变部位：
      • 主要限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫性分布
        • 病变在表层组织变脆易出血，故溃结易有脓血便
      • 多从直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末端回肠
        • 多位于直肠乙状结肠
      • 很少深入肌层，并发肠穿孔、瘘管或腹腔脓肿少见
      • 少数重症病人发生中毒性巨结肠可致急性肠穿孔
    • 病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层
    • 病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变
  • 临床表现
    • 反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是UC的主要症状
    • 1. 消化系统症状
      • 腹泻及黏液脓血便
        • 原因：
          • 炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及
          • 结肠运动功能失常所致
        • 本病活动期最重要的表现
        • 大便次数与便血程度与病情轻重有关
          • 轻者排便2-3次每日，便血轻或无
          • 重者＞10次每日，脓血显见甚至大量便血
      • 腹痛：
        • 部位：左下腹或下腹隐痛，也可以累及全腹
          • 好发于直肠乙状结肠：左下腹、下腹痛
          • 若累及全部结肠：全腹痛
        • 特点：有疼痛—便意—便后缓解的规律、里急后重感:病变刺激直肠
        • 重者并发中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛
      • 其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等
      • 体征
        • 轻、中型者左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠和乙状结肠：条状包块
        • 重型和暴发型者：明显压痛
        • 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可导致腹膜炎，出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱
    • 2. 肠外表现
      • 部分病人有杵状指、外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）、口腔复发溃疡
        • 外周关节
          • 杵状指
          • 外周关节炎
        • 体表皮肤黏膜
          • 结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）、口腔粘膜复发溃疡
          • 红皮 眼口
      • 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变
        • 这些可与UC共存但与UC本身病情变化无关
        • 中轴关节
          • 骶髂关节炎
          • 强直性脊柱炎
        • 体内
          • 原发性硬化胆管炎
          • 淀粉样变
    • 3. 全身表现
      • 发热
        • 出现在中重度病人的活动期呈低至中度，高热多提示感染或并发症存在
      • 营养不良
        • 消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致
    • 4. 临床分型
      • 临床分型
        • 初发型，指无既往史的首次发作
        • 慢性复发型：临床上最多见，指缓解后再次出现症状，常表现为发作期与缓解期交替
      • 疾病分期
        • 轻度：排便＜4次每日，便血轻或无，脉搏正常，无发热贫血，血沉＜20mm/H
        • 重度：腹泻≥6次每日，明显血便，脉搏＞90次每分，体温＞37.8度、血红蛋白小于75%正常值，血沉大于30mm/H
          • 3 6 9
          • 75 78
          • 干扰项体温＞38
      • 病变范围
        • 直肠炎
        • 左半结肠炎（结肠脾曲以远）
        • 广泛结肠炎（累及结肠脾曲以近或全结肠）
  • 并发症
    • 1. 中毒性巨结肠：
      • 中毒：毒血症明显
      • 5%重症UC病人可出现，一般以横结肠最为严重
        • 横结肠位于水平位内容物易堵塞
      • 低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂诱发
        • 让平滑肌松弛，肠道停止运动
      • 临床表现急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱、肠型、腹部压痛、肠鸣音消失
      • 白细胞显著升高
      • X线平片见结肠扩大，结肠袋形消失，易引起急性肠穿孔预后差
      • 子主题
      • 暴发型或重型溃疡性结肠炎患者最易发生的并发症
    • 2. 癌变
    • 3. 其他
      • 出血：3%
      • 肠穿孔多与中毒性巨结肠有关
      • 肠梗阻少见，发生率远低于克罗恩病
    • 4. 对比：瘘管基本不会发生因为病变局限在肠粘膜表层未累计全层
    • 5. 消化道的出血穿孔梗阻癌变四大并发症全都有
  • 实验室检查和其他检查
    • 1. 血液检查：
      • Hb：中、重度患者下降
      • WBC：活动期升高
      • ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志
      • 血清白蛋白↓
      • 水电解质失衡
      • PT延长
    • 2. 粪便检查：
      • 常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞
      • 粪钙蛋白升高提示肠粘膜炎症处于活动期。
        • 来源于中性粒细胞和巨噬细胞的含钙蛋白质，表达具有组织或细胞特异性可作为急性炎症细胞活化的标志物
      • 病原学检查：排除感染性结肠炎
    • 3.结肠镜检查
      • 最重要手段之一
      • 内镜下观察
        • 连续性弥漫性分布
        • ①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血水肿易脆出血及脓性分泌物附着
        • ②病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅表溃疡
        • ③慢性病变常见黏膜粗糙，呈细颗粒状、可见假性息肉（炎性息肉）及桥状黏膜形成，反复溃疡愈合、瘢痕形成过程中结肠变形缩短、结肠袋变浅、变钝或消失
    • 4.X线钡剂灌肠检查
      • 晚期可呈铅管状，重度病人不宜做易诱发中毒性巨结肠
  • 诊断
    • 1. 具有典型症状
    • 2. 排除其他疾病
    • 3. 具有上述结肠镜检查重要改变中至少一项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病。
  • 鉴别诊断
    • 感染性肠炎、阿米巴肠炎、血吸虫病、大肠癌、肠易激综合征
    • 克罗恩病
  • 治 疗
    • 一、控制炎症反应
      • 1. 氨基水杨酸制剂
        • 是治疗轻中型溃疡型结肠炎的首选药物
        • 用于轻中度UC的诱导缓解及维持治疗
        • 5-氨基水杨酸（5-ASA）：
          • 灌肠剂适用于病变局限在直肠及乙状结肠者，栓剂适用于病变局限在直肠者
          • 轻中度患者首选
        • 柳氮磺胺吡啶（SASP）：
          • 特别要记住柳氮磺吡啶，柳氮磺吡啶分解后，起作用的5-氨基水杨酸能抑制前列腺素合成，虽和非甾体抗炎药作用机制相同，但是5-氨基水杨酸还能清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子，5-氨基水杨酸不属于非甾体抗炎药，因柳氮磺吡啶能清除致炎性氧离子而能改善病情
          • 不良反应较5-ASA多见
            • 多了一个磺胺吡啶导致多了许多不良反应
          • 使用时要定期检测血常规
          • 部分在小肠吸收，大多数到结肠释放
        • 美沙拉嗪、奥沙拉秦、巴柳氮各种控释剂型可以避免在小肠近段被吸收，在回肠末端、结肠定位释放
          • 价格昂贵，虽降低了不良反应率但仍不作为首选，适用于对柳氮磺胺吡啶不耐受的病人
      • 2. 糖皮质激素
        • 5-ASA疗效不佳的中度重度病人的首选治疗
        • 只用于活动期的诱导缓解，症状控制后应逐渐减量至停药，不宜长期使用
        • 激素依赖
          • 虽能维持缓解，但激素治疗三个月后，泼尼松仍不能减量
          • 在停用激素三个月内复发
        • 重度UC在使用糖皮质激素无效时可应用环孢素静脉滴注作为补救措施大部分病人可取的暂时缓解而避免急症手术。
        • 主要作用于肠道局部全身不良反应较小：布地奈德
      • 3. 免疫抑制剂
        • 用于5ASA维持治疗疗效不佳、症状反复发作及激素依赖者的维持治疗，起效慢不单独作为活动期诱导治疗
        • 硫唑嘌呤硫嘌呤常见不良反应为胃肠道症状及骨髓抑制不耐受者可选用甲氨蝶呤
      • 4. 总结
    • 二、对症治疗
      • 纠正水电解质平衡紊乱
      • 严重贫血者可输血
      • 低蛋白血症补充清蛋白
      • 病情严重者应禁食完全肠外营养
      • 对腹痛腹泻对症治疗应慎用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯洛哌丁胺，在重症病人应禁用
        • 导致梗阻
      • 对重症有继发感染者给予抗生素治疗
    • 三、病人教育
    • 四、手术治疗
      • 紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者
      • 择期手术指征：
        • 并发结肠癌变
        • 内科治疗不理想、药物副反应大不能耐受、严重影响病人生存质量
• 克罗恩病CD
  • 定义
    • 是一种慢性炎性肉芽肿性炎
      • 非干酪性肉芽肿
    • 多见于末端回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累
    • 呈节段性、跳跃式分布
    • 以腹痛、腹泻、体重下降为主要临床表现，常有肛周脓肿或瘘管等局部表现
    • 18-35岁为发病高峰
  • 病 理
    • 病变呈节段性
    • 病变黏膜早期鹅口疮样改变、后期呈纵隙溃疡及鹅卵石样外观
    • 病变累及全层溃疡穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他部位形成内瘘（器官）或外瘘（体表）
    • 病变累及肠腔全层，肠腔狭窄，
    • 肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可以导致肠粘连
    • 易导致肠梗阻
  • 临床表现
    • 消化系统表现
      • 1. 腹痛：
        • 最常见症状
        • 部位：右下腹或脐周
        • 发作特点：间歇性发作
        • 如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成
        • 对比：因病变部位不在直肠故少有里急后重感
      • 2. 腹泻
        • 糊状便，可有血便，但次数增多及黏液脓血便通常没有UC明显。病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重
      • 3. 腹部包块
        • 肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致
        • 多位于右下腹与脐周
      • 4. 瘘管形成
        • 较为常见较为特异的症状
        • 根据穿透部位分为内瘘外瘘
          • 因为累及全层所以可以产生瘘管
        • 肠段之间内瘘形成可加重腹泻及营养不良
        • 肠瘘通向的组织和器官因粪便污染可导致感染
        • 外瘘通向膀胱阴道的内瘘可见粪便与气体排出
      • 5. 肛门周围病变
        • 肛门周围瘘管、脓肿以及肛裂。有时可为本病首发症状
    • 全身表现
      • 发热：
        • 间歇性低至中度发热常见，少数病人以发热为主要症状
      • 营养障碍：
        • 主要表现为体重下降，可有贫血低蛋白血症和维生素缺乏
    • 肠外表现
  • 并发症
    • 肠梗阻最常见其次是腹腔脓肿
    • 急性穿孔、大量便血：偶见
    • 癌变：1%
    • 出血穿孔梗阻癌变均可出现
      • 胃食管反流病无穿孔
  • 实验室和其他检查
    • 1、实验室检查
      • 1. 血液检查：
        • Hb：中、重度患者下降
        • WBC：活动期升高
        • ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志
        • 血清白蛋白↓
        • 水电解质失衡
        • PT延长
      • 2. 粪便检查：
        • 常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞
        • 粪钙蛋白升高提示肠粘膜炎症处于活动期。
        • 病原学检查：排除感染性结肠炎
    • 2、内镜检查
      • 常规首选检查
      • 特征性的非连续性病变、纵行溃疡和鹅卵石样外观
      • 胶囊内镜适用于怀疑小肠CD者，检查前应排除肠腔狭窄
    • 3、影像学检查
      • CTE MRIE
        • 肠壁明显增厚、肠粘膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化
          • 靶征或双晕征
          • 有水肿所以明显强化
        • 肠系膜血管增多扩张扭曲呈木梳征
  • 诊断
    • WHO标准：
      • ①非连续性肠道病变
      • ②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡
      • ③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄
      • ④结节病样非干酪坏死性肉芽肿
      • ⑤裂沟或瘘管
      • ⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂
      • ①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；④加上①②③中的两项，也可确诊
  • 鉴别诊断
    • 肠结核
      • 
      • 二者都是右下腹痛，肠结核多有低热盗汗，CD多有肛周病变
    • 肠淋巴瘤
    • UC
      • 
      • 病变仅累及结肠者需要与UC鉴别
      • 首先根据腹痛部位就可基本鉴别，UC有脓血便CD无，CD易肠梗阻UC不易，UC镜下连续性溃疡累及浅层，CD跳跃性纵行深溃疡，鹅卵石样息肉
    • 急性阑尾炎
    • 其他
  • 治疗
    • 控制炎症反应
      • 活动期
        • 氨基水杨酸制剂
          • 对CD疗效有限，仅适用于病变局限在回肠末端或结肠的轻症病人
            • 治疗轻中型CD有美沙拉嗪不选氨基水杨酸制剂
          • 美沙拉嗪、奥沙拉秦、巴柳氮可以避免在小肠近段被吸收在回肠末端、结肠定位释放
            • 病变累及回肠和结肠的轻中型克罗恩病人首选
        • 糖皮质激素：
          • 5-ASA疗效不佳的中度重度病人的首选治疗
          • 病变局限在回肠末端、回盲部或升结肠的轻至重度病人可考虑使用局部作用的激素布地奈德
        • 免疫抑制剂：
          • 适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用
          • 硫唑嘌呤
            • 硫嘌呤
        • 抗菌药物
          • 并发感染的治疗，如合并腹腔脓肿或肛周脓肿的治疗，在充分引流的前提下使用抗生素。常用有硝基咪唑类和喹诺酮类
        • 生物制剂
          • 抗TNF-α的单克隆抗体：英夫利昔单抗、阿达木单抗
        • 全肠内营养
      • 缓解期
        • 5-ASA仅用于症状轻且病变局限的CD维持治疗
        • 硫唑嘌呤
          • 硫嘌呤
            • 是常用的维持治疗药物
    • 对症治疗
    • 手术治疗
      • 限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血及癌变
• 考点总结
  • 溃结的考点分散均匀须记忆好细节
  • 克罗恩掌握特征性考点，以及与其他疾病的鉴别诊断