医学影像学呼吸系统

人民卫生出版社《医学影像学》第8版第四章归纳：侧位片上从胸骨柄体交界至第4胸椎下缘连线，将纵隔分为上、下两大区，再以气管、升主动脉及心脏前缘为前中纵隔分界线，食管前壁及心脏后缘为中后纵隔的分界线，从而将上、下纵隔各分为前、中、后三区，共计六区。

第四章 呼吸系统

检查技术

X线检查

X线摄影

后前位和侧位胸片

斜位胸片（广角位胸片）

X线透视

很少使用，图像不清晰，辐射较大

CT检查

平扫检查

增强检查

后处理技术

薄层面重组技术、多平面重组技术、支气管树成像、CT仿真内镜、肺结节分析

能谱CT

MRI检查

增强前检查

横轴位

冠状和（或）矢状位

增强检查

评价：病变的血供情况，确定是否存在囊变或坏死等

明确：病变与纵隔心脏及大血管等的关系以及胸壁改变等

正常影像表现

胸廓正常表现

X线表现

胸壁软组织

胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶

胸大肌

乳房及乳头

骨性胸廓

胸椎与胸骨

肋骨：三种变异（颈肋、叉状肋、肋骨融合）

锁骨：双侧对称

肩胛骨

胸膜

CT表现

胸壁肌肉：可清晰分辨胸大肌、胸小肌、女性乳腺和皮肤等

胸部骨骼：应使用骨窗观察，可清晰分辨骨皮质与髓腔松质骨等

MRI表现

胸壁肌肉

T1WI和T2WI均呈较低信号，显示为黑影或灰黑影

脂肪组织T1WI呈明显高信号（白影）；T2WI呈较高信号（灰白影）

胸部骨骼

骨皮质T1WI和T2WI均显示为低信号影

中心部的海绵状松质骨因含有脂肪而显示为较高信号影

肺部正常表现

X线表现

肺野

双侧可分别划分为上、中、下肺野

每侧可分别划分为内、中、外带

第一肋骨圈外缘以内的部分称为肺尖区

锁骨以下至第2肋骨圈外缘以内的部分称为锁骨下区

肺门（影）

主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管及肺静脉构成

左比右侧高1～2cm

两侧肺门分上、下两部，右肺门上、下部成钝角

肺纹理

自肺门向外呈放射分布的树枝状影

肺纹理主要由肺动脉、肺静脉等组成

表现自肺门向肺野中、外带延伸逐渐变细

肺叶

肺野是影像学术语，肺叶是解剖学术语

右肺分上、中、下三叶；左肺分上、下两叶

肺叶变异：副叶—常见为奇叶，次为下副叶

肺段

每个肺叶由2～5个肺段组成

肺段有其单独段支气管，右侧十个，左侧八个

呈圆锥形，尖端指向肺门，底部朝向肺外围

各肺段名称与其相应的段支气管名称一致

气管、支气管

气管分叉部下壁形成隆突，其分叉角为60°～85°

两侧肺支气管分支形式不完全相同，有5点差异

CT表现

肺野

呈低密度影（含气），双侧基本对称

可见由中心向外围走行的肺血管分支影

肺动脉分支管径与伴行支气管管径相近

肺门

显示较X线片清晰，增强更易显示其结构

叶间裂（胸膜）

厚层CT肺窗：表现透明带或椭圆形无血管透明区

HRCT肺窗：表现为清晰的高密度线状影

肺叶

CT肺窗上，叶间裂是识别肺叶的标志

肺段

肺段基本形态为尖端指向肺门的锥体状

次级肺小叶

肺的解剖单位：呈圆锥形，直径约10～25mm

包括三部分

小叶核心，主要是小叶肺动脉和细支气管组成

小叶实质，小叶核心的外围结构主要为肺腺泡结构

小叶间隔，由疏松结缔组织构成含小叶静脉及淋巴管

HRCT上， 由周边小叶间隔勾画出的多边形或截头锥形

MRI表现

无论是肺野还是肺纹理的显示均远不及CT

流空效应导致较大肺动、静脉呈管状无信号影

肺血管与支气管间脂肪组织可形成条状高信号影

肺门区支气管与血管均呈黑影而有时难以区别

纵隔正常表现

X线表现

六分法，即上、下与前、中、后共计六个分区

侧位片上从胸骨柄体交界至第4胸椎下缘连线，将纵隔分为上、下两大区，再以气管、升主动脉及心脏前缘为前中纵隔分界线，食管前壁及心脏后缘为中后纵隔的分界线，从而将上、下纵隔各分为前、中、后三区，共计六区。

CT表现

前纵隔：胸腺组织、淋巴组织、脂肪组织等

中纵隔：心脏大血管、气管支气管、淋巴结、神经、脂肪组织等

后纵隔：食管、降主动脉、 胸导管、奇静脉、半奇静脉 及淋巴结等

注：正常淋巴结短径≤10mm，若≥15mm应视为异常

MRI表现

纵隔内气管和支气管以及大血管均呈明显低信号影，以周围高信号脂肪衬托而显示

胸段食管多显示较好，食管壁信号强度与胸壁肌肉相似呈中等信号

淋巴结在T1WI和T2WI上均表现为中等信号其正常大小的径线与CT相同

基本病变表现

肺部病变

支气管阻塞

病因

腔内阻塞：异物、肿瘤、炎性病变、痰液等

腔外压迫：邻近的肿瘤或淋巴结等

表现 （按阻塞后果分类）

阻塞性肺气肿

X线表现

局限性：局限性肺野透明度增加，肺纹理稀疏，体积略增大

弥漫性：双肺野透明度普遍性增加，肺纹理稀疏，体积增大，心影狭长呈垂位型

CT表现

局限性：局限性肺野透明度增加，肺纹理稀少

弥漫性：两肺野密度减低，纹理稀疏、变细

其余表现同X线胸片所见

阻塞性肺不张

X线表现

一侧性肺不张：阻塞发生于该侧主支气管患侧肺体积缩小，密度均匀增高，肋间隙变窄、横膈升高、纵隔移向患侧等

肺叶与肺段不张：肺叶或肺段体积缩小、密度增高、呈三角形、邻近叶间裂向心移位、邻近肺组织代偿性肺气肿等

CT表现

显示肺不张更加清晰，肺叶或肺段不张多呈三角形，相邻肺门移位，叶间裂可显示内凹

增强扫描，有时可见病灶明显强化，由此发现主支气管或叶支气管阻塞的部位和原因

阻塞性肺炎

肺实变

病因

大叶性肺炎、支气管肺炎及其他各种肺炎；肺泡性肺水肿、肺挫伤、肺出血、肺结核及肺炎型肺癌等

表现

X线表现

范围大小不等、形态各异（小叶-斑片、肺段-三角形、肺叶-相应形态）、密度较均匀致密影，有时其内可见“空气支气管征”

CT表现

与X线表现内容相仿，但显示病灶范围与内部结构更加清晰，如“空气支气管征”等；对早期渗出性病变的显示更加敏感

空洞与空腔

空洞

概念

肺内病变组织发生坏死并经引流支气管排出后所形成的区域

分型

薄壁空洞：洞壁＜3mm；厚壁空洞：洞壁≥3mm；虫蚀空洞：亦称无壁空洞

表现

X线表现

空洞型肺结核常见圆形透亮影，壁薄而较均匀

空洞型肺癌常见不规则透亮影，壁厚伴壁结节

虫蚀样空洞呈多发性、大小不等、无壁，形态不规则、类似虫蚀状

CT表现

体现①空洞位置、②空洞大小与数目、③空洞壁特点、④空洞周围表现

空腔

概念

肺内正常腔隙（如肺泡、支气管等）的病理性扩大

分类

先天性含气肺囊肿、囊状支气管扩张、肺大疱等

表现

X线与CT表现

圆形或类圆形透亮影；囊壁菲薄，1mm左右；单或多发，囊外无实变

结节与肿块

概念

肺内占位性病变如直径≤3cm者称为结节，而＞3cm者称为肿块

表现

X线表现

良性：多有包膜而光整，形态规则呈圆形或类圆形，可有特殊钙化等

恶性：多浸润而不规则，边缘毛刺与分叶，有胸膜凹陷征等

CT表现

形态轮廓、边缘征象、内部结构、周围征象、增强改变等征象有助于判断性质

常见肺结节

结核球：特殊钙化、“卫星灶”等

错构瘤：“爆米花样”钙化、脂肪影

周围型肺癌：分叶、毛刺征、空洞等

炎性假瘤： 边缘光整、密度均匀等

肺转移瘤：多发、大小不等肺结节

MRI表现

网状、细线状及条索状影

概述

间质性病变表现

病理改变可以是渗出或漏出、炎性细胞或肿瘤细胞浸润、纤维结缔组织或肉芽组织增生等

表现

X线表现

网状与细线状影或蜂窝状影

走行不规则的粗细不一的索状影

小叶间隔线，如Kerley B线等

CT表现

初期- 胸膜下细线影及网状影

进展期- 胸膜下弧线状影，长2～5cm

晚期- 中下肺野胸膜下区可见蜂窝状影

钙化

概述

多见于肺或淋巴结干酪性结核病灶的愈合阶段、囊壁钙化、矽肺、骨肉瘤肺转移等

表现

X线表现

呈很高密度影、边缘清楚锐利

斑点状、块状、球形，局限或弥散分布

CT表现

密度很高，CT值达100HU以上

层状与环状钙化者常为良性病灶

肺错构瘤钙化呈“爆玉米花”样

尘肺钙化常见淋巴结蛋壳状

胸膜病变

胸腔积液

游离性胸腔积液

表现

X线表现

外高内低的弧形致密影

少量积液：肋膈角变钝，弧形凹面在第4肋前端以下

中量积液：弧形凹面位于第2和第4肋前端之间

大量积液：弧形凹面超过第2肋前端

CT表现

少量、中量积液：后胸壁下弧形窄带状或新月形液体样密度影

大量积液：整个胸腔为液体样密度影占据，肺被压缩于肺门部

MRI表现

T1WI呈低信号，T2WI呈明显高信号

局限性胸腔积液

分类

包裹性积液

与胸壁呈钝角相交的半圆形或扁丘状均匀致密影

叶间积液

叶间裂部位梭形影

肺底积液

“横膈升高”，圆顶最高点位于偏外1/3

气胸与液气胸

气胸

带状无纹理区，肺压缩

液气胸

气-液面

胸膜肥厚、粘连及钙化

胸膜肥厚、粘连

表现

X线表现

肋膈角变浅、封闭

胸廓塌陷，肋间隙变窄

CT表现

： 沿胸壁的带状软组织影，与肺的交界面小的粘连影

胸膜钙化

片状、不规则点状或条状高密度影

胸膜肿块

主要见于胸膜原发或转移性肿瘤

表现

X线

半球形、凸镜状或不规则形致密影

与胸壁呈钝角相交

CT

广基与胸壁相连

胸膜尾征

弥漫性胸膜肿瘤——结节状或波浪状

纵隔改变

表现

X线表现

形态改变：纵隔增宽，肿瘤最常见

位置改变：纵隔移位

CT表现

脂肪性：脂肪瘤以右心膈角处多见

实性：良、恶性肿瘤、淋巴结增大等

囊性：液体样密度影

血管性：主动脉瘤壁的弧形钙化

MRI表现

脂肪性：T1WI↑，T2WI↑，脂肪抑制序列↓

实性：T1WI略↑，T2WI↑

囊性：T1WI↓或↑，T2WI↑

血管性：动脉瘤，动脉夹层

疾病诊断

支气管扩张症

X线表现

早期X线平片上，可无异常发现

较严重者，可有肺纹理增多、增粗、紊乱

粗细不规则管状透明影、不规则杵状致密影、囊状或蜂窝状影为有价值征象

合并感染时，可伴有小斑片状模糊影、肺不张等

CT表现

柱状型

支气管腔内径大于伴行肺动脉管径宽度

根据支气管走行与CT扫描角度不同可表现为：环状含气影（印戒征）、长环状含气影、管状含气影（轨道征）

管壁增厚；如管腔内充满黏液可呈结节状、柱状或指套状致密影

曲张型

管壁呈波浪状，支气管不规则扩张，不规则念珠状

囊状型

多个囊腔聚集或呈串状排列；大小不等，可有液平

若渗出物充满囊内可呈类圆形高密影

混合型

多个囊状、柱状支扩

多发的含气囊腔影

可见“轨道征”

肺炎

大叶性肺炎

X线表现

初期肺纹理增强或肺野透亮度下降，云絮状

典型者可见大片致密阴影，中央致密，边缘模糊

典型者实变肺组织密度均匀，靠近叶间裂处边缘清楚

部分可见“空气支气管征”

CT表现

充血期：表现为肺野磨玻璃影，边缘模糊

实变期：大叶或肺段分布的肺实变影，密度均匀，边缘清晰

实变期：在肺实变影中有时可见“空气支气管征”

消散期：范围缩小，密度减低，呈大小不等的斑片影

小叶性肺炎

X线与CT表现

分布：沿两下细支气管分布，肺纹理增多、增粗和紊乱

部位与表现：两肺下野、内中带，沿肺纹理分布斑点状、斑片样致密模糊阴影，边缘模糊，可融合，可累及多个肺叶

伴发改变：肺门影增大、局限性肺气肿

阻塞改变：支气管阻塞性肺气肿或肺不张

间质性肺炎

X线与CT表现

分布：双侧发病，广泛，中下肺野为主

表现：肺纹理增粗，紊乱，模糊，交织成网状

特点：网状影、磨玻璃影、小结节影与斑片影

伴发：肺门影增大、模糊、结构不清

肺脓肿

X线与CT表现

可发生在两肺任何部位，以两肺后部较多见，多为单发

炎症期：表现为渗出性病灶改变（磨玻璃阴影）；化脓期：实变病灶中央出现空洞，可有气-液平面

空洞特点：厚薄，内壁多光滑，外壁外缘模糊

如果引流不通畅，空洞内多可见宽大气-液平面

肺结核

原发型肺结核

原发综合症：典型者呈“哑铃状”双极征象

原发病灶，为边缘模糊的云絮状影，即渗出性病灶

淋巴结炎，表现为肺门及纵隔的肿块影

淋巴管炎，为原发病灶与肺门淋巴结炎之间的一条或数条索条状影

血行播散型肺结核

急性粟粒型肺结核

X线与CT表现

典型者呈“三均匀”表现

大小：粟粒病灶（直径1~3mm）

分布均匀：两肺各肺野均匀分布

密度均匀：肺粟粒结节病灶密度表现一致

早期可仅表现为肺磨玻璃密度影，肺纹理增强、模糊等

亚急性或慢性血行播散型肺结核

X线与CT表现

表现“三不均匀”特点

大小不一致：各种新旧病灶的大小不一致

分布不均匀：两肺野病灶分布不均，以上中肺野多见

密度不均匀：新旧病灶与病程长短体现为密度不均匀

CT检查较X线平片观察更加清楚

继发型肺结核

浸润性肺结核

X线与CT表现

局限性斑片影：渗出与实变

大叶性干酪性肺炎：更致密、可见虫蚀样空洞

增殖性病变：树芽征、梅花瓣

结核球（tuberculoma）

结核性空洞（cavity）

支气管播散病变：“树芽征”等

硬结病灶、钙化等

结核性胸膜炎

干性胸膜炎

渗出性胸膜炎

其他肺外结核

弥漫性肺疾病

特发性肺纤维化

病变具有多样性，即同一病人轻度和严重纤维化、轻度和显著炎症及正常肺组织可同时存在

X线表现

初期可阴性

进展与晚期可见肺间质改变征象，如网格、蜂窝影等

CT表现

初期：肺底及胸膜下分布为主，弧形磨玻璃影及小叶内间质细网状增厚影

进展期：以中下肺外带分布为主，磨玻璃影、间质增厚、胸膜下弧线影等

晚期：全肺广泛分布，大片磨玻璃影及蜂窝影，小叶结构变形继发感染等

肺泡蛋白质沉积症

X线表现

早期无异常改变

典型者可见两肺弥漫性磨玻璃样密度影，有时可融合呈斑片状影和实变影，内可见“空气支气管征”，分布不均，但以肺门附近较明显，可呈“蝶翼状”类似肺水肿

CT表现

薄层CT典型征象为“地图状”“碎石路”征象

肺肿瘤

原发性支气管肺癌

中央型肺癌

早期

X线表现

多为阴性，偶可见局限性肺气肿或阻塞性肺炎改变

CT表现

可见支气管壁不规则增厚、管腔狭窄、腔内结节等

中晚期

X线表现

直接征象：肺门区肿块，可见分叶、毛刺或中央坏死等

间接征象：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张

CT表现

直接征象：肺门区肿块影；支气管腔内结节或息肉样阴影；支气管壁不规则增厚、支气管腔狭窄、截断等

间接征象：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张

转移征象：侵犯肺门与纵隔结构、淋巴结转移、血管受侵等

MRI表现

肿块在T1WI上呈中等信号，T2WI上呈高信号

DWI上亦呈高信号，ADC值较低

周围型肺癌

早期

X线表现

肺内结节，形态不规则，可见分叶、毛刺征等

CT表现

肺内结节、肺小结节、磨玻璃结节（GGN）

可见分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等

MRI

可见肺部小结节灶；T1WI等低信号，T2WI呈高信号

中晚期

X线表现

结节或肿块，分叶、毛刺及胸膜凹陷征；较大者可见空洞

CT表现

类圆形或不规则形、边缘分叶与毛刺征、 内部见小泡征或空洞，周围可见血管集束征与胸膜凹陷征

增强扫描呈中度或较明显的均匀或不均匀强化

MRI表现

T1WI呈等或略低信号，T2WI呈高信号，DWI呈较高信号

增强后可出现较明显强化

弥漫型肺癌

全期

X线表现

两肺广泛分布的细小结节、斑片或大片状肺炎样改变

可融合成肿块状，有时亦可整个肺叶实变，可见“枯树枝”征

CT表现

肺弥漫分布的结节、斑片或肿块影，可伴肺门、纵隔淋巴结肿大

可融合成大片实变影，可见“空气支气管征”，但走行僵硬呈“枯树枝”样改变

增强扫描可出现“CT血管造影征”

继发性肺肿瘤

X线表现

早期或很小的病灶可能为阴性

典型者可见两肺多发结节、棉球样阴影，密度较均匀，大小不一，轮廓清楚，以两肺中下野外带较多

偶可表现为多发小片状浸润或空洞样

淋巴道转移者为两肺门和（或）纵隔淋巴结增大

有时可见胸壁骨质破坏

CT表现

易发现呈小囊状或空洞性转移灶

易发现肺门及纵隔淋巴结转移以及癌性淋巴管炎

纵隔原发肿瘤和瘤样病变

胸内甲状腺肿

X线表现

易漏诊，有时可见上纵隔增宽、气管受压变窄、移位等

CT表现

可清晰显示病灶，其密度明显高于软组织（含碘），气管受压移位

MR表现

表现为稍长T1（略低信号）、长T2信号（高信号）

胸腺瘤

X线

体积较大者可见纵隔外缘的单侧或双侧增宽，肿块外缘清晰

CT

呈均匀的软组织密度结节或肿块影，10%～15%为侵袭性胸腺瘤；少数囊变及钙化

增强呈均匀或不均强化

MR

表现为不均匀的稍长T1（略低信号）、长T2信号（高信号）

*侵袭性胸腺瘤

肿块较大而不规则，边缘不清，密度不均，邻近结构常常受累，可伴有胸膜转移

增强检查常呈不均匀强化

畸胎类肿瘤

X线

前纵隔中部多见，较大者可见纵隔单侧或双侧向外突出的肿块影

CT

可敏感和准确显示脂肪、钙化、牙齿及脂-液平面

增强后实性成分有强化

囊性畸胎瘤称为皮样囊肿

MR

由于肿块内成分十分复杂（2～3个胚层），故其MRI呈混杂信号

淋巴瘤

X线

较大者可见纵隔影向两侧增宽，边缘呈波浪状

CT

多个肿大淋巴结，密度较均匀，可融合呈团块

增强后呈中度的均匀性强化（很少坏死囊变）

MRI

呈稍长T1、长T2均匀信号

易包绕血管

增强呈中度均匀强化

*纵隔淋巴结转移瘤

纵隔内多发肿大淋巴结，以4区和7区多见，边界不清，可融合及坏死

增强呈不均匀强化

常在肺内或其它部位发现肿块

神经源性肿瘤

囊性肿块

胸膜病变

化脓性胸膜炎

X线表现

急性期

游离积液；气-液平面

慢性期

胸膜增厚、粘连，甚至钙化

CT表现

胸腔积液密度稍高

脓肿壁呈明显环状均匀强化

胸膜肿瘤

原发性胸膜肿瘤

X线表现

黏附于胸内壁的结节或肿块

CT表现

LFT： 类圆形，边缘光滑锐利，强化均匀一致

DMP：胸膜广泛结节状或不规则状增厚

MRI表现

LFT： 形态规则，信号均匀

DMP：不规则大片状或不规则锯齿状，T1WI略高、T2WI高信号影

胸膜转移瘤

CT表现

平扫：大量胸腔积液，部分病例可见胸膜散在结节形成

增强：胸膜结节呈较明显强化

MRI表现

平扫：显示胸膜结节灶优于CT，尤其在T2WI上

增强：胸膜结节常明显强化

胸部外伤

气管及支气管裂伤

X线表现

可见气胸、纵隔气肿及皮下气肿

CT表现

可敏感和清晰显示少量气胸、纵隔气肿与皮下气肿等

三维重组支气管树成像可见气管或支气管壁连续性中断、或移位，管腔变窄及继发性改变等

肺挫伤与肺撕裂伤

肋骨骨折