5.内科学---肺部感染性疾病

肺脓肿 （1） 病因和发病机制 （2） 临床表现 （3） 辅助检查 （4） 诊断与鉴别诊断 （5） 治疗 肺炎 （1） 概述 （2） 病因、分类和发病机制 （3） 临床表现 （4） 辅助检查 （5） 诊断与鉴别诊断 （6） 治疗原则

肺部感染性疾病

• 肺炎
  • 肺炎概述
    • 定义
      • 指终末气道、肺泡和肺间质的感染性炎症
    • 发病机制
      • 1. 是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体和宿主因素
      • 2. 病原体可通过下列途径引起肺炎
        • ①空气吸入 ②血行播散 ③邻近感染部位蔓延 ④上 呼吸道定植菌的误吸
    • 分类
    • 诊断
    • 一般化疗原则
      • 1.抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的结合和统一
        • 细菌性肺炎在获得病原学诊断前尽早 (4~8h 内) 开始经验性治疗； 48~72h 后对病情再次评估→确定下一步处理 (继续原有治疗或重新拟定)
      • 2. 熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识
        • 如时间依赖性杀菌药(β- 内酰胺类、大环内酯类)、 浓度依赖性杀菌药(氨基糖苷类、喹诺酮类)
      • 3. 参考本地区指南和耐药情况选择药物
  • 社区获得性肺炎( CAP) 院外肺炎
    • 定义
      • 指在社区环境中受微生物感染而发生的肺炎(包括以下两种特殊情况：①在社区 感染后尚处于潜伏期，但因其它原因住院后发病的肺炎；②排除在院内感染而于出院后发病 的肺炎)
    • 病原学
      • 肺炎链球菌最常见
    • 临床表现
      • 多急性起病
    • 实验室和辅助检查
    • 诊断
    • 治疗
      • 化疗
        • 抗生素的选择
          • 青壮年和无基础疾病：青霉素类、多西环素、一代/二代头孢、 大环内酯类、氟喹诺酮类
          • 老年人/有基础疾病：二代头孢±大环内酯类、β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂±大环 内酯类、氟喹诺酮类
          • 住院(非 ICU)：改为静滴
          • 重症肺炎 (ICU)
            • A组：无铜绿假单胞菌感染危险
              • ①头孢曲松/头孢噻肟+静滴大环内酯类 ② 静滴喹诺酮类+氨基糖苷类 ③静滴 β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂+大环内酯类 ④ 碳青霉烯类+静滴大环内酯类
            • B组：有铜绿假单胞菌感染危险
              • ①抗铜绿假单胞菌 β- 内酰胺类+静滴大环内酯 类 ②抗铜绿假单胞菌 β- 内酰胺类+静滴氟喹诺酮类 ③静滴环丙沙星/左氟氧沙星 +氨基糖苷类
        • 疗程
          • 一般在热退 2~3d 且主要呼吸道症状明显好转时停药
      • 并发症
        • 肺炎旁胸腔积液
          • 指肺炎/肺脓肿/支扩等感染所致胸腔积液；分渗出期+纤维脓性期+机化期；游离积液且宽度>10mm 时必须诊断性穿刺
        • 呼吸衰竭、脓毒性休克、多器官衰竭
      • 抗菌药物治疗后 48~72h 应对病情进行评价；若症状无改善， 其原因可能有
        • ①药物 未能覆盖致病菌/细菌耐药 ②特殊病原体感染：如结核分枝杆菌、真菌、病毒 ③出现并发症/存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制) ④非感染性疾病误诊 ⑤药物热
  • 医院获得性肺炎(HAP) 院内肺炎
    • 定义
      • ¤指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎 (包括在医院内获得感染而于出院后 48h 内发病的肺炎)。 ¤以呼吸机相关肺炎(VAP) (建立 人工气道、接受机械通气 48h 后发病的肺炎) 最为常见。
    • 病原学
      • 1.无感染高危因素：肺炎链球菌>流感嗜血杆菌>金葡菌>大肠埃希菌>肺炎克雷伯杆菌
      • 2.有感染高危因素：金葡菌>铜绿假单胞菌>肠杆菌科>肺炎克雷伯杆菌
      • 3.可以呈爆发性流行的：沙雷菌、军团菌、呼吸道合胞病毒、流感病毒
    • 感染来源和途径
    • 临床表现
      • 多急性起病(但可被基础疾病掩盖、机体反应削弱而隐匿)
    • 诊断
      • 临床诊断
        • 经典诊断标准(敏感性高但特异性低)
          • （1）必须： 胸部 X 线检查显示新的/进展性浸润灶 （2）3 选 2：①发热≥38℃； ②血 WBC ↑ ；③脓性气道分泌物
        • NNIS 诊断标准 (了解即可)
          • （1）X 线胸片：≥2 次连续性胸片提示新的或进展性和持续性肺部浸润、空洞或实变(无心肺基础疾病者 1 次胸片即可) （2）临床：3 选 1 ①发热>38℃而无其它明确病因 ②WBC<4×10*9/L 或>12 ×10*9/L ③≥70 岁老年人出现意识状态改变而无其它明确病因) +4 选 2 (①新出现脓痰/痰性状改变或呼吸道分泌物增加/需吸引次数增加；②新出 现或加重的咳嗽/呼吸困难或呼吸频率增加；③肺部啰音/支气管呼吸音；④ 气体交换恶化/吸氧需要增加或需要通气支持) （3）微生物学： 阳性培养(血液、胸液、痰液)
      • 病原学诊断
        • ¤特别强调：常规做血培养 ¤某些基础疾病和危险因素有助于感染病原体的估计
      • 病情评估
        • 重症肺炎标准： 参考 CAP
        • 多耐药(MDR)危险因素
          • ①免疫抑制性疾病/免疫抑制治疗 ②所在社区 /ICU 有高频率耐药株 ③居住在护理院 ④定期到医院静注药物/透析治疗 ⑤近 90d 内接受过抗菌药物治疗/住院 ⑥本次住院≥5d/接受机械通气≥7d
      • 治疗
        • 化疗
          • 早发/轻中度/无 MDR 危险因素：二三代头孢、β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂、氟 喹诺酮类(青霉素过敏者)
          • 晚发/重度/有 MDR 危险因素
            • 原则：经验性治疗(覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、产 ESBLs 肠杆菌科、MRSA) +再评估和靶向治疗
            • 药物选择：①左氧氟沙星/环丙沙星；②氨基糖苷类+抗假单胞菌 β- 内酰胺类/广谱 β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂；③碳青霉烯类
        • 其它
          • 呼吸治疗、支持治疗、痰液引流
    • 预防
      • 防止吸入(半卧位、避免使用抑制呼吸中枢的镇咳/镇静药、昏迷患者定期吸引口腔分泌物)、 呼吸器械严格消毒和灭菌、优选通气技术、手卫生、疫苗
  • 免疫低下宿主肺炎 (ICHP)
    • 特点
      • ①起病隐匿，发病后急剧进展 ②高热很常见，G−杆菌肺炎寒战反而少见 ③咳嗽咳痰相对少见 ④病变多双侧，体征/X 线实变征象少见 ⑤AIDS 与非 AIDS 免疫损害患 者卡氏肺孢子虫肺炎的表现可有很大差异 ⑥真菌性感染的炎症反应通常比细菌性感染弱
    • 诊断
      • 临床诊断
        • 肺部病变早期发现+病因鉴别直接影响预后
      • 病原学诊断
        • 标本采集(分泌物、活检)、微生物学检查、免疫学检查、基因诊断
      • 组织学诊断
        • (1)坏死性肺炎→化脓菌/真菌/CMV (2)假单胞菌血管炎→铜绿假单胞菌 (3)较多单 核细胞(但常规细菌/真菌阴性) →军团菌 (4)银染/PAS 染色阳性→真菌 (5)肺泡内大量嗜酸性泡沫样渗出物+哥氏银染阳性→卡氏肺孢子菌
    • 治疗
      • 化疗
        • ①预防用药；②经验性治疗；③靶向治疗
      • 免疫重建
        • 尽可能停用/减量使用免疫抑制剂；使用集落刺激因子
      • 支持治疗
  • 按病原学分类常见肺炎的临床要点
    • 细菌性肺炎
      • 肺炎链球菌性肺炎
        • 最常见的 CAP
        • 病因
          • ①肺炎链球菌 (毒力仅和荚膜相关；有 86 个血清型 (现已超过 90 个)，其中成人 第 3 型毒力最强) ②发病前常有淋雨受凉、过度疲劳、酗酒等病史 ③不易形成空洞、不 引起组织坏死、不留纤维瘢痕， 最易形成大叶性肺炎 (不累及支气管)
        • 临床表现
          • 症状
            • ¤急性起病、高热(稽留热) /寒战伴全身症状、咳嗽咳痰(铁锈色痰)、呼吸困难、 胸痛(很常见；可放射→易误诊为急腹症) ¤重症可引起感染性休克 ¤脾切除者病情多激进
          • 体征
            • 急性病容、鼻翼扇动、发绀、 口唇疱疹、肺实变、胸膜摩擦音
        • 诊断
          • 临床诊断(胸片：叶/段实变) +病原学诊断
          • 诊断公式
            • 青壮年＋受凉或淋雨后＋寒战、高热＋铁锈色痰＋口角或鼻周单纯疱疹＋胸片肺实变影、支气管充气征＋肺部听诊可闻及“支气管呼吸音”=肺炎链球菌肺炎
        • 并发症
          • 胸腔积液(最常见)、感染性休克、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎
        • 治疗
          • 1. 抗菌治疗
            • 首选青霉素 G (疗程一般 14d)，过敏者选用氟喹诺酮类、头孢类；注意耐药株 (多耐药可选用万古霉素类)
          • 2. 支持疗法
            • 重症时给予呼吸支持；禁用阿司匹林等解热药 (防止过度出汗而虚脱、干扰热型)；可使用镇静剂(但禁用抑制呼吸类)
          • 3. 处理并发症
            • 抗菌治疗后 1d 内高热消退， 否则需考虑肺外并发症
      • 流感嗜血杆菌性肺炎
        • 病因
          • ①流感嗜血杆菌：第 6 型致病力最强，无荚膜型也可致病 ②仅在呼吸道局部/全 身免疫防御损害时出现 ③可发生败血症、脑膜炎
        • 临床表现
          • 起病前有上感症状；婴幼儿起病急骤，有慢性病的成年人则缓慢
        • 诊断
          • 主要是病原学诊断
        • 治疗
          • 二三代头孢等
      • 葡萄球菌性肺炎
        • 病因
          • ①包括凝固酶阳性的葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌 ②原发性吸入性感染最常 见，有基础疾病患者多见
        • 临床表现
          • 症状
            • 急性起病、高热/寒战伴全身症状(毒血症状明显)、咳嗽咳痰(多量黄脓痰/脓血痰)、 呼吸困难、胸痛；极易合并脓胸/脓气胸
          • 体征
            • 早期无胸部体征， 后期可闻及湿啰音
        • 诊断
          • 临床诊断(胸片：可出现肺浸润、肺脓肿、 肺气囊肿、脓胸四大特征； 病灶多易变) +病原学诊断
          • 诊断公式
            • 婴幼儿或老年人＋寒战、高热＋脓痰带血丝＋胸片肺大片影中“圆形透亮区、液气囊腔”=金黄色葡萄球菌肺炎
        • 治疗
          • 可选用耐酶青霉素 (如苯唑西林)；MRSA 选用万古霉素类
      • 肺炎克雷伯杆菌性肺炎
        • 病因
          • 口咽部定植菌误吸多见；酗酒是最重要的危险因素
        • 临床表现
          • ①急性起病、发热/寒战伴全身症状、咳嗽咳痰(砖红色胶冻样痰最为典型， 无臭)、呼吸困难 ②急性病容、可有肺实变
        • 诊断
          • 主要是病原学诊断；胸片多发性蜂窝状肺脓肿+叶间裂下坠也具有提示诊断意义
          • 诊断公式
            • 老年人＋寒战、高热＋砖红色胶冻样痰＋胸片示“蜂窝状脓肿＋肺大片影＋叶间隙下坠”= 肺炎克雷伯杆菌肺炎
        • 治疗
          • 氨基糖苷类/头孢类；注意耐药株
      • 铜绿假单胞菌性肺炎
        • 临床表现
          • ①高热(弛张热) 伴精神神经症状、咳嗽咳痰(翠绿色痰)、呼吸困难 ②中 央坏死性出血疹 (合并败血症时)、啰音、相对缓脉
        • 诊断
          • 主要是病原学诊断：防污染下呼吸道分泌物/血液/胸液培养
        • 治疗
          • 抗铜绿假单胞菌 β- 内酰胺类 (或加酶抑制剂) +氨基糖苷类/氟喹诺酮类
    • 病毒性肺炎
      • 病因
        • 呼吸道病毒、疱疹病毒(免疫低下宿主多见)
      • 临床表现
        • 差异大；多急性起病， 呈间质性肺炎表现(胸部体征少、咳痰少)，全身症状 明显
      • 诊断
        • 主要是病原学诊断/免疫学诊断； 胸片多表现为间质性肺炎特征 (磨砂玻璃样， 重者为白肺)
      • 治疗
        • 对症治疗为主； 也可使用相应的抗病毒药物
    • 非典型病原体所致肺炎
      • 肺炎支原体肺炎
        • 病因
          • 肺炎支原体：儿童/青少年易感； 多出现咽炎/气管-支气管炎/细支气管炎
        • 临床表现
          • 起病较缓；低热、 阵发性剧烈干咳 (特征性)；胸部体征少
        • 诊断
          • 胸片示间质性肺炎；诊断依赖病原学诊断，冷凝集试验阳性仅作为参考
          • 诊断公式
            • 儿童青少年＋病前旅游史＋起病缓、低热＋咽痛、肌痛＋胸片可见“斑片状阴影”=肺炎支原体肺炎
        • 治疗
          • 病程有一定的自限性； 可选用大环内酯类 (首选)、四环素类、喹诺酮类
      • 肺炎衣原体肺炎
        • 病因
          • 肺炎衣原体：儿童/青少年易感； 成年人感染病情危重
        • 临床表现
          • 起病隐匿；发热、咽痛、咳嗽伴脓痰、呼吸困难；可闻及湿啰音(但实变少)
        • 诊断
          • 培养困难， 依赖于血清学诊断
        • 治疗
          • 大环内酯类 (首选)、四环素类、喹诺酮类
      • 军团菌肺炎
        • 病因
          • 军团菌： 吸入含菌气溶胶/尘土；有一特殊型(庞蒂亚克热) ——无肺炎 X 线证据、 病程呈自限性
        • 临床表现
          • 肺外症状多见，可出现乏力、肌痛、稽留热伴反复寒战，重症有呼吸/循环/肾 功能衰竭；体征：急性病容、呼吸困难、肺部可有湿啰音/实变
        • 诊断
          • ①肺炎患者肺外症状明显/相对缓脉/低钠/低磷血症/β- 内酰胺类抗生素治疗无效→ 警惕本病 ②分离培养是确诊依据 ③血清学检测目前最常用
          • 诊断公式
            • 中老年人＋寒战、高热＋胸片可见肺下叶“斑片状阴影”=军团菌肺炎
        • 治疗
          • 大环内酯类、喹诺酮类
    • 真菌性肺炎
      • 肺念珠菌病
        • (1)持续发热、咳嗽咳痰(白色黏稠有胶冻样物质)、血行播散型可迅速出现呼 吸循环衰竭 (2)可闻及湿啰音 (3)健康人痰中可查见念珠菌→故诊断肺念珠菌病，要求 2 次以上 标本镜检假菌丝/菌丝阳性且培养阳性、为同一菌种(血行播散者除外) (4)G 试验(+) 有诊 断价值
      • 肺曲霉菌病
        • (1)包括侵袭性肺曲霉病(IPA)(最常见，影像学表现为“晕轮征”、“新月体征”)、 过敏性支气管肺曲霉病(ABPA) (可有哮喘发作、烟曲霉特异性 IgE 阳性)、肺曲霉球(常继 发于支气管囊肿、支扩、肺脓肿、肺结核空洞，可有大咯血) 等 (2)GM 试验(+)有诊断价值 (3)抗菌药首选伏立康唑
      • 肺隐球菌病、毛霉菌病
        • 多见于免疫抑制宿主
      • 肺孢子菌病
        • (1)见于免疫抑制宿主 (散发型/现代型) 和早产/营养不良儿 (流行型/经典型) (2)治疗： SMZ-TMP ，重症加服糖皮质激素
• 肺脓肿
  • 定义
    • 由多种病原菌引起肺实质坏死的肺部化脓性感染
  • 病因
    • 病原体常为上呼吸道/口咽部定植菌；多混合性感染，包括需氧、厌氧 (主要) 和兼性厌氧菌
  • 分型
    • 根据病因和感染途径
  • 病理
  • 临床表现
    • 症状
      • 急性
        • ¤起病急骤 →畏寒、高热、咳嗽、咳痰、胸痛、全身症状 ¤多数有可靠病史(如 牙齿/咽喉部感染灶、误吸因素) → (任其发展时)咳嗽加剧、咳出大量脓臭痰&坏死 组织 (静置分 3 层)、可伴少量咯血→ (抵抗力↓/病情恶变时) 可出现脓气胸症状
      • 慢性
        • 慢性咳嗽、咳痰、不规则发热、反复咯血、消瘦、贫血
      • 血源性
        • 常有肺外感染史、先出现全身脓毒血症症状、痰量不多、 极少咯血
    • 体征
      • ¤体征和肺脓肿的大小和部位有关；可出现实变体征、空瓮音、胸膜摩擦音 ¤慢性肺脓肿常伴杵状指
  • 实验室和辅助检查
    • 血常规
      • ¤急性： WBC ↑↑(N%>90%)、明显核左移/伴中毒颗粒 ¤慢性： WBC 可正常， 但 RBC/Hb ↓
    • 病原学
      • 痰/胸腔积液/血：培养+药敏试验
    • 影像学
      • 胸片(最常用)：早期表现和细菌性肺炎类似；阴影完全消散需 3~4w （1）吸入性： ¤急性： 脓腔为圆形透亮区，有气液平，周围有大片浓密/边缘模糊的浸润阴 影；薄壁空洞、内壁光滑 ¤慢性： 厚壁空洞 （2）血源性：外肺野多发散在片状阴影/圆形致密阴影
      • CT：更能准确定位和发现体积较小的脓肿
    • 纤支镜
      • 意义： 去除阻塞异物、活检、采样、治疗
  • 诊断
    • 急性吸入性肺脓肿
      • ¤临床诊断：病史 (误吸) +临床表现 (高热、大量脓臭痰、咯血) +血常规+影像学 ¤病原学诊断
      • 诊断公式
        • 意识障碍（酗酒、脑血管意外等）患者＋高热、胸痛＋咳大量脓臭痰＋胸片“后背”地段阴影=吸入性肺脓肿
    • 血源性肺脓肿
      • 病史(有化脓性病灶) +临床表现+影像学+血培养
      • 诊断公式
        • 痈、疖、骨髓炎、皮肤外伤感染等病史＋寒战、高热＋胸片两肺多发性类圆形空洞含液平阴影=血源性肺脓肿
  • 鉴别诊断
    • 特别要注意胸片空洞鉴别
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 营养支持、吸氧
    • 抗感染 (疗程：6~8w )
      • 吸入性：经验治疗(首选青霉素)；效果不佳时可联合杀厌氧菌药(林可霉 素类、甲硝唑)
      • 血源性：首选耐酶青霉素 (如苯唑西林)； MRSA 应首选万古霉素；G−菌应 用二/三代头孢+氨基糖苷类
      • 阿米巴肺脓肿： 首选甲硝唑
    • 痰液引流
      • 黏稠痰：祛痰药 (鲜竹沥、氨溴索)、气道湿化
      • 身体状况较好： 体位引流 (脓肿部位处于最高位置，轻拍患部 bid~tid)
      • 引流不畅： 经纤支镜冲洗和吸引、经胸壁置管引流
    • 外科治疗
      • 适应证
        • ①慢性肺脓肿内科治疗>3 个月而无效； ②大咯血经内科治疗无效 或危及生命 ③伴支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳； ④支气 管阻塞(如肺癌)限制气道引流
      • 术前准备： 大剂量敏感抗生素、体位引流排痰(控制痰量<50ml/d)
      • 手术方法和术后处理类似“支气管扩张症”
  • 预后
    • 提示预后差的因素
      • ①肺脓肿脓腔较大(特别是直径>6cm 者)
      • ②以相邻肺段内多发性小脓肿为特征的坏死性肺炎
      • ③年龄较大，免疫功能受损者
      • ④伴支气管阻塞
      • ⑤需氧 菌所致肺脓肿
      • ⑥治疗耽误(特别是有症状时间>6w)