内科-消化系统-胃炎

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：急性胃炎和慢性胃炎。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

胃炎

• 急性胃炎
  • 常见病因及发病机制
    • 1. 应激
      • 严重创伤、手术、多器官功能衰竭、败血症、精神紧张等
      • 可致胃粘膜微循环障碍、缺氧，粘液分泌减少，局部前列腺素合成不足，屏障功能损坏；
      • 也可增加胃酸分泌，大量氢离子反渗，损伤血管和粘膜，引起糜烂和出血甚至溃疡 攻击因素增强
    • 2. 药物
      • NSAIDs，如阿司匹林，对乙酰氨基酚等非特异性环氧合酶(COX)抑制剂。
        • COX-1组织中恒定表达，有助于上皮细胞的修复，与前列腺素E生成有关
          • 1是大哥一直干活
        • COX-2与炎症反应有关
          • 2是小弟弟只在炎症时出来
        • 非特异性cox抑制剂抑制2的同时抑制了1导致前列腺素E不足，黏膜修复障碍，出现糜烂和出血，以胃窦多见
      • 抗肿瘤药、口服氯化钾、铁剂等。
    • 3. 酒精
      • 乙醇具有的亲脂性和溶脂功能，可导致胃粘膜糜烂及粘膜出血，炎症细胞浸润多不明显。
    • 4. 创伤和物理因素
      • 大剂量放射线照射等
  • 临床表现
    • 常有上腹痛、胀满、恶心、呕吐和食欲不振等；重症可有呕血、黑粪、脱水、酸中毒或休克；轻症患者可无症状，仅在胃镜检查时发现。
  • 治疗
    • 抑酸剂（H2RA、PPI）和粘膜保护剂
    • 需长期服用NSAIDs，可用选择性COX-2抑制剂塞来昔布等
  • 剧烈呕吐后，患者呕出鲜血的最常见病因是Mallory-Weiss综合征
• 慢性胃炎
  • 病因和发病机制
    • 1. 幽门螺杆菌（HP)感染：B型萎缩性胃炎
      • 多灶萎缩性胃窦炎
      • HP的毒性作用
        • （1）含有尿素酶，能分解尿素产生氨，能保持细菌周围的中性环境及损伤上皮细胞膜；
        • （2）空泡毒素（VacA)蛋白，使上皮细胞受损；细胞毒素相关基因（CagA)蛋白 能引起强烈的炎症反应。
        • （3）其菌体胞壁还可作为抗原产生免疫反应细胞损伤、上皮细胞释放炎症介质、自身免疫反应，多种机制使炎症反应迁延或加重。
        • （4）依靠鞭毛定居于黏液层和胃窦黏膜上皮细胞表面，一般不侵入胃腺和固有层内既躲避了胃酸又难以被机体的免疫功能清除。
    • 2. 十二指肠胃-反流
      • 胃肠慢性炎症、消化吸收不良及动力异常等所致。长期反流可导致胃黏膜慢性炎症。
    • 3. 药物和毒物
      • NASIDs
        • 非特异性cox抑制剂抑制2的同时抑制了1导致前列腺素E不足，黏膜修复障碍，出现糜烂和出血，以胃窦多见
      • 酒精
    • 4. 自身免疫：A型萎缩性胃炎
      • 胃体腺壁细胞除分泌盐酸外，还分泌一种黏蛋白，称为内因子。
      • 内因子能与食物中的维生素B12（外因子）结合形成复合物，使之不被酶消化到达回肠后，维生素B12得以吸收。
      • 当体内出现针对壁细胞或内因子的自身抗体时（PCA、 IFA），自身免疫性的炎症反应导致壁细胞总数减少、泌酸腺萎缩、胃酸分泌降低；
      • 内因子减少可导致维生素B12吸收不良，出现巨幼细胞性贫血，称为恶性贫血。
        • 因内因子抗体导致的巨幼红细胞性贫血是恶性贫血属于巨幼红细胞性贫血的一个特殊类型
    • 5. 年龄因素和其他
      • 老年人胃粘膜退行性变；长期消化吸收不良、食物单一、营养缺乏等，均可使胃粘膜修复再生功能降低，炎症慢性化，上皮增殖异常及胃腺萎缩。
  • 胃镜及组织学病理
    • 镜下表现
      • 非萎缩性胃炎
        • 黏膜可充血水肿或黏膜皱襞增粗
      • 萎缩性胃炎
        • 黏膜色泽变淡
        • 皱襞变细而平坦
        • 胃腺萎缩，黏液减少黏液变薄
        • 有时可透见黏膜血管纹
    • 组织学变化有
      • （一）炎症
      • （二）化生
        • 肠上皮化生
        • 假幽门腺化生
      • （三）萎缩
        • 病变扩展至腺体深部，腺体破坏、数量减少，固有层纤维化，粘膜变薄。
      • （四）异型增生
      • 病理联系
        • 
  • A B型萎缩性胃炎的对比
    • B型 bacteria
      • 又名多灶萎缩性胃窦炎、慢性胃窦炎
        • 2022.21题;慢性胃都胃炎这个别称！
      • 致病因素：HP感染
      • 因攻击胃窦，导致大量G细胞丧失，胃泌素下降一胃酸正常或减少
      • 只有胃粘膜萎缩
    • A型 Ag
      • 又名慢性胃体炎，较少见
      • 治病因素：自身免疫
      • 因攻击胃底胃体，导致壁细胞受损，胃酸分泌下降一胃酸明显减少
      • 实验室检查：
        • 血清维生素B12水平
        • 血清抗壁细胞抗体
        • 血清内因子抗体
      • 既有胃粘膜萎缩又有恶性贫血
        • 贫血原因
          • 壁细胞因抗壁细胞康体导致内因子分泌减少
            • 内因子与B12结合保护其到回肠再被吸收
          • 内因子因抗内因子抗体导致功能减退
          • 回肠吸收维生素B12减少
  • 临床表现
    • 慢性胃炎多数无明显症状；
    • 有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、钝痛、烧灼痛等，也可有食欲不振、嗳气、泛（反）酸、恶心等消化不良症状。
    • 症状轻重与慢性胃炎的轻重无相关性。体征多不明显，可有上腹轻压痛。
    • 自身免疫性胃炎A型可伴有贫血，恶性贫血时可伴有维生素B12缺乏的临床表现。
    • 危重病应激者症状被原发病所掩盖，可致上消化道出血，病人可以突然呕血和黑便为首发症状
  • 诊断
    • 胃镜及组织学检查是诊断慢性胃炎的关键
    • 实验室检查
      • 1. 幽门螺杆菌检测
        • 非侵入性方法
          • 1. 13C-或14C-尿素呼气试验 易被抗生素、抗酸药干扰
            • 复查首选
          • 2. 大便中HP抗原
          • 3. 血清学HP抗体检查
            • 最不易出现假阴性
        • 侵入性方法
          • 1. 快速尿素酶试验
            • 侵入性检查中的首选
          • 2. 胃粘膜组织切片染色镜检
          • 3. 细菌培养
      • 2. 血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12水平测定
        • 正常的维生素B12水平300-900ng每升
  • 治疗
    • （一）对因治疗
      • 1.Hp相关胃炎
        • 四联疗法
          • 一种PPI＋两种抗生素＋一种铋剂 疗程10-14天
            • 用PPI原因：抗生素在酸性环境下不能正常发挥其抗菌作用，必须联合PPI抑制胃酸
          • P B K A
            • PPI 奥美拉唑
              • 对HP也有抑制作用
            • B剂：枸橼酸铋钾、果胶铋
            • K 克拉霉素（甲红霉素）
            • A 阿莫西林（羟氨苄青霉素）、甲硝唑（灭滴灵）
            • 其他抗生素：替硝唑、喹诺酮类 呋喃唑酮（痢特灵） 四环素
      • 2.十二指肠胃反流
        • 保护胃粘膜药物
          • （1）铋剂
            • 可通过包裹hp菌体，干扰其代谢发挥杀菌作用。
            • 服药后舌苔和粪便变黑
            • 肾脏为其主要排泄器官，肾功不全者忌用
          • （2）弱碱性抗酸剂
            • 铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝 、氢氧化铝凝胶
            • 中和胃酸，短期缓解疼痛，但不能治愈溃疡
            • 能促进前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃粘膜分泌碳酸氢根和黏液
            • 副作用为便秘
          • （3）米索前列醇
            • 抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘膜的粘液和碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流等作用。
        • 改善胃肠动力
          • 促进胃肠动力如吗丁啉（多潘立酮） 莫沙必利、伊托必利
      • 3.胃黏膜营养因子缺乏
        • 补充复合维生素
        • 恶性贫血者需终生注射维生素B12
    • （二）对症治疗
      • 关于消化不良症状的治疗
        • 抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃粘膜保护药、中药。自身免疫性胃炎的治疗 无特殊治疗，有恶性贫血时注射维生素B12。
    • （三）癌前状态处理
      • COX-2抑制剂塞来昔布对胃粘膜重度炎症、肠化、萎缩及异型增生的逆转有一定益处；
      • 也可适量补充复合维生素和含硒食物等。
        • 维生素E、维生素C、β-胡萝卜素、叶酸
      • 药物不能逆转的中、重度不典型增生，没有淋巴结转移，内镜下胃黏膜剥离术（ESD），有淋巴结转移，手术治疗
    • （四）病人教育
  • 考点总结：
    • 侧重于病理所讲的AB萎缩性胃炎区别及相关知识点，须联系病理知识
    • 药物治疗检查诊断上与溃疡病考点重合