妇科

妇科女性生殖系统肿瘤。子宫颈癌，子宫肌瘤。子宫内膜癌，卵巢肿瘤，详细的总结了临床表现，诊断与鉴别诊断治疗。

妇科--女性生殖系统肿瘤

• 子宫颈癌
  • 宫颈 上皮内瘤变（CIN）/宫颈上皮内病变（SIL）
    • CIN
      • I：轻度不典型增生，病变上皮层的下1/3
      • II：中度…… ，……下2/3
      • III：重度不典型增生和原位癌
    • SIL
      • LSIL(相当于CIN I）
        • 定期检查，随访
      • HSIL(相当于CIN II、III）
        • 有无活检
        • 宫颈锥切、全子宫切除（年龄大、无生育要求）
    • 病因
      • 年龄
      • HPV（人乳头瘤病毒；尖锐湿疣病毒）感染：16、18亚型
      • 性行为和分娩次数：多个性伴侣；初次性行为早，早年分娩，多产
    • 病理
      • LSIL :低鳞状上皮病变，病变上皮层下1/3
        • 随访
      • HSIL：高鳞状上皮病变，……2/3以上
      • 宫颈癌好发部位：宫颈外口鳞、柱状上皮交界处或称转化区（移行带区）
  • 宫颈浸润癌
    • 指宫颈上皮内癌细胞突破基底层向间质浸润
    • 鳞状细胞癌（最多见）
      • 巨检
        • 外生型（最常见，呈菜花状……，质脆，易出血）
        • 内生型
        • 溃疡型
        • 颈管型
      • 镜检
        • 微小浸润癌和浸润癌（<3mm和3/5mm）
    • 腺癌
    • 腺鳞癌（少见）
  • 宫颈癌FIGO临床分期（2009年）
  • 临表
    • 接触出血
    • 外生型浸润
    • 宫旁组织增厚
  • 辅检
    • 宫颈细胞学检查（普查、筛查最常用、一级检查）；超薄液基细胞学检查（TCT）
    • 宫颈活组织检查（确诊方法）
      • 多点取材 ：在宫颈鳞柱交界处3/6/9/12点四处取活检
      • 碘实验（不着色区）
    • 宫颈锥切术
      • 细胞学多次阳性、阴道镜和活检阴性
      • SIL（CIN）及早期子宫颈癌的诊断，三阶梯技术：细胞学--阴道镜--病理学检查（活检）
  • 转移途径
    • 直接蔓延（最常见）
    • 淋巴转移
      • 一级
      • 二级
    • 血行转移：晚期，可转移至肺、肝或骨骼。最常见部位是肝
  • 诊断
    • 接触性出血、宫颈菜花状、触血
    • SIL/CIN及早期子宫颈癌的诊断：三阶梯技术
      • TCT
        • • 阴道镜检查
            • 确诊（宫颈活组织检查）
  • 治疗
    • 宫颈上皮内病变
      • 随访，定期检查
      • HSIL
        • 有生育要求
        • 无生育要求
    • 宫颈浸润癌
    • 总结
• 子宫肌瘤
  • 多见于30-50岁妇女
  • 分类
    • 按及留意与子宫肌壁关系
      • 肌壁间肌瘤（最常见）
      • 黏膜下肌瘤（易出血，月经量多）
      • 浆膜下肌瘤（易发生蒂扭转）
  • 变性：肌瘤失去其原有典型结构称为肌瘤变性
    • 玻璃样变（透明变）（最常见）
    • 囊性变
    • 红色样变（妊娠期或产褥期）
      • 肌瘤病史+产褥期/妊娠期+急腹症、发热等=红色样变
        • 首先保守治疗，否则手术
    • 脂肪变
    • 钙化
    • 肉瘤变（恶性）
  • 临表
    • 症状
      • 经量增多及经期延长（最常见）
      • 下腹包块
      • 脓样白带
      • 压迫膀胱（尿频尿急）
      • 肌瘤红色样变：急性腹痛、发热伴恶心呕吐
    • 妇查
      • 子宫增大、质硬、凹凸不平结节状
  • 诊断及鉴别诊断
    • 病史+症状+体征
    • 首选：B超（明确肌瘤类型）
    • 鉴别诊断：妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫畸形
  • 治疗
    • 随访（没有效药）
    • 手术：贫血、严重腹痛、蒂肌瘤扭转、压迫症状、肉瘤变
      • 肌瘤切除术：适用于年轻或有生育要求的患者
      • 全子宫切除术：近绝经期，无生育需求
• 子宫内膜癌
  • 好发老年妇女
  • 病因
    • 不清
    • 可能
      • 雌激素刺激
      • 子宫内膜增生
      • 遗传
      • 体质：肥胖、高血压、糖尿病——子宫内膜癌三联征
      • 雌激素依赖型
        • 预后好
        • 均为子宫内膜腺癌，分化良好
      • 非雌激素依赖型：老年，瘦，预后不良
        • 浆液性腺癌，透明细胞癌、癌肉瘤等，分化差
  • 病理
    • 内膜样腺癌：最多见，占80-90%
    • 浆液性癌
    • 粘液性癌
    • 透明细胞癌
    • 癌肉瘤（较少见）
  • 转移途径
    • 直接蔓延
    • 淋巴转移（最主要）
      • 宫底部：向上至腹主动脉旁淋巴结
      • 子宫角部：沿圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结
      • 下段及宫颈管：宫旁、闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结
      • 后壁：职场淋巴结；前壁：膀胱、阴道前壁
      • 可不记，了解
    • 血行转移（较少）
      • 晚期可至肺、肝、骨骼等
  • 分期（考的少）
  • 临表
    • 症状
      • 阴道流血：绝经后或绝经过度期月经紊乱
      • 异常阴道排液
      • 疼痛
      • 全身症状
    • 体征：早期无明显异常，晚期子宫增大，软等
  • 诊断
    • 首选：B超
    • 确诊检查——分段诊刮+病检
      • 分段诊刮：先刮宫颈管，然后搔刮宫腔
    • 宫腔镜检查
    • 其它
  • 治疗
    • 手术（首选）
      • I期：筋膜外子宫全切术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结取样或清扫术
      • II期：改良广泛性子宫切除+双侧双附件切除术+盆腔淋巴结切除+腹主动脉淋巴取样
    • 放疗：全身不能手或病灶无法切除者
      • 术后放疗是I期高危（低分化、深肌层浸润）和II期内膜癌最主要术后辅助治疗措施
    • 化疗：晚期或复发者
    • 孕激素：用于晚期及复发患者或保留生育功能的极早期（IA期高分化）子宫内膜癌患者
• 卵巢肿瘤
  • 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤执医，死亡率居妇科第一，可发于任何年龄段，良性，交界性，恶性均可发生 组织学类型复杂
  • 组织学分类
  • 肿瘤特点
    • 上皮性肿瘤（占50-70%）
      • 肿瘤标志物——CA125升高
        • 来源于卵巢表面生发上皮
        • 好发于中老年
        • 分类
          • 浆液性：（向输卵管上皮分化）最常见，肿瘤标志物CA125
          • 粘液性（向宫颈黏膜分化）体积巨大
          • 子宫内膜样肿瘤
    • 生殖细胞肿瘤（20-40%）
      • 来源于胚胎性腺的原始生殖细胞
      • 好发于儿童与青少年
      • 分类
        • 成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：易蒂扭转，三胚层（毛发，骨骼，牙齿等、偶有甲亢）
        • 内胚窦瘤（卵黄囊瘤）：年轻女性多见，AFP高，恶性程度高
        • 卵巢非妊娠绒癌：HCG
        • 未成熟畸胎瘤：神经组织、有恶性逆转倾向
        • 无性细胞瘤：未分化、对放疗敏感
    • 性索间质肿瘤（5%）
      • 来源：原始性索组织或间叶组织
        • 纤维瘤（胸水、腹水）——Meigs综合征
        • 颗粒细胞瘤（低度恶性）：功能性肿瘤、分泌雌激素
        • 卵泡膜细胞瘤（良性）：功能性肿瘤、分泌雌激素
        • 睾丸母细胞瘤：产生雄激素
    • 转移性肿瘤（5-10%）
      • 原发部位：胃肠道（最常见）、乳腺等其他生殖器挂壁
      • 库肯勃氏瘤（印戒细胞）
  • 转移途径
    • 主要：直接蔓延及腹腔种植
    • 重要：淋巴转移
    • 血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝脏
  • 卵巢恶性肿瘤临床分期
    • I期：单或双侧卵巢肿瘤
    • II期：卵巢肿瘤+盆腔内转移
    • III期：卵巢肿瘤+盆腔外腹膜转移或腹膜后淋巴结转移
    • IV期：超出腹膜外的转移
  • 临表
    • 卵巢良性肿瘤：早期多无症状
    • 卵巢恶性肿瘤：早期常无症状，不易发现。可有腹胀（最早）、腹水、腹部包块及压迫症状及恶病质
  • 诊断与鉴别诊断
  • 并发症
    • 蒂扭转：最常见（畸胎瘤）
      • 瘤蒂：由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成
      • 典型症状：突发一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐
      • 妇查：触及中午张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显。
      • 处理：立即剖腹探查
    • 破裂：自发性和外伤性破裂
    • 感染
    • 恶变
  • 治疗
    • 手术
      • 良性：一经确诊即应手术治疗（术中冰冻）
      • 恶性
        • 原则：以手术和化疗为主
          • 手术：恶性：年轻妇女：保留生育功能的全面分期手术
    • 化疗放疗
• 正常上皮--低度上皮内病变--高度上皮内病变--癌