围手术期和创伤

外科零笔记总结：围手术期病人的处理，术前的处理、术后的处理等

围手术期、创伤

• 围手术期
  • 定义
    • 手术前一周时间和手术后一个月时间
  • 手术的分类
    • 择期手术
      • 手术的早晚不影响手术的效果，多见于一些良性疾病：十二指肠溃疡切除、甲亢甲状腺大部切除术等
    • 限期手术
      • 针对恶性疾病应尽早实施手术：胃癌根治术、甲状腺癌根治术等
    • 急诊手术
      • 针对发病急且危及患者生命的手术：肝癌破裂出血、脾破裂、绞窄性肠梗阻等
  • 术前准备
    • 目的：提高患者对手术的耐受能力
    • 术前切口的分类
      • Ⅰ类切口（清洁切口）：缝合的无菌切口，多见于甲状腺大部切除术、乳腺手术、单纯疝修补术等
      • Ⅱ类切口（可能污染切口）：外伤4-6h内伤口、胃大部切除术、单纯性小肠梗阻、胆囊切除术、急性阑尾炎切除术等
      • Ⅲ类切口（污染切口）：临近感染区或直接暴露于污染物的切口，多见于阑尾穿孔的阑尾切除术、大肠癌根治术、绞窄性肠梗阻切除术等
    • 心理准备：体现人文关怀
    • 生理准备
      • 输血和补液
        • 大型手术提前准备好备用血液
        • 对于有水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、低蛋白血症等症状的患者，术前应该进行纠正
      • 手术区域剃毛：手术开始前、手术前一天
      • 应用抗生素（预防感染）
        • 抗生素使用剂量一般按照体重计算
        • 术前：麻醉开始时或开刀前0.5-2h静脉给一次
        • 术中：手术时长超过3h或出血量＞1500ml追加一次
        • 术后：24h内追加一次后停掉
        • 适应症
          • 涉及感染病灶或切口接近感染区域
          • 操作时间长、创伤较大的手术
          • 开放性骨折、创面已经有污染、广泛软组织损伤、清创困难的患者
          • 癌肿手术、脏器移植、结直肠手术
          • 涉及心脏大血管的手术、需要植入人工制品的手术
      • 胃肠道准备
        • 术前8-12h开始禁食，术前4h禁水，以防止麻醉中的呕吐而导致吸入性肺炎
        • 胃肠道手术
          • 术前1-2日，进流食
          • 有幽门梗阻的病人，在术前进行洗胃
        • 结直肠手术
          • 术前2-3天进食流食、口服肠道抗生素，目的是减少术后感染的风险
          • 术前1日及手术当日进行清洁灌肠或结肠灌洗
    • 特殊病人
      • 糖尿病病人
        • 仅以饮食控制病情的患者，术前不需要特殊准备
        • 平时使用胰岛素的病人，应该在手术当日早晨停止使用胰岛素
        • 口服短效降糖药病人，服用至手术前一天的晚上
        • 口服长效降糖药的病人，应该在手术前2-3日停止服用
        • 伴有糖尿病酮症酸中毒的病人，应补充液体（最重要）、纠正酸中毒、电解质失衡、血容量不足
        • 重症病人围术期应该将血糖控制在7.77-9.99mmol/L
        • 普通病人将血糖控制在5.6-11.2mmol/L
      • 高血压病人
        • 进入手术室引起的高血压（白大褂高血压）不用停止手术
        • 血压在160/100mmHg以下，不需要处理
        • 继续服用降压药（倍他乐克）手术前早晨也应该服用，避免造成戒断反应
      • 脑血管病病人
        • 近期有脑卒中、脑出血病人，择期手术至少推迟2周、最好6周
        • 硬膜外麻醉患者术前停止服用：阿司匹林1周，氯吡格雷10天
      • 心血管病病人
        • 急性心肌梗死病人：6个月内不能实施择期手术
        • 心力衰竭病人：最好在心衰控制4周以后再实施手术
        • 急性心肌炎病人：对手术耐受能力最差
        • 合并有心脏疾病：心衰、房颤、扩心病、心律失常、附壁血栓，手术当天停用洋地黄药物
      • 肺功能障碍病人
        • 急性呼吸系统感染患者，择期手术应延迟至治愈后1-2周，如果需要紧急手术，应加用抗生素
        • 每天吸烟超过10根的病人
          • 戒烟1-2周：黏膜纤毛功能恢复，痰液减少
          • 戒烟6周：肺功能得到改善
        • 术前鼓励病人进行呼吸训练，增加功能残气量，可减少肺部并发症
      • 凝血功能障碍病人
        • 术前10天，停用抗血小板药氯吡格雷
        • 术前7天，停用阿司匹林
        • 术前2-3天，停用非甾体抗炎药
        • 当血小板＜50，建议输注血小板
        • 大手术或涉及大血管的手术，应保持血小板＞75
        • 神经系统手术，应保持血小板＞100
      • 其他
        • 肝功能障碍（ChildC级病人、黄疸）一般不接受任何手术
        • 肾功能严重损害患者，只有在有效透析疗法的处理下，才可以安全的耐受手术
        • Hb＞80、白蛋白＞30g/L即可手术
  • 术后准备
    • 术后病人的体位
      • 休克病人
        • 下肢抬高15-20°，头部和躯干抬高20-30°，呈V形
      • 颅脑手术
        • 15-30°头低脚高斜坡卧位
      • 颈部（甲状腺）或胸部（食管）手术
        • 高半卧位：便于呼吸、有效引流
      • 腹部手术
        • 低半卧位：减少腹部张力
      • 脊柱或臀部手术
        • 俯卧位
    • 术后切口愈合分级
      • 甲级愈合：预后良好，无不良反应发生
      • 乙级愈合：愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但并未化脓或裂开
      • 丙级愈合：切口化脓或切口裂开，需要做切开引流处理
    • 术后伤口拆线的时间
      • 引流的如胶片：1-2天
      • 头面颈部术后：4-5天
      • 下腹、会阴部术后：6-7天
      • 上腹、胸、臀、背部：7-9天
      • 四肢术后：10-12天
      • 关节手术、减张缝线：14天
        • 对比记忆
          • 心肌梗死肌钙蛋白（TnT）持续14天
          • 再发心肌梗死，肌酸激酶同工酶（CK-MB）持续4天
      • 一般手术切口在第7天左右拆线的原因是：胶原纤维已经产生，若延迟拆线更可能出现感染
    • 术后引流管拔出
      • 腹腔引流管：引流量＜10ml，颜色变淡就可以拔出
      • 胃管：患者肠蠕动功能恢复、排气后可以拔出
      • 尿管：患者能自行排尿后拔出
      • 胆囊：胆囊摘除术后，3天引流量＜10ml即可拔出
    • 术后常见并发症
      • 术后麻醉反应最常见的不适：恶心、呕吐
      • 外科术后最常见的不适是：切口疼痛
      • 术后腹胀的主要原因：咽下的空气积存于肠腔内
      • 术后猝死最常见的原因：肺栓塞
      • 外科术后最常见的并发症：发热
      • 术后发热的原因
        • 根据时间和温度来判断
        • 术后第1天或当天发热，但＜38.5℃
          • 最可能的原因：非感染性因素
          • 手术时间过长（大于2h），组织损伤广泛
          • 药物过敏
          • 麻醉药安氟烷引起的肝中毒
        • 术中输血输液（输液反应），可能当天出现高热（＞39℃）
        • 若排除输液反应，多应该考虑链球菌或梭菌感染、吸入性肺炎或已经存在的感染
        • 术后第3天或3天以上发热，且＞38.5℃
          • 最可能的原因：感染因素
          • 呼吸道感染、泌尿道感染、消化系统感染、腹腔感染
          • 手术切口感染（最常见）
          • 中心静脉置管感染
        • 术后体温每升高1℃，多补充3-5ml/kg的液体
      • 手术切口
        • 切口开裂
          • 咳嗽后伤口疼痛、并且有大量淡红色液体（血液）流出
          • 治疗：二次缝合伤口
          • 干扰项：努力咳嗽咳痰、延迟拆线
        • 切口化脓
          • 诊断：Ⅲ类切口，敷料上有少量脓性分泌物，切口下端红肿、压痛、挤压时有少量脓性分泌物渗出
          • 治疗
            • 拆除缝线，敞开切口，清创后置管或盐水纱布条引流
              • 干扰项：切口引流冲洗后立即缝合
            • 留取脓液送细菌培养，针对性使用抗生素
        • 切口血肿
          • 最主要原因：术中止血不彻底
          • 是术后最常见的切口并发症
        • 切口血清肿
          • 原因：术中损伤较多淋巴管（乳房改良根治术、腹股沟区域手术）
          • 后果：血清肿使伤口延迟愈合，增加感染的风险
          • 治疗
            • 皮下血清肿可用穿刺抽吸、敷料压迫
            • 腹股沟区域血清肿，不可用穿刺抽吸，让他自行吸收
            • 若血清肿持续存在，可手术探查，结扎淋巴管
      • 上腹部手术、术后呼吸道并发症的防治 （最常见：肺不张）
        • 多翻身、多做深呼吸、鼓励咳嗽咳痰（最重要）
        • 应用支气管舒张剂和去痰药物
        • 禁用吗啡！！！
      • 腹部手术后，鼓励患者早期下床活动的原因
        • 减少深静脉血栓形成，防止肠黏连
        • 有利于肠道功能的恢复，尽早拔管
        • 有利于膀胱功能的恢复，尽早拔尿管
        • 增加肺活量，减少肺部并发症
        • 促进局部伤口愈合，改善全身血液循环
        • 干扰项：减少伤口感染（Ⅲ类切口）或腹腔感染
• 创伤
  • 不利于创伤修复的因素
    • 局部
      • 细菌感染（最常见的因素）
      • 异物存留（缝线过多）血肿（缝线过少）
      • 局部血流循环障碍，导致组织缺血缺氧或采取的措施不恰当
    • 全身
      • 营养不良（低蛋白血症）
      • 大量使用细胞增生抑制剂（如糖皮质激素）
      • 免疫功能低下、全身严重并发症
  • 创伤修复的基本方式
    • 利用自体增生的细胞和细胞间质填充、连接或代替缺损的组织
    • 干扰项：利用异体组织或人造材料修复，作为创伤治愈的基础
  • 各种伤口缝合的时限
    • 一般开放性伤口：6-8h
    • 胃肠道消化性溃疡穿孔：6-8h
    • 烧伤部位：6-8h
    • 面部、颈部伤口：8-12h
    • 头皮伤口：24h
  • 挤压综合征
    • 原因：肢体肌肉丰富的部位（臀部、大腿）受到持续性压迫
    • 病理生理
      • 肌肉缺血缺氧
        • 进一步发展为肌肉坏死
          • 胞内物质外漏（K+、Na+离子等进入血液）
          • 细菌滋生释放毒素入血
          • 腔室压力升高导致肌肉坏死进一步加重 导致恶性循环
    • 临床表现：解除压迫后肢体肿胀严重，原本在伤口局部的坏死物质和细菌毒素通过血液循环到全身，酱油色的肌红蛋白尿导致急性肾衰
    • 治疗
      • 血液透析治疗：针对释放入血的坏死物质、细菌毒素、各种离子
      • 制动：防止产生更多物质
      • 补液升压抗休克
      • 碱化尿液（碳酸氢钠注射液）：针对酱油色的肌红蛋白尿
  • 应激性溃疡
    • 定义：休克、创伤、手术后和严重全身性感染时所发生的溃疡，胃溃疡多发
    • 病因
      • 大面积烧伤：Culring溃疡
      • 颅脑疾病、脑出血：Cushing溃疡
      • 长时间低血压：休克、多器官衰竭
      • 应用药物：抗癌药物、非甾体抗炎药、阿司匹林、类固醇激素
      • 干扰项：精神因素（是诱因，不是病因）
        • 补充：精神因素
          • 诱因：胃十二指肠溃疡
          • 病因：急性胃炎、肠易激
          • 无关：慢性胃炎
  • 火器伤的特点
    • 出口和入口对称
    • 损伤严重、污染广泛
    • 伤道复杂，盲管伤多见
    • 伤道外损伤多见（远达效应）
    • 多处伤和多发伤常见