外科学 麻醉

麻醉（anesthesia）一词来源于希腊文，其原意是感觉丧失，即指应用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，从而消除手术时的疼痛。主要内容有：麻醉前准备和麻醉前用药、全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉。

麻醉

• 麻醉前准备和麻醉前用药
  • 病人准备
    • 病情评估
    • 病人身体的准备
  • 麻醉前用药
    • 麻醉前用药目的
      • ①镇静和催眠：消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪;增强全身麻醉药的效果，减少全麻药的副作用;对不良刺激可产生遗忘作用。 ②镇痛：提高病人的痛阈，缓和（或）解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。 ③抑制腺体分泌：抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，以防发生误吸。 ④ 抑制不良反射：消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射，抑制交感神经兴奋以维持血流动力学的稳定。
    • 麻醉前常用药物
• 全身麻醉
  • 定义
    • ¤指麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统抑制的方法。 ¤临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。
  • 全身麻醉
    • 吸入麻醉
      • 定义
        • 指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。可用于全身麻醉的诱导和维持。
      • 常用药物
    • 静脉麻醉
      • 定义
        • 指经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。
      • 常用药物
  • 肌肉松弛药（肌松药）
    • 肌松药特点
      • ①能阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛。 ②只能使骨骼肌麻痹，对心肌和平滑肌无明显影响，对中枢神经系统功能无影响，对机体生理功能通常无明显干扰。 ③不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉（痛觉）消失。 ④不产生遗忘作用。
    • 应用注意事项
      • ①应建立人工气道（如气管内插管），并施行辅助或控制呼吸。 ②肌松药无镇单，锁源作用。不能单独应用，应在全所然作用下应用。 ③应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。 ④低体温可延长肌松药的作用时间;吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素、多黏菌素）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用。 ⑤合并有神经-肌肉接头疾病病人，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药。 ⑥有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。
    • 药理机制
      • 主要作用于骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去收缩力而松弛。
  • 气管内插管术
    • 目的
      • ①麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，便于及时吸出气管内分泌物或血液。 ②进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和 CO，蓄积。 ③便于吸入性全身麻醉药的应用。
    • 适应症
      • ①在全身麻醉时，难以保证病人呼吸道通畅者（如颅内手术、开胸手术、俯卧位手术等）。 ②因疾病难以保持呼吸道通畅者（如肿瘤压迫气管）。 ③全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者。 ④呼吸衰竭需要进行机械通气者（如危重病人的抢救）、心肺复苏、药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。
  • 并发症
• 局部麻醉
  • 常用局麻药
  • 常用麻醉方法
    • 局部浸润麻醉注意事项
      • ¤注人组织内的药液需有一定容积，使药液与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。 ¤为避免用药超过一次限量，应降低药液浓度。 ¤每次注药前都要回抽，以免注入血管内。 ¤实质脏器和脑组织等无痛觉，不用注药。 ¤药液中含肾上腺素浓度可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。
    • 神经阻滞
      • 在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。
      • 臂神经丛阻滞
        • ¤臂神经丛主要由 C5-8和T1脊神经的前支组成并支配上肢的感觉和运动。 ¤臂神经丛阻滞可在肌间沟、锁骨上和腋窝三处进行，分别称为肌间沟径路、锁骨上径路和腋径路。
      • 指（或趾）神经阻滞
        • ¤指神经阻滞可在手指根部或掌骨进行。趾神经阻滞可参照指神经阻滞法。 ¤在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时禁忌加用肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死。
• 椎管内麻醉
  • 椎管内的应用解剖
    • ¤椎管内有脊髓和三层脊髓被膜。 ¤脊髓的被膜由内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜。软膜和蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下隙，上与脑蛛网膜下隙沟通，下端止于 S2水平，内有脑脊液。 ¤硬脊膜与椎管内壁之间的腔隙为硬膜外间隙，内有脂肪、疏松结缔组织、血管和淋巴管。硬脊膜和蛛网膜之间有一潜在腔隙，称为硬膜下间隙。
  • 椎管内麻醉的分类
    • 根据局麻药注入的腔隙不同
      • 蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻）
      • 硬膜外间隙阻滞
      • 腰麻 -硬膜外间隙联合阻滞
  • 脊神经及阻滞顺序
    • ¤脊神经及阻滞顺序 脊神经共31对，其中8对颈神经（C）、12 对胸神经（T）、5对腰神经（L）、5对骶神经（S）和1对尾神经（Co）。 ¤局麻药对脊神经前根、后根均产生阻滞作用，但由于各种神经纤维粗细不等以及传导神经冲动的功能不同，相同浓度的局麻药阻滞不同神经纤维的作用、速度及效能也不相同。 ¤不同神经纤维被阻滞的先后顺序为：交感神经（最先受到阻滞）→冷觉→温觉（消失）→温度识别觉→钝痛觉→锐痛觉→触觉→运动神经（肌松）→压力觉（减弱）→本体感觉（最后受到阻滞），阻滞消退顺序与阻滞顺序相反。
  • 并发症
    • 术中并发症
      • 血压下降
        • 神经阻滞区域血管扩张，与麻醉平面相关。
      • 心率减慢
        • 平面>T4心加速神经被阻制，迷走神经亢进
      • 呼吸抑制
        • 肋间肌麻痹;平面过高呼吸中枢抑制。
      • 恶心、呕吐
        • ¤低血压呼吸抑制致脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢。 ¤迷走神经亢进，胃肠蠕动增强;牵拉腹腔内脏。 ¤对术中麻醉辅助用药敏感，如哌替啶催吐作用。
    • 术后并发症
      • 腰麻后头痛
        • 穿刺针及穿刺技术相关；脑脊液外流致低颅内压。
      • 尿潴留
        • 支配膀胱的副交感神经易阻滞且恢复慢；疼痛。
      • 脓性脑膜炎
        • 皮肤感染、脓毒症者的麻醉手术。
      • 脑神经麻痹
        • 脑脊液外漏；外展神经最易受损致斜视、复视。
      • 粘连性蛛网膜炎
        • 软膜、蛛网膜的慢性增生性炎症反应；感觉障碍、瘫痪。
      • 马尾丛综合征
        • 会阴区和下肢远端感觉运动障碍；尿潴留；尿失禁。
    • 腰麻后头痛
      • 发生情况
        • 发生率3%~30%，常见于麻醉后2~7天，年轻女性较多见。约半数病人症状在4天内消失，通常不超过一周。
      • 临床特点
        • 抬头或坐立时头痛加重，平卧后减轻或消失（立位和平卧时脑脊液漏出分别为增多和减少）。
      • 发生机制
        • 硬脊膜和蛛网膜的血供较差，穿刺孔不易愈合，腰麻后头痛多数认为与脑脊液漏出丢失导致颅内压降低（低压性头痛）有关。
      • 影响因素
        • 头痛发生与穿刺针粗细或反复穿刺者有关。细穿刺针可明显减少脑脊液外漏，降低头痛发生率。
      • 预防措施
        • 应采用圆锥形非切割型细穿刺针（26G），穿刺针斜口应与脊髓长轴方向平行（注意∶并不是垂直），避免反复多次穿刺。围术期输入足量液体并防止脱水。
      • 治疗措施
        • ¤应平卧休息，可服镇痛或安定类药，针灸或用腹带捆紧腹部。 ¤头痛严重者可于硬膜外腔内注入生理盐水（或葡萄糖液或右旋糖酐），疗效较好。必要时可采用硬膜外自体血充填疗法。
  • 硬膜外阻滞的并发症
    • 发生机制
      • 硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部意外注人蛛网膜下隙，使全部脊神经被阻滞的现象。
    • 临床表现
      • 病人可在注药后几分钟内发生呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，继而呼吸停止。
    • 处理措施
      • ¤立即面罩加压给氧并紧急行气管内插管进行人工呼吸，加速输液，并用血管加压药维持循环稳定（即人工呼吸与支持循环）。 ¤若处理及时正确，可避免严重后果，否则可导致心搏骤停。
  • 骶管阻滞
    • 定义
      • 经骶裂孔将局麻药注人舐管腔内，阻滞舐脊神经，称骶管阻滞，是硬膜外阻滞的一种。
    • 适应证
      • 适用于直肠、肛门和会阴部手术。
    • 常用药物
      • 常用局麻药可用1.5% 利多卡因或0. 5% 布比卡因。
    • 并发症
      • ¤骶管内有丰富的静脉丛，如穿刺时损伤血管，局麻药则吸收加快，可发生毒性反应。 ¤如穿刺针插人过深 ，进人硬膜囊内，药液可直接注人蛛网膜下隙而发生全脊椎麻醉。术后尿潴留者较多见。