内科-消化系统-肝性脑病

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：定义、病因及发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、治疗。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

肝性脑病

• 定义：
  • 肝性脑病是指在肝硬化基础上因肝功能不全和或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。约50%的肝硬化病人有脑水肿，病程长者大脑皮质变薄，神经元及神经纤维减少
• 病因及发病机制
  • 病因
    • 重症肝炎
    • 肝硬化
    • 原发性肝癌
    • 暴发性肝功能衰竭
    • 严重胆道感染
    • 妊娠期急性脂肪肝
  • 诱因
    • 诱因与病因的区分
    • 消化道出血
    • 高蛋白饮食
    • 蛋白质分解产生氨增多
    • 低钾性碱中毒
      • 肠道碱性环境下氨迅速吸收入血 PH＞6
    • 低血容量与缺氧
      • 缺血缺氧，肝脏处理氨的能力进一步下降
      • 补充：大量放腹水可诱发肝性脑病的几点原因
        • 大量放腹水导致电解质紊乱引起低钾性碱中毒
        • 导致腹内压下降，门脉压下降，门脉血回流不畅走侧枝导致未经肝脏处理的血液进入体循环
        • 血容量减少，血氨浓度相对增高
        • 肾血流量减少排氨减少
    • 麻醉及镇静类药物
      • 加重肝脏负担
      • childC级没法手术的一个原因就是麻醉剂都用不了
    • 便秘
      • 氨反复吸收
    • 低血糖
      • 进一步抑制脑细胞
  • 发病机制
    • 氨中毒学说
      • 氨的来源与去路
        • 消化系统
          • 消化道是氨产生的主要部位，以非离子型氨和离子型NH4两种形式存在
          • 当结肠内PH＞6时NH4转变氨极易经肠粘膜弥散入血，ph＜6从血液转至肠腔，随粪排泄
        • 肾脏
        • 肌肉
        • 血氨
          • 鸟氨酸循环（肝脏）→尿素
            • 当肝硬化失代偿期，该途径大大减少，血氨大量进入体循环通过血脑屏障，进入脑细胞
          • 通过侧支循环入血
          • 合成谷氨酰胺
      • 血氨对脑的毒性作用
        • 1. 干扰脑的三羧酸循环，脑细胞能量供应不足
          • 氨与α酮戊二酸结合生成谷氨酸，而α酮戊二酸是三羧酸循环的中间产物，影响三羧酸循环
          • 氨继续与谷氨酸消耗ATP生成谷氨酰胺
        • 2. 增加了脑对中性氨基酸（芳香族氨基酸）酪氨酸苯丙氨酸色氨酸的摄取，这些物质对于脑功能具有抑制作用
          • 见假性神经递质学说和色氨酸学说
        • 3. 增加了谷氨酰胺合成，导致胞内氨基酸浓度增加，诱导脑水肿
          • 氨继续与谷氨酸消耗ATP生成谷氨酰胺
          • 谷氨酸为兴奋性神经递质，谷氨酰胺为抑制性神经递质
        • 4. 直接干扰神经的电活动
        • 5. 弥散入大脑的氨可上调脑星形胶质细胞苯二氮卓受体表达，该受体可与γ氨基丁酸结合促进氯离子内流，神经传导被抑制
    • 假性神经递质学说
      • 苯丙氨酸酪氨酸正常代谢途径
        • 先脱羧形成苯乙胺、酪胺再经肝脏单胺氧化酶MAO分解，但是肝硬化失代偿无法分解导致苯乙胺、酪胺经β羟化酶形成苯乙醇胺和β羟酪胺（假介质）两者结构上类似儿茶酚胺占据儿茶酚胺受体
          • 导致大脑不能被兴奋处于昏迷状态
        • 酪氨酸入脑后还可经酪氨酸羟化酶形成多巴→多巴胺→去甲肾上腺素
          • 多巴胺不能结合受体导致蓄积引起扑翼样震颤
    • 色氨酸学说
      • 正常情况下色氨酸与蛋白质结合不进入血脑屏障但肝功异常时白蛋白减少，结合性色氨酸减少，游离型色氨酸增多进入脑内生成五羟色胺对睡眠节律产生影响
    • 锰离子学说
      • 锰离子由肝脏分泌入胆道排至肠道排出
      • 肝病时锰离子不能经胆道排出进入血液循环透过血脑屏障进入脑部导致肝性脑病
      • 锰离子与氨有协同作用可加强氨的毒性
    • 此外硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统有协同毒性作用
      • 干扰项：中链脂肪酸
• 临床表现
  • 0期基本都无异常无任何临床表现
    • 只在心理测试和智力测试时有轻微异常
  • 1期轻度性格改变和行为异常
  • 2期意识错乱睡眠倒错
    • 二意
  • 3期昏睡精神错乱
    • 三精
  • 4期扑翼样震颤无法引出
    • 扑翼样震颤
  • 腱反射：2-4浅
  • 肌张力：2-4浅
    • 大脑被抑制相当于上运动神经元受损，导致下运动神经元硬瘫
  • 病理反射：2-3
  • 扑翼样震颤1-3
  • 2期3期全都有 4期无扑翼样震颤和病理反射 1期只有扑翼样震颤没有其他三个
  • 2是嗜睡、意识错乱行为异常、三力（理解力、定向力、计算力）降低
  • 3是昏睡能唤醒
  • 4是昏迷不能唤醒
• 辅助检查
  • 首选查血氨：慢性HE血氨升高，急性HE血氨可正常
  • 影像学检查：急性脑水肿；慢性脑萎缩
  • 脑电图
• 诊断
  • 有严重肝病和广泛门体侧枝循环
  • 精神紊乱、昏迷或昏睡
  • 有肝性脑病诱因
  • 明显肝功能损害或血氨增高
  • 扑翼样震颤和典型脑电图改变
  • 头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病
• 治疗
  • 1. 消除诱因
    • 1. 纠正电解质和酸碱平衡紊乱：进食过少、利尿过度、大量放腹水后导致低钾性碱中毒
      • 营养支持，利尿剂剂量不宜过大，不能一次大量放腹水
      • 用利尿剂减少腹水时选择螺内酯（安体舒通）
    • 2. 预防控制感染
    • 3. 改善肠内微生态减少氨的生成和吸收
      • 止血和清除肠道积血：乳果糖口服导泻；生理盐水或弱酸液如稀醋酸溶液灌肠
        • 禁用：肥皂水
      • 防止便秘：给予乳果糖
        • 乳果糖进入肠道后可被分解为乳酸乙酸降低肠道ph防止氨生成
      • 口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素
        • 抑制肠道产尿素酶的细菌减少氨的生成
    • 4. 慎用镇静药及损伤肝功能的药物：镇静催眠镇痛药及麻醉剂可诱发HE
      • 病人出现烦躁、抽搐时禁用阿片类止疼药、巴比妥抗惊厥类药、苯二氮卓类镇静药：地西泮。上述三者均有镇静作用
        • 内源性苯二氮卓所致的神经抑制（氯离子内流）
      • 可试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药
      • 水合氯醛对心肝肾有损伤，对心肝肾疾病患者禁用
  • 2. 营养支持治疗
    • 避免低血糖
    • 肠外营养首选支链氨基酸对抗芳香族氨基酸
  • 3. 促进体内氨的代谢
    • L-鸟氨酸-L-天冬氨酸
      • 鸟氨酸促进鸟氨酸循环
      • 天冬氨酸在循环中与氨结合产生谷氨酰胺，降低血氨减轻脑水肿
  • 4. 调节神经递质
    • 氟马西尼
      • GABA\BZ复合受体拮抗剂，抑制内源性苯二氮卓所致的神经抑制（氯离子内流）
    • 减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸是一种以缬氨酸异亮氨酸亮氨酸为主的复合氨基酸
      • 竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质生成
  • 5. 阻断门体分流
    • 外科断流手术
  • 6. 总结
    • 消除诱因：消除消化道积血、低蛋白饮食、纠正水电平衡、慎用镇静药、吸氧控制感染、防治便秘
    • 药物治疗
      • 减少氨的生成和吸收
        • 清洁肠道：弱酸性溶液灌肠
        • 口服不吸收糖降低结肠PH：乳果糖
        • 口服抗生素抑制肠道细菌：利福昔明
      • 促进氨代谢
        • L-鸟氨酸-L-天冬氨酸
          • 鸟氨酸促进鸟氨酸循环
          • 天冬氨酸在循环中与氨结合产生谷氨酰胺，降低血氨减轻脑水肿
          • 其他精氨酸谷氨酸钾谷氨酸钠理论上都有降血氨作用以往应用广泛
        • 支链氨基酸
          • 竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质生成
        • 氟马西尼
          • GABA\BZ复合受体拮抗剂，抑制内源性苯二氮卓所致的神经抑制（氯离子内流）
    • 其他治疗
      • 人工肝：急性肝衰竭
        • 急慢性肝性脑病均可用
      • 肝移植
    • 急性肝衰竭出现肝性脑病时
      • 老题出现
      • 硫喷妥钠：抗氧化和惊厥、减轻脑水肿和大脑氧代谢率
      • 过度换气：减少二氧化碳张力和颅内压力并使用甘露醇
      • 将体温至32-33度以降低颅内压增加脑血流量和脑灌注压
      • 不用腹膜透析
        • 腹膜透析对血液内代谢产物清除较快，但脑实质脑脊髓液中的代谢产物清除受血脑屏障的限制，浓度下降较慢，血液和脑脊液之间形成一定的浓度差，血液中水分渗入脑脊液和脑细胞，诱发或加重肝性脑病，不宜应用