泌尿内2.5、肾病综合征（NS）

《内科学》第五篇 泌尿系统疾病 第2章：肾病综合征 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《内科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

泌尿内2.5、肾病综合征（NS）

• 诊断标准
  • 大量蛋白尿（＞3.5g/L）
  • 低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）
  • 必备条件
  • 水肿
  • 高脂血症
• 病因
• 病理生理
  • 大量蛋白尿
    • 肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损
    • 增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素
      • 高血压、高蛋白饮食、大量输注血浆蛋白
  • 低白蛋白血症
    • 大量白蛋白丢失→肝脏代偿合成白蛋白↑→肾小管摄取滤过蛋白↑→肾小管分解蛋白↑
      • 肝脏代偿＜丢失+分解
    • 胃肠黏膜水肿→食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失
      • 进一步加重
    • ↓：免疫球蛋白、补体成分、康宁及纤溶因子、金属结合蛋白、内分泌激素结合蛋白
      • 感染、高凝状态、微量元素缺乏、内分泌紊乱、免疫功能低下
  • 水肿
    • 低白蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→水分从血管进入组织间隙（主）
    • 有效循环血容量不足→肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活→钠水潴留
  • 高脂血症
    • 高胆固醇血症
      • 肝脏合成过多富含胆固醇和载脂蛋白B的LDL及LDL受体缺陷→LDL清除减少
    • 高甘油三酯血症
      • 分解↓（非合成↑）
    • ↑：低密度脂蛋白（LDL）、级低密度脂蛋白（VLDL）、脂蛋白α【Lp（α）】
    • 正常或↓：高密度脂蛋白（HDL）
• 病理类型及临床特征
  • 微小病变型肾病
  • 系膜增生性肾小球肾炎
  • 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）
    • 经典型
      • 硬化部位主要位于血管极周围的毛细血管袢
    • 塌陷型
      • 外周毛细血管袢皱缩、塌陷，呈节段或球性分布，显著的足细胞增生肥大和空泡变性
    • 顶端型
      • 硬化部位主要位于尿极
    • 细胞型
      • 局灶性系膜细胞和内皮细胞增生同时可有足细胞增生、肥大和空泡变性
    • 非特异型
      • 最常见，占半数以上
      • 无法归属上述亚型，硬化可发生于任何部位，常有系膜细胞及基质增生
  • 膜性肾病（MN）
  • 系膜毛细血管性肾小球肾炎
• 并发症
  • 感染
    • 蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、应用糖皮质激素治疗
    • 常见：呼吸道、泌尿道、皮肤
    • 是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因
  • 血栓和栓塞
    • 血液粘稠度↑
      • 血液浓缩（有效血容量↓）
      • 高脂血症
      • 蛋白质丢失→肝代偿合成→凝血、抗凝、纤溶系统失衡
      • 加重高凝
        • 肾病综合征→血小板过度激活
        • 应用利尿剂和糖皮质激素
    • 最常见：肾静脉血栓，大多数慢性形成，并无症状
  • 急性肾损伤
    • 有效血容量不足→肾血流↓→氮质血症
    • 治疗：扩容、利尿
    • 肾活检
      • 肾小球：病变轻微
      • 肾间质：弥漫重度水肿
      • 肾小管：正常或部分变性、坏死，管腔内有大量蛋白管型
    • 机制：不明
      • 间质高度水肿压迫肾小管
      • 大量管型堵塞肾小管
      • 管腔内高压
        • 肾小球滤过率↓
        • 肾小管上皮细胞损伤、坏死
        • 急性肾损伤
  • 蛋白质及脂肪代谢紊乱
    • 低蛋白
      • 长期低蛋白血症
        • 营养不良、小儿生长发育迟缓
      • 免疫球蛋白↓
        • 免疫力↓，易感染
      • 金属结合蛋白↓
        • 微量元素（铁、铜、锌等）缺乏
      • 内分泌激素结合蛋白↓
        • 内分泌紊乱（低T3综合征）
      • 药物结合蛋白↓
        • 影响药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响疗效
    • 高脂血症
      • 血液粘稠度↑
        • 血栓、栓塞并发症
        • 心血管系统并发症
        • 肾小球硬化、肾小管-间质病变→慢性肾病
• 诊断与鉴别
  • 诊断
    • 明确是否为肾病综合征
    • 确认病因：除外继发性病因和遗传性疾病；可做肾活检
    • 判定有无并发症
  • 鉴别
    • 乙型肝炎病毒相关性肾炎
      • 多见：儿童、青少年
      • 临床表现：蛋白尿或肾病综合征
      • 常见病理类型：膜性肾病，其次系膜毛细血管性肾小球肾炎
      • 诊断依据
        • 血清乙型肝炎病毒抗原阳性
        • 有肾小球肾炎临床表现，并除外其他继发性肾小球肾炎
        • 肾活检组织中找到乙型肝炎病毒抗原
    • 狼疮肾炎
      • 多见：育龄期女性
      • 临床表现
        • 发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现
      • 肾活检免疫病理呈“满堂亮”
        • 血清抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗SM抗体阳性
        • 补体C3下降
    • 过敏性紫癜肾炎
      • 好发：青少年
      • 临床表现
        • 典型皮肤紫癜，常伴关节痛、腹痛、黑便
      • 典型皮疹
        • 多在皮疹出现后1~4周出现血尿和蛋白尿
    • 糖尿病肾病
      • 好发：中老年
      • 肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病病人
        • 早期：尿微量白蛋白排出增加
        • 逐渐发展：大量蛋白尿、肾病综合征表现
      • 糖尿病病史及特征性眼底改变
    • 肾淀粉样变性
      • 好发：中老年
      • 提示：全身多器官受累
        • 原发性淀粉样变
          • 累及：心、肾、消化道（包括舌）、皮肤、神经
        • 继发性淀粉样变
          • 继发于：慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等
          • 累及：肾、肝、脾等
      • 肾活检
        • 刚果红染色淀粉样物质呈砖红色
        • 偏光显微镜下呈绿色双折光特征
    • 骨髓瘤性肾病
      • 好发：中老年，男性
      • 多发性骨髓瘤特征性临床表现
        • 骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性
      • 骨髓象
        • 浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上）
• 治疗
  • 一般治疗
    • 注意休息，预防感染
    • 适当活动，防止血栓
    • 常量优质蛋白补充，避免高蛋白饮食
    • 低盐(3g/d)、低脂饮食
  • 对症治疗
    • 利尿消肿
      • 原则：不宜过快过猛
        • 以免造成血容量不足、加重血液高黏滞倾向，诱发血栓、栓塞并发症
      • 药物
        • 噻嗪类利尿剂
          • 作用：髓袢升支厚壁段、远曲小管前段
          • 机制：抑制钠、氯重吸收，增加钾排泄
          • 副：低钾、低钠血症
        • 袢利尿剂
          • 作用：髓袢升支
          • 机制：强力抑制钠、氯、钾吸收
          • 副：低钠血症、低钾低氯性碱中毒
        • 潴钾利尿剂
          • 作用：远曲小管后段
          • 机制：排氯、排钠、潴钾
          • 副：高钾血症，肾功不全者慎用
          • 单用不明显，常与噻嗪类合用
        • 渗透性利尿剂
          • 机制：提高血浆胶体渗透压（高渗作用）
          • 慎用：尿量＜400ml/d
          • 副
            • 与Tamm-Horsefall糖蛋白和尿中白蛋白形成管型尿，堵塞肾小管
            • 高渗作用→肾小管上皮细胞变性坏死→急性肾损伤
        • 提高血浆胶体渗透压
          • 血浆或白蛋白输注
          • 多用于：低血容量或利尿剂抵抗、严重低蛋白血症病人
          • 副：白蛋白→肾小球高滤过、肾小管高代谢→肾损伤
    • 减少蛋白尿
      • 药物
        • 血管紧张素受体转换酶抑制剂（ACEI）
        • 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
        • 所用剂量需比常规降压剂量大
      • 机制：控制高血压+
        • 降低肾小球内压
        • 直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性
        • 不依赖于降低全身血压的减少蛋白尿作用
  • 免疫抑制治疗
    • 糖皮质激素
      • 作用机制
        • 抑制免疫炎症反应
        • 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌
        • 影响肾小球基底膜通透性
        • 利尿、消除尿蛋白
      • 使用原则
        • 常用药物：泼尼松龙
        • 起始足量
          • 1mg/（kg·d），口服8周，必要时延长至12周
        • 缓慢减药
          • 足量治疗后每2~3周减原用量的10%
          • 当减至20mg/d时病情易复发，应更加缓慢加量
        • 长期维持
          • 最小剂量（10mg/d）再维持半年左右
      • 水肿严重、有肝功能损害、泼尼松龙疗效不佳：甲泼尼龙
      • 治疗反应分类
        • 激素敏感型
          • 用药8~12周内肾病综合征缓解
        • 激素依赖型
          • 激素减药到一定程度即复发
        • 激素抵抗型
          • 常规激素治疗无效
      • 长期应用激素的副作用
        • 感染、药物性糖尿病、骨质疏松
        • 少数病例：股骨头无菌性缺血性坏死
    • 细胞毒药物
      • 环磷酰胺
        • 最常用细胞毒药物
        • 在体内被干洗吧微粒体羟化，代谢物有较强免疫抑制作用
        • 应用剂量
          • 2mg/（kg·d），分1~2次口服
          • 200mg，隔日静脉注射
          • 累积量达6~8g后停药
        • 副作用
          • 骨髓抑制、肝损害
          • 性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎
      • 苯丁酸氮芥
        • 2mg，每日3次口服，共3m
        • 毒副作用，疗效欠佳，已少使用
      • 应用：激素依赖型、抵抗型病人
    • 钙调神经蛋白抑制剂
      • 环孢素A（CsA）
        • 钙调神经蛋白抑制剂
        • 机制：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞
        • 应用：二线药物（激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征）
        • 用法
          • 3~5mg/（kg·d），分2次空腹口服
          • 维持血浓度谷值100~200ng/ml
          • 服药后2#m缓慢减量，疗程至少1y
        • 副作用
          • 肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生
        • 缺点：停药后易复发
      • 他克莫司（FK506）
        • 钙调神经蛋白抑制剂
        • 肾毒性小于环孢素
        • 成人：0.05mg/（kg·d），血药浓度5~8ng/ml，疗程6~12m
    • 吗替麦考酚酯（MMF）
      • 机制
        • 体内代谢→霉酚酸
          • 次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径→选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成
      • 用法：1.5~2g/d，分2次口服，疗程3~6m
      • 广泛用于：肾移植后排斥反应，副作用相对较小
  • 防治并发症
    • 感染
      • 免疫增强剂：胸腺素、转移因子、左旋咪唑
      • 抗生素：致病菌敏感性、强效且无肾毒性
      • 感染灶：去除
    • 血栓及栓塞并发症
      • 血浆白蛋白＜20g/L：高凝状态
        • 肝素钠：1875~3750U皮下注射，每6h一次
        • 低分子量肝素：4000~5000U皮下注射，每日1~2次
        • 华法林：服用
      • 血栓、栓塞
        • 链激酶、尿激酶
    • 急性肾损伤
      • 袢利尿剂
      • 血液透析
        • 透析指征
        • 补充血浆制品后脱水
      • 原发病治疗
      • 碱化尿液
        • 口服碳酸氢钠
    • 蛋白质及脂肪代谢紊乱
      • 蛋白质
        • 减少尿蛋白：ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂
        • 促进肝脏蛋白合成：中药黄芪
      • 降脂
        • 降胆固醇：洛伐他汀（他汀类：羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂【HMG-CoA】）
        • 降甘油三酯：非诺贝特（氯贝丁酯类）
• 预后的影响因素
  • 病理类型
    • 预后好：微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎
    • 预后差：系膜毛细血管性肾炎、FSGS、重度系膜增生性肾小球肾炎
  • 临床表现
    • 预后差：大量蛋白尿、严重高血压、肾功能损害
  • 激素治疗效果
    • 预后好：激素敏感
    • 预后差：激素抵抗
  • 并发症
    • 反复感染