儿科

儿科呼吸系统：急性上感：并发症：中耳炎、淋巴结炎、肺炎：年长儿溶血性链球菌引起急性肾炎、风湿热等免疫性疾病。

儿科呼吸

• 解剖生理
  • 呼吸道：环状软骨下缘为界
    • 上呼吸道
      • 鼻：鼻腔短小，无鼻毛，后逼到狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富
      • 鼻窦：开口较大，易患急性鼻窦炎，以上颌窦与筛窦最易感染
      • 咽鼓管：宽、短、直，呈水平位，易患中耳炎
      • 咽部：较狭窄而垂直
        • 扁桃体
          • 咽扁桃体：腺样体，6个月 已发育，严重腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
          • 腭扁桃体：1岁末才逐渐增大，4-10岁达高峰
      • 喉部：漏斗形
    • 下呼吸道
      • 气管、支气管：粘液腺分泌不足，纤毛运动较差，右短粗陡直——毛细支气管在平滑肌生后5月前薄而少，3岁以后才明显发育，故小婴儿易发生呼吸道梗阻
      • 肺：肺泡数量少且面积少
      • 胸廓：胸廓短，呈桶状
  • 生理及免疫特点
    • 婴幼儿呼吸节律不规则，腹式呼吸为主
    • 呼吸频率：新生儿40-44次/分，1岁内30次/分
    • 小儿肺活量50-70ml/kg，潮气量多
    • 婴幼儿体内分泌型IgA（slgA）低，易患呼吸道感染
• 急性上感
  • 病原体
    • 病毒：90%
    • 细菌
  • 临表
    • 一般类型上感：婴幼儿：全身中毒症状,高热-惊厥，脐周疼痛；年长儿：呼吸系统症状
    • 两种特殊类型
      • 疱疹性咽峡炎
        • 病原体：柯萨奇A族病毒
        • 临表：发热，咽峡部疱疹，溃疡
      • 咽结合膜热
        • 病原体：腺病毒
        • 临表：发热（稽留热），咽炎，结膜炎同时存在，颈部、耳后淋巴结肿大
  • 并发症：中耳炎、淋巴结炎、肺炎
    • 年长儿溶血性链球菌引起急性肾炎、风湿热等免疫性疾病
• 支哮
  • 儿童最常见慢性呼吸道疾病，有多种cell（嗜酸性粒细胞、淋巴细胞）和细胞成分共同参与的祈祷慢性炎症
  • 病生：气道慢性炎症，气道高反应性和可逆性气流受限
  • 临表
    • 症状：反复发作喘息。气促、胸闷……呼气性呼困
    • 体征：桶状胸，哮鸣音，三凹征；严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反而消失，称为“闭锁肺”，最危险
  • 诊断标准（不分年龄）
    • 症状
    • 呼气性呼困
    • 支气管舒张剂有显著疗效
    • 排除其他病
  • 咳凑变异性哮喘诊断标准
    • 1. 咳凑持续>4周，夜间、清晨发作/加剧，干咳为主
    • 2. 临床上无感染征象/长时间抗生素治疗无效
    • 3. 抗哮喘药物诊断治疗有效
  • 哮喘分期
    • 急性发作
    • 慢性持续：喘憋，哮鸣音减轻
    • 临川缓解：症状消失，>3个月
  • 治疗
    • 原则
    • 缓解药：快速缓解支气管收缩……：吸入型β2受体激动剂;全身（静脉）糖皮质激素等、
    • 控制药：抑制气道炎症，长期使用：吸入型糖皮质激素、白三烯、缓释茶碱等
    • 急性发作期——吸入型速效β2手提激动剂（沙丁胺醇）
      • 首选药，维持4-6h
    • 慢性持续期——吸入型糖皮质激素（ICS）
      • 长期控制首选；11-3年
    • 持续状态——全身应用（静脉）糖皮质激素
      • 氧疗、纠酸、水合氯醛镇静，必要机械通气
• 肺炎
  • 肺炎分类
    • 病理分类
      • 大叶性肺炎
      • 支气管肺炎
        • 病原体：细菌以肺炎链球菌最常见；病毒以呼吸道合胞病毒
      • 间质性肺炎
    • 病因分类
      • 细菌性
      • 病毒性
      • 支原体
      • 霉菌性
    • 病程分类
      • 急性（<1月）
      • 迁延性（1-3月）
      • 慢性
    • 病情分类
      • 轻型
      • 重型
    • 典型与非典型
    • 按照发生地区
      • 社区
      • 院内
  • 临表
    • 支气管肺炎
      • 发热、咳凑（极期咳凑减轻）、呼吸急促；呼吸困难和肺部固定中细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多；WHO急性呼吸道感染防治规划特别强调，呼吸增快是儿童肺炎重要表现；呼吸急促：婴幼儿<2月龄，呼吸>=60次/分，2-12月龄，>=50次/分，1-5岁>=40次/分。
    • 重症肺炎
      • 1. 循环系统：由于肺动脉高压和中毒性心肌炎合并心力衰竭
        • 诊断标准
          • 安静状态下心率突然加快>180次/分
          • 安静状态呼吸突然增快>60次/分
          • 肝脏在短时间内（2h）迅速增大，肋下3cm以上
          • 发绀、奔马律、烦躁不安、水肿少尿
      • 2. 神经系统症状——中毒性脑病
        • 嗜睡、烦躁不安、反复惊厥、昏迷等，前囟隆起，对光反射消失，脑膜刺激征阳性；脑脊液检查除压力增高外，其它均正常
      • 3. 消化系统症状
        • 食欲不振、呕吐、腹泻等；合并中毒性肠麻痹，出现明显腹胀，肠鸣音消失等，胃肠道出血
      • 4. 抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH)
        • 血钠<=130mmol/L,血渗透压<270mmol/L
        • 肾脏排钠增加，尿钠>=20mmol/L
      • 5. 感染性休克与DIC：血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血
  • 并发症
    • 脓胸：高热不退，呼吸困难加重，呼吸音减弱，叩诊浊音，立位胸部X线片示肋膈角变钝
    • 脓气胸：突然呼吸困难加重、剧烈咳凑，叩诊上方鼓音，下方浊音，呼吸音减弱或消失；立位胸部X线片示液气平面
    • 肺大疱
  • 几种不同病原体所致肺炎特点
    • 1. 呼吸道合胞病毒肺炎
      • 最常见病毒肺炎，1岁内小儿多见；轻度至中度发热，喘憋重、呼气性呼困，肺部有中细湿罗音及喘鸣音，X线有小点片阴影、肺气肿
        • 1岁内小儿出现类似哮喘表现的肺炎就是呼吸道合胞病毒感染
    • 2. 腺病毒肺炎
      • 6个月-2岁多见
      • 临床特点：急、稽留热、咳凑频繁、喘憋；肺部体征出现晚，发热3-7天后开始出现湿罗音，X线改变较肺部体征出现早；X线片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见
        • 一晚一早
    • 3. 金黄色葡萄球菌肺炎
      • 新生儿多见
      • 临床特点：急、重、弛张热、皮疹、肺部体征出现早、易发生脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿等，病情发展迅速（易变性）是胸部X线特征之一
    • 4. 肺炎支原体肺炎
      • 年长儿多见，发病缓慢、低热或中度发热，热程1-3周，以刺激性干咳为突出表现，肺部体征较轻；临床特征：症状与体征不一致（体征轻X线改变很明显）
      • 血清冷凝集试验阳性对诊断有帮助
      • 胸部X线改变明显，片状云雾状阴影
    • 5. 衣原体肺炎
      • 无发热
      • 沙眼衣原体肺炎：间质性肺炎，1-3月小儿无热性支气管肺炎
      • 肺炎衣原体肺炎：5岁以上小儿，体温不高，上感症状逐渐消退，咳凑逐渐加重，1-2个月
  • 诊断
    • 发热、咳凑、呼吸急促的症状，肺部听到固定性中、细湿啰音或X线有肺炎的改变，胸部X线片示简单可靠的检查方法
    • 急性支气管炎肺部可闻及不固定性干湿啰音
  • 治疗
    • 1. 控制感染
      • 肺炎链球菌：选青霉素或阿莫西林
      • 金葡菌：苯唑西林钠，耐药者选万古霉素或联用利福平
      • 肺炎支原体和衣原体：首选大环内脂类抗生素，红霉素，阿奇霉素
      • 疗程：至体温正常后5-7天，症状体征消失3天后停药，支原体肺炎14天
      • 流感嗜血杆菌：阿莫西林+克拉维酸
      • 大肠埃希菌：头孢三代
    • 2. 改善通气功能
      • 氧疗：鼻前庭导管给氧：0.5-1L/min；面罩：2-4L/min
    • 3. 对症治疗
      • SIADH治疗：3%NaCl
      • 心衰治疗：强心利尿（毛花苷C；0.04mg/kg）扩血管
      • 中毒性脑病治疗：脱水，改善通气，扩血管（酚妥拉明），止惊（地西泮），糖皮质激素及促进脑细胞恢复的药物
      • 脓胸、脓气胸：胸腔穿刺或胸腔闭式引流
    • 4. 防治并发症