导图社区 肺血栓栓塞症
DVT的症状与体征:主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意,半数以上的下肢DVT病人无自觉症状和明显体征。
高血压,知识点总结,高血压分为原发性高血压,继发性高血压。详细的总结了。原发性高血压的病因和发病机制,病理生理和病理。
区别漏出液和渗出液:渗出液的一般特征:比重>1.018,蛋白>30g/L,白细胞数>500×10⁶/L,胸水/血清LDH>0.6,胸水蛋白/血清蛋白 >0.5, 葡萄糖定量低于血糖水平★肿瘤性 pH >7.4 ADA25~45U/L LDH>500 U/L CEA >20ug/L★结核性 pH<7.3 ADA>45U/L LDH>200 U/L CEA正常。
肺癌的胸外表现:指肺癌非转移性的胸外表现。可出现在肺癌发现的前、后,称之为副癌综合征。(以SCLC多见)、抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。
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肺血栓栓塞症
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等
PTE
是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。
深静脉血栓形成
DVT
引起PTE的血栓主要来源于DVT
DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两种合称为静脉血栓栓塞症VTE
危险因素
静脉血液淤滞
静脉系统内皮损伤
血液高凝状态
Virchow三要素
年龄是独立的危险因素,随着年龄的增长,DVT和PTE的发病率逐渐增高,年龄大于40岁者较年轻者风险增高,其风险大约每10年增加1倍
病理和病理生理
引起PTE的栓子可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉
病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见,影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。
1、血流动力学改变
2、气体交换障碍
3、肺梗死
4、慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH
临床表现
(一)症状
PTE症状多样,无特异性
常见症状
(1)不明原因的呼吸困难及气促,尤以活动后明显,为PTE最多见的症状;
(2)胸痛,包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛;
(3)晕厥,可为PTE的唯一或首发症状;
(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感;
(5)咯血,常为小量咯血,大咯血少见;
(6)咳嗽、心悸等。
临床上有时出现“三联征”,即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,但仅见于约20%的病人
(二)体征
1、呼吸系统体征
以呼吸急促最常见,另有发绀,肺部哮鸣音和(或)细湿啰音,或胸腔积液的相应体征
2、循环系统体征
包括心动过速,血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克,颈静脉充盈或搏动,肺动脉瓣区第二音亢进(P2>A2)或分裂,三尖瓣区收缩期杂音
3、其他
可伴发热,多为低热,少数病人可有中度(38摄氏度)以上的发热
(三)DVT的症状与体征
主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意,半数以上的下肢DVT病人无自觉症状和明显体征
大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处,髌骨下缘以下10cm处。
双侧相差>1cm即考虑有临床意义。
诊断
(一)疑诊
1、血浆D-二聚体
急性PTE时,D-二聚体升高
若其含量正常,对PTE有重要的排除诊断价值
可以排除PTE
即使含量升高,但因特异性差,仍无诊断价值
不能明确诊断PTE
2、动脉血气分析
低氧血症、低碳酸血症
3、心电图
4、X线胸片
(1)肺动脉阻塞征
区域性肺纹理变细、稀疏或消失,肺叶透亮度增加;
(2)肺动脉高压征及右心扩大征
右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心扩大;
(3)肺组织继发改变
肺野局部片状阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全,肺不张侧可见横隔抬高,有时合并少至中量胸腔积液。
5、超声心动图
符合两项指标即可诊断右心室功能障碍
1)右心室扩张
2)右心室壁运动幅度减低
3)吸气时下腔静脉不萎陷
4)三尖瓣反流压差>30mmHg
右心室壁增厚(>5mm)对于提示是否存在CTEPH)有重要意义
6、下肢深静脉检查
下肢为DVT最多发部位,超声检查为诊断DVT最简便方法
(二)确诊
1、CT肺动脉造影CTPA
2、放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像
3、磁共振成像和磁共振肺动脉造影(MRI/MRPA)
4、肺动脉造影
PTE诊断“金标准”
(三)求因
1、明确有无DVT
2、寻找发生DVT和PTE的诱发因素
PTE的临床分型
(一)急性肺血栓栓塞症
1、高危PTE
2、中危PTE
3、低危PTE
(二)慢性血栓栓塞性肺动脉高压
鉴别诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、肺炎
3、主动脉夹层
4、表现为胸腔积液的鉴别
5、表现为晕厥的鉴别
6、表现为休克的鉴别
7、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别
治疗方案及原则
(一)一般处理与呼吸循环支持治疗
(二)抗凝治疗
1、普通肝素
2、低分子量肝素
4、华法林
5、直接口服抗凝药物
6、其他抗凝药物
(三)溶栓治疗
绝对禁忌症
(四)肺动脉导管碎解和抽吸血栓
(五)肺动脉血栓摘除术
(六)放置腔静脉滤器
(七)CTEPH的治疗