内科-血液系统-淋巴瘤

2022考研总分424分，西综269分，内科导图全部无偿分享。包括：总论、霍奇金淋巴瘤HL、非霍奇金淋巴瘤。考研注定是一场一个人的修炼，但如果能找到一群志同道合的人，在漫漫备考过程中也算是一件温暖的事情啦，我是彼方学长，希望在西综学习方面与大家一起进步！

淋巴瘤

• 总论
  • 定义：淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤
  • 按组织病理学分类： 霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL）
  • HL占所有淋巴瘤的8%~11%(国外约25%)
  • 病因病机
    • ①病毒感染：
      • EB病毒—Burkitt淋巴瘤、HL、移植后淋巴瘤、AIDS相关淋巴瘤
      • 人类T淋巴细胞病毒I型（HTLV-Ⅰ）—成人T细胞白血病/淋巴瘤
      • HTLV-Ⅱ—T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿病）
      • Kaposi肉瘤病毒（human herpes virus8）—原发于体腔的淋巴瘤
    • ②细菌感染：幽门螺杆菌-胃MALT淋巴瘤
    • ③ 免疫因素： 遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多 器官移植后使用免疫抑制剂而发生肿瘤中，1/3为淋巴瘤 免疫相关性疾病（干燥综合征）。
• 霍奇金淋巴瘤HL
  • 概述：主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大，典型病理特征是R-S细胞存在于不同类型反应性炎症细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化。
  • 一、病理和分型
    • 概述
      • 结节性淋巴细胞为主型占HL的5% ,经典型占HL的95%。
      • 显微镜下特点是在炎症细胞背景下散在肿瘤细胞,即Reed-Stemnberg细胞(R-S细胞)及其变异型细胞,R-S细胞的典型表现为巨大双核和多核细胞,直径为25~30μm,核仁巨大而明显,可伴毛细血管增生和不同程度的纤维化。
      • 在国内,经典HL中混合细胞型(MCHL)最为常见,其次为结节硬化型(NSHL)、富于淋巴细胞型(LRHL)和淋巴细胞削减型( LDHL)。
      • 几乎所有的HL细胞均来源于B细胞,仅少数来源于T细胞。
      • 七版内科：各型HL并非固定不变，淋巴细胞为主型的三分之二可向其它各型转化，仅结节硬化型较为固定不易转化为其他型
    • （一）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）占5%
      • 因特征性表达成熟细胞的免疫表型CD20而单独列出
      • 1.“爆米花”样淋巴瘤细胞：瘤细胞为双核，有核仁，核形极度不规则。
      • 2.L/H型R-S细胞：巨大的双核或多核细胞，核仁明显，呈，约一半病例上皮细胞膜抗原（EMA+） ，免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性，不表达CD15和CD30。
      • 95%以上为结节性,镜下以单一小淋巴细胞增生为主,其内散在大瘤细胞(呈爆米花样)。
      • 免疫学表型为大量CD20*的小B细胞,形成结节或结节样结构。
      • 结节中有CD20*的肿瘤性大B细胞称作淋巴和组织细胞(L/H型R-S细胞),几乎所有病例中LH细胞呈CD20+、CD79a+、bcl6+、CD45+、CD75+
      • 约一半病例上皮细胞膜抗原阳性(EMA*),免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性,不表达CD15和CD30。
    • （二）经典霍奇金淋巴瘤（CHL） 占95%
      • 1.结节硬化型：第二常见
        • 光镜下显示为具有双折光胶原纤维束分隔，病变组织呈结节状和“腔隙型”R-S细胞（陷窝细胞）三大特点。
        • 20%-40%的RS细胞通常表达CD\15\30
      • 2.富于淋巴细胞型：淋巴结内有大量淋巴细胞，但R-S细胞少见。
      • 3.混合细胞型：最常见
        • 最多见，由多种细胞成分混合而成，包括嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、原纤维细胞等，期间可出现多个R-S细胞伴坏死。
        • 免疫组化表达CD30\15、PAX-5
      • 4.淋巴细胞消减型：淋巴细胞显著减少，大量R-S细胞，可有弥漫性纤维化及坏死灶。
      • 预后从好到坏：富于淋巴细胞型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型
  • 临床表现
    • 1.淋巴结肿大：
      • 首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大(占60%~80%),其次为腋下淋巴结肿大。
      • 肿大的淋巴结可以活动,也可互相粘连,融合成块,触诊有软骨样感觉。
    • 2.淋巴结外器官受累：
      • 少数HL病人可浸润器官组织或因深部淋巴结肿大压迫,引起各种相应症状
    • 3.全身症状：
      • 发热、盗汗、瘙痒及消瘦（代谢增高）等全身症状较多见
        • 肺结核、慢粒也有类似症状
      • 30%-40%的HL病人以不明原因的持续发热为起病症状，一般年龄稍大，男性较多，常有腹膜后淋巴结累及。
        • 老男人持续发热，腹膜后淋巴结大，小女人皮肤瘙痒
      • 周期性发热(Pel-Ebstein热)约见于六分之一的病人
      • 可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻女性。瘙痒可为HL唯一的全身症状
    • 4.其他：
      • （1）饮酒后淋巴结疼痛为HL所特有；
        • 但并非每一个HL病人都如此
      • （2）5%～16%病人可发生带状疱疹。
  • 临床分期
    • 
    • 其中I ~ IV期按淋巴结病变范围区分,脾和韦氏环淋巴组织分别记为一个淋巴结区域。结外病变定为IV期,包括骨髓、肺、骨或肝脏受侵犯。
    • Ⅰ期：
      • 单个淋巴结区域（Ⅰ）或局灶性单个结外器官（ⅠE）受侵犯
    • Ⅱ期：
      • 在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（Ⅱ）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受 侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（ⅡE）
    • Ⅲ期：
      • 横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（Ⅲ），可伴有局灶性相关结外器官（ⅢE）、脾受侵犯（ⅢS）或两者皆有（ⅢE＋S）
    • Ⅳ期：
      • 弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限也属Ⅳ期
        • 多灶：一个器官上有弥漫的多个病灶侵犯
    • 先看是否同侧
      • 同侧一二期
        • 1个部位I期
          • 部位：淋巴结、结外器官
          • 累及部位数量指的是累及的淋巴结区域个数，并不是累及的淋巴结个数，如左侧颈部有三枚淋巴结受累，但只能算作一个病灶即一个淋巴结区域。两侧各有三枚淋巴结累及，应算作两个病灶
        • ≥2个部位II期
      • 不同侧
        • 弥漫性结外器官受侵犯、孤立性（单病灶）结外器官（骨髓、肺、骨或肝脏）受侵犯伴远处淋巴结肿大、肝和骨髓受累。为IV期
          • 肝侵犯：肝肋下可触及
          • 骨髓侵犯：骨髓出现淋巴瘤细胞
        • 无IV期情况者为III期
    • 全身症状分组
      • A组：有全身症状。
        • 1.不明原因发热大于38℃；
        • 2.盗汗；
        • 3.半年内体重下降10%以上。
      • B组：无全身症状。
    • 累及的部位可采用下列记录符号:E ,结外;X,直径10cm以上的巨块;M,骨髓;S,脾;H,肝;0,骨骼;D,皮肤;P,胸膜;L,肺。
  • 实验室检查
    • （一）血液和骨髓检查
      • 1.血液
        • 轻或中度贫血，部分病人嗜酸性粒细胞升高。
          • 也可并发抗人球蛋白阴性或阳性的溶血性贫血，2017 N87A有体现
          • 淋巴瘤导致自身免疫异常，自身免疫异常导致贫血
        • 骨髓广泛浸润或脾功亢进时，血细胞减少。
      • 2.骨髓
        • 骨髓涂片见到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据。
          • 只是依据不是确诊!并且是题目中的迷惑地方，要看血细胞的三系是否都降低网织红细胞数目来判断！
        • 活检可提高阳性率。
  • 治疗
    • HL是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤，一般从原发部位向邻近淋巴结依次转移， 治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗。
      • 总体上霍奇金淋巴瘤的预后就要比非霍奇金淋巴瘤的预后要好的多！
      • 除了IA和IIA期可以以放疗为主外其余均要使用化疗药
      • ABVD方案：
        • 多柔比星 Acla
        • 博来霉素
        • 长春新碱 VCR
        • 达卡巴嗪
        • AVBD every body 霍奇金
          • 只要努力，every body都能成为霍金这样的大师
    • （一）结节性淋巴细胞为主型：
      • 多为ⅠA期，预后多良好。ⅠA期可单纯淋巴结切除等待观察或累及野照射20～30Gy，Ⅱ期以上同早期霍奇金淋巴瘤治疗。
    • （二）早期（Ⅰ、Ⅱ期）霍奇金淋巴瘤的治疗：
      • 给予适量全身化疗，趋向于降低放疗的总剂量，缩小照射野的范围。化疗采用ABVD方案。
    • （三）晚期（Ⅲ、Ⅳ期）霍奇金淋巴瘤的治疗：
      • 6～8周期化疗，化疗前大肿块或化疗后肿瘤残存做放疗。ABVD仍是首选治疗方案。化疗中进展或早期复发，应考虑挽救性高剂量化疗及造血干细胞移植。
    • （四）复发难治性霍奇金淋巴瘤的治疗：
      • 首程放疗后复发可采取常规化疗；化疗抵抗或不能耐受化疗，再分期为临床Ⅰ、Ⅱ期可行放射治疗，常规化疗缓解后复发可行二线化疗或高剂量化疗及自体造血干细胞移植。
      • 免疫疗法PD-1可用于治疗复发性或难治性经典型HL。
• 非霍奇金淋巴瘤
  • 较常见的淋巴瘤亚型
    • 
    • 1.弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：
      • 是NHL中最常见的一种类型，占到35%到40%，多为原发也可由惰性淋巴瘤进展而来
      • 2016版WHO分型根据细胞起源把DLBCL进一步分为生发中心型与活化细胞型。
      • 抗CD20单克隆抗体可明显改善这类病人的预后。
      • t（3,14）
        • 314打B
    • 2.边缘区淋巴瘤（MZL）：
      • 边缘区是指淋巴滤泡与滤泡外套之间的区域
      • 为惰性淋巴瘤，按累及部位不同，可分为3种亚型
        • ①淋巴结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT）；
          • 胃MALT：与幽门螺杆菌密切相关
          • 非胃MALT
        • ②脾B细胞边缘区淋巴瘤；
        • ③淋巴结边缘区淋巴瘤。
          • 又称单核细胞样B细胞淋巴瘤
        • CD5，t（11,18）
          • 我在边缘 摇 尾巴
    • 3.滤泡性淋巴瘤（FL）
      • 为B细胞来源的惰性淋巴瘤，化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。
      • 起自生发中心
      • CD10 t（14,18）
        • 10个滤泡 咬死 尾巴
    • 4.套细胞淋巴瘤（MCL）
      • 源于滤泡外套B细胞，属侵袭性淋巴瘤
      • CD5、CD20 t 11,14
        • 5 20 没套 要死
        • CD5应该是T细胞系才有，B系有的只有边缘区、套细胞淋巴瘤
    • 5.Burkitt淋巴瘤/白血病（BL）
      • 侵犯血液和骨髓时即为ALL L3型，发现t（8；14）与MYC基因重排有诊断意义，是严重的侵袭性NHL；
      • 在流行区儿童多见，颌骨累及是其特点；在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。
      • CD20\CD22
        • 2022（考研时间） 伯基特 814 MYC
          • 2022 伯基特小伙子 814 M 要 Cry
      • BCL-2基因激活
        • 别藏了2货
    • 6.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL ）：
      • 一种侵袭性T细胞淋巴瘤，好发于老年人，临床表现为发热，淋巴结肿大，Coombs试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症；预后较差。
      • 起自滤泡辅助T细胞CD4
    • 7.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL ）
      • 为侵袭性淋巴瘤，好发于儿童，可有类似R-S细胞；免疫表型可为T细胞型，临床发展迅速。
      • CD30 t2,5
        • 30 变大 爱我
    • 8.外周T细胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL）
      • 起源于成熟的（胸腺后）T细胞和NK细胞的一组异质性较大的恶性肿瘤;呈侵袭性，预后不良。
      • 成熟的外周T就是CD4\8
    • 9.蕈样肉芽肿/Sézary综合征（MF/SS ）
      • 惰性淋巴瘤。常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液者称为Sézary综合征。
      • 增生的细胞为成熟的辅助性T细胞
      • CD3\4
        • 朝三暮四肉芽肿
    • 总结
      • 惰性的就只有滤泡边缘肉芽肿 和小慢淋
      • 绝大多数NHL都是B细胞起源，少部分是T细胞起源。我们学的这些亚型里外周T和免疫母T都可以通过名字判断，间变肉芽肿是需要记忆的，但是又各具特色也好记。剩下的就是B细胞淋巴瘤，做题够用了。
      • T:需记忆的间便肉芽肿：煎肉
  • 临床表现
    • 无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现
    • NHL具有以下特点
      • 1.全身性：可发生在身体的任何部位，其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。
      • 2.多样性：受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同。
      • 3.随年龄增长而发病增多，男较女为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。
      • 4.对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。
        • 咽淋巴环病变可有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大。
        • 胸部以肺门及纵隔受累最多,半数有肺部浸润或胸腔积液,可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等。
        • 累及胃肠道的部位以回肠为多,其次为胃,临床表现有腹痛、腹泻和腹部包块,常因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊。
          • 记忆：回肠淋巴结丰富
        • 肝大、黄疸仅见于较晚期病例，原发于脾的NHL较少见。腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管,引起肾盂积水。
        • 肾损害主要为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征。
        • 中枢神经系统病变累及脑膜、脊髓为主。硬膜外肿块可导致脊髓压迫症。
        • 骨骼损害以胸椎、腰椎最常见。表现为骨痛,腰椎或胸椎破坏，脊髓压迫症等。
        • 约20%的NHL病人在晚期累及骨髓，发展成淋巴瘤白血病。
        • 皮肤受累表现为肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。
  • 实验室检查
    • 血液和骨髓检查
      • 1.血液检查：白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多。
      • 2.骨髓检查：
        • 部分病人的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞；晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。
    • 化验检查
      • 1.血沉：增快时提示疾病活动期。
      • 2.血清乳酸脱氢酶：升高时提示预后不良。
      • 3.血清碱性磷酸酶活力、血钙：升高时提示累及骨骼。
      • 4.B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血
        • B细胞可以产抗体啊
    • 影像学检查
      • 1.浅表淋巴结的检查： B超检查和放射性核素显像。
      • 2.纵隔与肺的检查：胸部摄片、胸部CT。
      • 3.腹腔、盆腔淋巴结的检查： CT是腹部检查的首选方法。
      • 4.肝、脾的检查： CT、B超、放射性核素显像及MRI。
      • 5.PET/CT检查：评价淋巴瘤疗效的重要指标。
    • 病理学检查
      • 淋巴结活检：完整地取出较大的淋巴结。
      • 淋巴结穿刺：深部淋巴结可在B超或CT引导下进行穿刺。
    • 常用检查技术有
      • 免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗原；
      • 染色体显带检查、FISH；
      • 分子生物学技术。
  • 诊断
    • 1.症状和体征：进行性、无痛性淋巴结肿大。
    • 2.病理学检查：淋巴结活检或穿刺检查，疑皮肤淋巴瘤时可做皮肤活检及印片。
    • 3.骨髓检查： 伴有血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片。
    • 4.单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学技术等检查。
  • 鉴别诊断
    • 1.其他淋巴结肿大疾病：
      • 淋巴结炎和恶性肿瘤转移等。结核性淋巴结炎常局限在颈部的两侧，可彼此融合，与周围组织黏连，晚期由于软化、溃破而形成窦道
    • 2.以发热为主要表现的淋巴瘤：
      • 结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症等。
    • 3.结外淋巴瘤：
      • 相应器官的其他恶性肿瘤
    • 4.R-S细胞：
      • 传染性单核细胞增多症、结缔组织病及其他恶性肿瘤等也可见R-S细胞，因此单独见到R-S细胞不能确诊HL。
  • 治疗
    • NHL多中心发生的倾向使其临床分期的价值和扩大照射的治疗作用不如HL，决定了其治疗以化疗为主
    • （一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗
      • 1.惰性淋巴瘤：
        • 发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解；
        • Ⅰ期和Ⅱ期放疗或化疗后存活可达10年，部分病人有自发性肿瘤消退，故主张观察和等待的姑息治疗原则。
          • 只有惰性(低度恶性)的I期II期可以选择以放疗为主
        • III期和IV期的病人化疗可用COP方案或CHOP方案，进展不能控制者用FC（氟达拉滨、环磷酰胺）方案
        • 惰性淋巴瘤
          • B细胞惰性淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤（慢性淋巴细胞性白血病）、淋巴浆细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤等
          • T细胞惰性淋巴瘤指蕈样肉芽肿/Sezary综合征。
        • 惰性淋巴瘤发展较慢,化、放疗有效,但不易缓解。I期和II期放疗或化疗后存活可达10年,部分病人有自发性肿瘤消退,故主张观察和等待的姑息治疗原则。如病情有所进展,可用苯丁酸氮芥或环磷酰胺口服单药治疗。
      • 2.侵袭性淋巴瘤：
        • 侵袭性淋巴瘤B细胞侵袭性淋巴瘤包括原始B淋巴细胞淋巴瘤、原始免疫细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤等。
        • T细胞侵袭性淋巴瘤包括原始T淋巴细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和周围性T细胞淋巴瘤等。
        • 不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行放疗作为补充；常用方案CHOP、R-CHOP等。
        • 大剂量环磷酰胺组成的化疗方案对伯基特淋巴瘤有治愈效果应考虑使用
        • 组蛋白去乙酰化酶抑制剂HDAC首个适应症为复发难治性外周T细胞淋巴瘤
      • 3.新药：雷那度胺，HDAC抑制剂西达本胺，BTK抑制剂伊布替尼等。
      • R-CHOP
        • R:利妥昔单抗
          • 表达CD20
        • C:环磷酰胺
        • H：多柔比星
        • O：长春新碱
          • ocristine
          • vincristine
        • P:泼尼松
        • 非霍奇金 要被砍
          • chop:砍、剁，不是霍奇金都要被剁了
          • 治疗方案小总结:
            • A V B D 霍奇金
            • C H O P 非霍奇
            • DV LP 是急淋
            • DA/IA 要急髓
    • （二）生物治疗
      • 1.单克隆抗体：凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，均可用CD20单抗（利妥昔单抗）治疗。
      • 2.干扰素
        • 对蕈样肉芽肿等有部分缓解作用。
      • 3.抗幽门螺杆菌的药物
        • 胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分病人症状改善，淋巴瘤消失。
      • 4.CAR-T细胞免疫治疗
    • （三）造血干细胞移植
      • 1.病人选择
        • 55岁以下、重要脏器功能正常。
      • 2.疾病选择
        • 缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者
      • 3.移植方式
        • 自体或异基因骨髓（或外周造血干细胞）移植。
    • （四）手术治疗
      • 合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术。