内科-消化系统-上消化道出血

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：概述、病因、临床表现、诊断、治疗。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

上消化道出血

• 概述
  • 屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠、或胰胆等病变引起的出血
• 病因
  • 常见病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、上消化道肿瘤
    • 干扰项：慢性萎缩性胃炎
    • 肝硬化食管胃底曲张静脉破裂大出血所占上消化道出血比例20%-25%
    • 胃十二指肠溃疡出血占40%-50%其中四分之三是十二指肠溃疡
    • 应激性溃疡（急性糜烂性胃炎）20%
  • 其他病因
    • 1. 食管疾病
      • 食管贲门黏膜撕裂伤：Mallory-weiss tea，是剧烈呕吐后呕出鲜血的最常见病因
      • 食管损伤：
        • 器械检查
        • 异物或放射性损伤
        • 强酸强碱化学伤
      • 食管憩室炎、主动脉瘤破入食管
    • 2. 胃十二指肠疾病：
      • 息肉、胃间质瘤、血管瘤、异物或放射损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤
    • 3. 胆道出血
      • 胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破如胆道
    • 4. 胰腺疾病累及十二指肠：如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿破溃
    • 5. 全身性疾病：
      • 过敏性紫癜、血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血
• 临床表现
  • 消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与病人的年龄及循环功能代偿能力有关
  • 1. 呕血
    • 是UGIB 的特征性表现。
    • 出血部位在幽门以近，出血量大者常有呕血
    • 出血量少亦可无呕血。
    • 出血速度慢，呕血多呈棕褐色或咖啡色；
    • 若短期内出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，可呈鲜红色或有血块。
  • 2. 黑便
    • 呈柏油样，黏稠而发亮。多见于UGIB，但高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留过久亦可呈柏油样
  • 3. 便血
    • 多见于MGIB或LGIB。若UGIB出 血量＞1000ml，也可有便血，呈暗红色血便，甚至鲜血。
  • 4.失血性周围循环衰竭
    • 可出现头晕、心悸、乏力、晕厥、口渴、心率加快、血压偏低等，严重者呈休克状态。
    • 表现为烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、紫绀、呼吸急促、收缩压＜80mmHg、心率＞120次/分、脉压差＜25～30mmHg。
  • 5.贫血和血象变化
    • 急性大出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容可无明显变化
    • 出血后，组织液渗入血管内，使得血液稀释，一般须经3-4小时及以上才出现贫血
    • 出血后24~72小时血液稀释到最大限度
    • 网织红细胞出血24小时内即增高，出血停止后逐渐降至正常
    • 急性出血者为正细胞正色素性贫血；出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血
    • 慢性失血则为小细胞低色素性贫血。
  • 6.发热与氮质血症
    • 部分患者在24小时内出现低热， 一般不超过38.5℃，持续3~5天降至正常。其机制可能与循环衰竭影响体温调节中枢功能有关。
    • 血液中蛋白质消化产物被肠道吸收，致血尿素氮暂时升高，称为肠源性氮质血症。
    • 出血后数小时开始上升， 约24~48小时达高峰，不超过14.3 mmol/L，3~4天后降至正常。
    • 氮质血症多因循环血容量降低，引起肾前性肾功能不全所致。
• 诊断
  • 确定消化道出血
    • 根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞比容下降的实验室证据，即可做出诊断。
    • 但须排除：①咯血；②口、鼻、咽喉部出血；③食物及药物引起的黑粪。
      • 咳血和呕血在临床上应注意鉴别，患者易表述不清
  • 出血程度的评估和周围循环状态的判断
    • 粪便潜血试验阳性：>5ml／日出血量
    • 黑便 ：> 50ml／日出血量
    • 呕血：胃内积血>250ml
    • 出血量＞400ml 可出现头晕心悸乏力等症状
    • 短时间内出现量＞1000ml 可有休克表现
    • 周围循环状态的判断
      • 早期循环血容量不足可有直立性低血压：由平卧位改坐位，血压下降﹥15~20mmHg、心率增快﹥10次／分。
      • 如收缩压﹤90mmHg、心率﹥120次／分，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清，表明有严重大出血导致的休克。
  • 判断出血是否停止
    • ①反复呕血或黑粪（血便）次数增多、肠鸣音活跃；
      • 症状体征
    • ②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；
      • 治疗效果
    • ③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；
      • 实验室检查
    • ④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
      • 治疗效果
  • 判断出血部位及病因
    • 1.病史与体检
    • 2.胃镜和结肠镜
      • 是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。
      • 胃镜和结肠镜检查能直视病变、取活检，对出血病灶可进行及时、准确的内镜下止血治疗。
      • 多主张在出血后24~48小时内进行检查，称急诊胃镜和结肠镜检查（emergency endoscopy）。
      • 急诊胃镜和结肠镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。
    • 3.胶囊内镜及小肠镜
      • 胶囊内镜是诊断MGIB出血的一线检查方法，诊断阳性率 60%~70%。
    • 4.影像学
      • X线钡剂造影：有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷性肿瘤。但在急性消化道出血期间不宜选择，除敏感性低之外，更重要的是可能影响之后的内镜、血管造影及手术治疗
      • 腹部CT：对于腹部包块、肠梗阻有一定诊断价值。
      • 选择性血管造影：当有活动性动脉出血可见造影剂外溢，即可确诊并可行经导管栓塞止血。
      • 红细胞标记核素扫描：优势在于在核素半衰期内，可对间歇性出血患者进行连续扫描。
      • 超声、CT、MRI： 有助于了解肝胆胰病变，对诊断胆道出血有重要意义
    • 5.手术探查
      • 各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命时，必须手术探查。
• 治疗
  • 消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位
  • 一般急救措施
    • 患者卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧。
    • 活动性出血期间禁食。
    • 严密监测患者生命体征；观察呕血与黑粪、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；中心静脉压测定；心电监护。
  • 积极补充血容量
    • 具体参照外科输血
    • 尽快建立有效的静脉输液通道和补充血容量，留置中心静脉导管。立即查血型和配血，在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，甚至胶体扩容剂。
    • 输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标
    • 输浓缩红细胞的指征
      • ① 收缩压﹤90mmHg，或较基础收缩压降低幅度﹥30mmHg；
      • ② 心率增快（﹥120次／分）；
      • ③ 血红蛋白﹤70g/L或血细胞比容﹤25%。
      • 输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。
  • 非静脉曲张导致上消化道出血的止血措施
    • （1）抑制胃酸分泌：
      • 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH＜5.0 的胃液中会迅速被消化。
        • pH =7.0 止血反应正常
        • pH＜6.8 止血反应异常
        • pH＜6.0 血小板解聚、凝血时间延长4倍
        • pH＜5.4 血小板不能聚集及凝血
        • pH＜4.0 纤维蛋白血栓溶解
        • 正常胃液的PH值为0.9-1.8
        • 补充内容
      • 因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值有 止血作用。
      • 常用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂。 急性大出血时应选PPI，应早期静脉给药。
    • （2）内镜治疗
      • 消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会持续出血或再出血。
        • 内镜止血方法包括注射药物、热凝止血及机械止血。
        • 注射药物是在出血部位注射1/10000肾上腺素盐水等，其优点是简便易行。
        • 热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等，止血效果可靠。
        • 机械止血主要采用止血夹，尤其适用于活动性出血。
    • （3）介入治疗
      • 内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉止血。
      • 上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富，栓塞后组织坏死风险较低
    • （4）手术治疗
      • 经药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机地进行手术。
  • 门脉高压导致胃底食管静脉破裂出血参照外科