胸膜疾病

区别漏出液和渗出液：渗出液的一般特征：比重＞1.018，蛋白＞30g/L，白细胞数＞500×10⁶/L，胸水/血清LDH＞0.6，胸水蛋白/血清蛋白 ＞0.5， 葡萄糖定量低于血糖水平★肿瘤性 pH ＞7.4 ADA25～45U/L LDH＞500 U/L CEA ＞20ug/L★结核性 pH＜7.3 ADA＞45U/L LDH＞200 U/L CEA正常。

胸膜疾病

• 胸腔积液
  • 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusions），简称胸水。
  • 胸腔积液循环机制
  • 病因和发病机制
    • 1、胸膜毛细血管内静水压增高
      • 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，
      • 产生漏出液
    • 2、胸膜通透性增加
      • 如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、风湿性疾病【系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）】、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，
      • 产生渗出液
    • 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
      • 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，
      • 产生漏出液
    • 4、壁层胸膜淋巴引流障碍
      • 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，
      • 产生渗出液
    • 压力变化—漏出液 血管结构破坏—渗出液
    • 5、损伤
    • 6、医源性
  • 临床表现
    • 1、症状
      • 症状和积液量有关，积液量少于0.3～0.5L时症状不明显，大量积液时心悸及呼吸困难明显，甚至可致呼吸衰竭。
      • 呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。
      • 呼吸困难与其有关：
        • （1）胸廓顺应性下降
        • （2）患侧膈肌受压，纵隔移位
        • （3）肺容量下降刺激神经反射
      • 病因不同其症状有所差别
        • （1）结核性胸膜炎
          • 多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸腔积液量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。
        • （2）恶性胸腔积液
          • 多见于中年以上病人，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。
        • （3）炎症性积液
          • 常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。
        • （4）心力衰竭所致胸腔积液
          • 为漏出液，有心功能不全的其他表现。
        • （5）肝脓肿所伴右侧胸腔积液
          • 可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。
    • 2、体征
      • 与积液量有关。
        • 少量积液可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。
        • 中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。
      • 可伴有气管、纵隔向健侧移位。
      • 肺外疾病如胰腺炎和RA等，胸腔积液时多有原发病的体征。
  • 实验室和其他检查
    • （一）诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查
      • 疑为渗出液必须作胸腔穿刺， 如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。 不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查
      • 1、外观和气味
        • 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016～1.018。
        • 渗出液多呈草黄色稍浑浊，易有凝块，比重>1.018。
          • 血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。
          • 乳状胸腔积液多为乳糜胸。
          • 巧克力色胸腔积液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。
          • 黑色胸腔积液可能为曲霉感染。
          • 黄绿色胸腔积液见于类风湿关节炎（RA）。
          • 厌氧菌感染胸腔积液常有恶臭味。
      • 2、细胞
        • 漏出液细胞数常少于100x10*6/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。
        • 渗出液
          • 白细胞常超过500x10*6/L。
            • 脓胸时白细胞多达10x10*9/L以上。
            • 中性粒细胞增多时提示为急性炎症；
            • 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；
            • 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。
          • 胸腔积液中红细胞超过5x10*9/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致
            • 胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸腔积液，应谨慎鉴别。
            • 红细胞超过100x10*9/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。
            • 胸腔积液红细胞比容>外周血红细胞比容50%以上时为血胸。
      • 3、pH和葡萄糖
        • pH
          • 正常胸腔积液
            • pH接近7.6
          • pH<7.00
            • 脓胸以及食管破裂所致胸腔积液
          • 结核性和恶性积液也可降低
        • 葡萄糖
      • 5、蛋白质
        • 渗出液
          • >30g/L
      • 6、类脂
      • 7、酶
        • 乳酸脱氢酶（LDH）
          • 渗出液>200U/L，且胸腔积液/血清LDH比值>0.6
          • >200U/L
            • 结核性
          • >500U/L
            • 癌性
          • >860U/L
            • 化脓性
        • 腺苷脱氨酶（ADA）
          • >45U/L
            • 结核性
              • HIV合并结核病人ADA不升高
      • 9、肿瘤标志物
      • 8、免疫学检查
      • 4、病原体
    • （二）X线和核素检查
      • 正常人胸腔液小于20mL。 300-500ml为少量胸腔积液； 500-800ml为中等量胸腔积液； >800ml为大量胸腔积液。 少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝， 中等量胸腔积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液线 58同城反对高空抛物
  • 诊断和鉴别诊断
    • 1、确定有无胸腔积液
    • 2、区别漏出液和渗出液
      • 渗出液的一般特征： 比重＞1.018，蛋白＞30g/L，白细胞数＞500×10⁶/L，胸水/血清LDH＞0.6，胸水蛋白/血清蛋白 ＞0.5， 葡萄糖定量低于血糖水平 ★肿瘤性 pH ＞7.4 ADA25～45U/L LDH＞500 U/L CEA ＞20ug/L ★结核性 pH＜7.3 ADA＞45U/L LDH＞200 U/L CEA正常。
      • Light标准：（符合以下任何1项可诊断为渗出液）
        • （1）胸腔积液/血清蛋白比例>0.5；
        • （2）胸腔积液/血清LDH比例>0.6；
        • （3；胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。
    • 3、寻找胸腔积液的病因
      • 解这类题先判断是渗出液还是漏出液 渗出液一般为结核、肿瘤、炎性性质，考虑这三个基本解题都够用 ADA>100的基本都是结核，>45需要考虑可能为结核 白细胞>10的九次方考虑脓胸 ph＜7仅见于脓胸，食管破裂胸腔积液 CEA＞20为肿瘤，一般提到CEA很可能就在提醒你答案是肿瘤 单核细胞高在提醒你是肿瘤或结核 再根据临床症状判断（有痰为炎症，干咳为结核，肿瘤多无，结核多青年，肿瘤多老年） 血性胸水为结核或肿瘤 葡萄糖＜3.3均可 综合以上考虑，不要简单的以其中一个直接下结论
  • 治疗
    • （一）结核性胸膜炎
      • 1、一般治疗
        • 包括休息、营养支持和对症治疗
      • 2、抽液治疗
        • 大量胸腔积液者每周抽液2～3次，直至胸腔积液完全消失。
        • 首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，
        • 过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。
          • 表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。
          • 治疗应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，有时需气管插管机械通气。
        • 若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”，
          • 应立即停止抽液，使病人平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压变化，防止休克。
        • 一般情况下，抽胸腔积液后，没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。
          • 反复抽液:防止胸膜肥厚。 注入链激酶:防止胸膜黏连。
      • 3、抗结核治疗
      • 4、糖皮质激素
• 气胸
  • 病因和发病机制
    • 1| 肺泡与胸腔之间产生破口
    • 2| 胸壁创伤产生与胸腔的交通
    • 3| 胸腔内有产气的微生物
  • 临床类型
    • 1、闭合性（单纯性）气胸
    • 2、交通性（开放性）气胸
    • 3、张力性（高压性）气胸
  • 临床表现
    • 1、症状
      • • （1）起病前有的病人可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但大多数病人在正常活动或安静休息时发生，偶有在睡眠中发病者。
        • （2）大多数起病急骤，病人突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。
          • 少数病人可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。
        • （3）积气量大或原已有较严重的慢性阻塞性肺疾病者，呼吸困难明显，病人不能平卧。如果侧卧，则被迫气胸侧向上卧位，以减轻呼吸困难。
      • 张力性气胸
        • 胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍；
        • 病人表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。
    • 2、体征
      • 取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液
        • 少量气胸
          • 体征不明显，尤其在肺气肿病人更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。
        • 大量气胸
          • 气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊过清音或鼓音。心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。
        • 左侧少量气胸或纵隔气肿
          • 有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。
        • 液气胸
          • 胸内有振水声。
        • 血气胸
          • 如失血量过多，可使血压下降，甚至发生失血性休克。
    • 3、严重程度评估
      • 稳定型：
        • 1）呼吸频率<24次/分；
        • 2）心率0～120次/分；
        • 3）血压正常；
        • 4）呼吸室内空气时SaO2>90%；
        • 5）两次呼吸间隔说话成句。
      • 不稳定型
      • 符合所有表现为稳定型，否则为不稳定型
  • 影像学检查
    • 1、X线胸片检查
      • 是诊断气胸的重要方法
      • 典型表现
        • 外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。
      • 大量气胸
        • 肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。
        • 大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。
        • 合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。
    • 2、胸部CT
    • 3、气胸容量评估
  • 诊断与鉴别诊断
    • 1、哮喘与慢阻肺疾病
    • 2、急性心肌梗死
    • 3、肺血栓栓塞症
    • 4、肺大疱
    • 5、其他
  • 治疗
    • （一）保守治疗
    • （二）排气疗法
      • 1、胸腔穿刺抽气
      • 2、胸腔闭式引流
    • （三）化学性胸膜固定术
    • （四）支气管内封堵术
    • （五）手术治疗
      • 1、胸腔镜
      • 2、开胸手术
    • （六）并发症及其处理
      • 1、脓气胸
      • 2、血气胸
      • 3、纵隔气肿与皮下气肿