高血压

原发性高血压的概念、机制、诊断、鉴别诊断、并发症、治疗，以及某些特殊人群合并高血压时的首选治疗。适用于执业医师考试、住院医师规范化培训结业考试等。

原发性高血压

• 概念及分类
  • 未使用降压药物的情况下，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg
  • 分类
    • 正常血压：＜120mmHg和＜80mmHg，正常高值血压：120~139mmHg和（或）80~89mmHg
    • 单纯收缩期高血压：SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg
    • 高血压分级
      • 1级：140mmHg≤SBP＜159mmHg和（或）90mmHg≤DBP＜99mmHg
      • 2级：160mmHg≤SBP＜179mmHg和（或）100mmHg≤DBP＜109mmHg
      • 3级：180mmHg≤SBP和（或）100mmHg≤DBP
• 并发症
  • 高血压危象
    • 诱因：紧张、疲劳、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等，出现小动脉痉挛、血压急剧升高
    • 包括高血压急症、高血压亚急症，表现：头痛、烦躁、眩晕、恶心呕吐、视力模糊等，可伴有动脉痉挛累及及相应靶器官缺血
  • 高血压脑病
    • 过高的血压超过脑血管自身调节，导致脑组织血流灌注过多引起脑水肿
    • 表现：弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、昏迷等
  • 脑血管病
    • 脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作
  • 心力衰竭和冠心病
  • 肾功能不全
  • 主动脉夹层
    • 血液渗入主动脉壁中层
    • 表现：突发剧烈胸痛，疼痛发作时心动过速、血压更高
• 诊断
  • 诊断：安静休息坐位时上臂肱动脉血压，非同日测量3次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
  • 若疑似直立性低血压，还应测量平卧位和站立位血压（站立时血液受重力聚集在下肢，回心少，上肢血压较下肢低）
  • 疾病评估
    • 心血管危险因素
      • 危险因素：①高血压；②年龄（男＞55，女＞65）；③吸烟；④空腹血糖或糖耐量受损；⑤血脂异常；⑥腹型肥胖；⑦血同型半胱氨酸水平升高
    • 靶器官损害的评估
      • 心脏（有无左心室肥厚）
        • 心电图、超声心动图
      • 血管
        • 颈部：有无颈动脉粥样硬化斑块
        • 颈股动脉PWV（脉搏波传导速度）：反应血管僵硬程度
        • 踝一肱血压指数（ABI）：筛查下肢血管闭塞
      • 肾脏
        • eGFR、肌酐、尿白蛋白/肌酐比
    • 合并症的评估
      • 脑
        • 脑出血、脑血栓形成、TIA（短暂性脑缺血发作）
      • 心脏
        • 心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭
      • 肾脏
        • 糖尿病肾病、肾功能不全
      • 周围血管硬化
      • 视网膜病变
        • 出血、渗出、视网膜病变
      • 糖尿病
    • 进行危险分层
      • 基于高血压分级、心血管危险因素、靶器官损害情况、合并症情况
      • 无其他危险因素
        • 1级（低危），2级（中危），3级（高危）
      • 1~2个危险因素
        • 1级（中危），2级（中危），3级（很高危）
      • ≥3个危险因素
        • 1级（高危），2级（高危），3级（很高危）
      • 临床并发症或合并糖尿病
        • 1级（很高危），2级（很高危），3级（很高危）
  • 为了进一步了解血压情况，还可以进行动态血压监测及家庭自测血压
• 鉴别（继发性）
  • 肾实质高血压、高血压肾损害、肾血管性高血压（肾动脉狭窄→肾缺血→激活RAAS）
  • 原发性醛固酮增多症：高血压合并低血钾
  • 嗜铬细胞瘤：儿茶酚胺（Adr、NA、DA）及其代谢产物分泌过增，阵发性高血压
  • 主动脉缩窄：上肢血压升高、下肢血压不高或降低，胸骨旁可闻及杂音
  • 皮质醇增多症：库欣综合征（向心性肥胖、紫纹、多毛），糖皮质激素↑
• 治疗
  • 生活方式干预
    • 减轻体重：BMI＜24kg/m²；每日适当增加运动
    • 减少钠盐摄入：每人每天≤6g
    • 补充钾盐：每天吃新鲜水果和蔬菜
    • 减少脂肪摄入：减少饱和脂肪酸
    • 戒烟限酒：每日不超过相当于50g乙醇
    • 减轻精神压力
    • 必要时补充叶酸
  • 降压药物
    • 用药原则
      • 小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药，个体化
    • 使用降压药指征
      • ①高血压2级或以上患者（≥160/100mmHg）；②合并糖尿病，或者有心、脑、肾靶器官损害和并发症；③改善生活行为后血压仍未获得有效控制；④建议高危和很高危患者必须
    • 降压药物联合使用的对象
      • 2级以上高血压和（或）伴有心血管危险因素、靶器官损害、合并症的人群；单药不能控制
      • 双联主要推荐：A+C、A+D、C+D，B+C （C为二氢吡啶类CCB，D为噻嗪类利尿剂）
      • 三联一般均含D
    • 顽固性高血压
      • 三种以上联合
    • 降压目标
      • ①一般主张＜140/90mmHg；②高血压合并糖尿病、慢性肾衰竭、心力衰竭、病情稳定的冠心病，血压目标值＜130/80mmHg；③老年收缩期高血压患者，收缩压控制在150mmHg以下，可耐受的情况下降至140mmHg以下
  • 针对心血管危险因素的治疗
    • 降脂药（阿托伐他汀）、抗板药（阿司匹林）、补充叶酸、降尿酸
• 继发性高血压
  • 下列情况需怀疑继发性高血压：①中重度血压升高的年轻患者；②症状体征或实验室检查提示继发性高血压；③药物联合治疗效果差，或治疗过程中血压曾经控制良好但近期又明显升高；④恶性高血压患者
  • 肾实质性高血压是最常见的继发性高血压
  • 腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤；股动脉搏动延迟或缺如，下肢血压明显低于上肢提示主动脉缩窄等
• 特殊人群
  • 高血压合并心力衰竭
    • 高血压是引起心衰最常见的原因；治疗首选ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂
  • 高血压合并冠心病
    • 首选β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂
    • 高血压合并冠心病心绞痛：首选钙通道阻滞剂
  • 高血压合并糖尿病
    • 首选ACEI/ARB
  • 高血压合并肾脏损害
    • 首选ACEI/ARB、钙通道阻滞剂
  • 老年高血压
    • 优先选择钙通道阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂
  • 高血压合并脑血管病
    • 可选择ARB、长效钙通道阻滞剂、ACEI或利尿剂
  • 高血压急症和亚急症
    • 高血压急症：血压突然明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有严重临床症状及进行性靶器官损害。须立即静脉给药
    • 高血压亚急症：血压明显升高但是不伴有严重临床症状及进行性靶器官损害，24-48小时内降低血压，可口服给药
    • 高血压急症治疗：首选硝普钠，高血压急症禁用利血平（起效慢、蓄积效应）。①1h内血压控制目标：平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；②2-6h内血压降至160/100mmHg；③24-48h内降至正常。④若有重要器官缺血，1-2周内降至正常
    • 硝普钠（扩张动静脉，降低前后负荷）；硝酸甘油（扩张静脉，选择性扩张冠状动脉）
    • 高血压急症时可选择的静脉降压药：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平（佩尔，二氢吡啶类）、乌拉地尔（亚宁定，α受体阻断作用为主）
  • 高血压合并心肌梗死病史：首选β受体阻滞剂
  • 高血压合并急性心肌梗死：首选ACEI
• 主要降压药物
  • A（ACEI/ARB）；B（β受体阻滞剂）；C（钙通道阻滞剂CCB）；D（利尿剂）
  • 利尿剂
    • 不良反应：低钾血症，大剂量可影响血脂、血糖、血尿酸代谢
      • 对血脂：无影响AC、有影响BD
    • 保钾利尿剂不宜与ACEI、ARB合用
  • β受体拮抗剂
    • 降压机制：（β1）抑制RAAS，抑制心肌收缩力，减慢心率
    • 尤其适用于心率较快的中青年患者或合并心绞痛、慢性心衰者
    • 禁忌症：[房室传导阻滞、急性心力衰竭、病态窦房结]；[支气管哮喘]；[周围血管疾病（β2-R拮抗剂收缩外周血管）]
    • 长期应用突然停药可发生反跳现象；影响糖代谢（延缓使用胰岛素后血糖的恢复）
  • 钙通道阻滞剂
    • 降压机制：①降低血管收缩反应；②减轻血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）和α1受体的缩血管效应；③减少肾小管重吸收钠
    • 不良反应：二氢砒啶类（硝苯地平）可引起反射性心率加快；非二氢砒啶类（维拉帕米、地尔硫卓）负性肌力、负性传导
    • 适用于：合并冠心病、糖尿病、外周血管疾病、老年单纯收缩期高血压
  • 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
    • 降压机制：①抑制血管紧张素转换酶ACE，使ATⅡ生成减少；②抑制缓激肽降解（缓激肽强舒血管）
    • 降压特点：起效缓慢；能改善胰岛素抵抗；减少尿蛋白排出
    • 适应证：心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖尿病、糖尿病肾病
    • 禁忌症：血钾＞5.5mmol/L；妊娠妇女；双侧肾动脉狭窄；肾功能严重受损（CR＞265μmol/L）
    • ACEI舒张出球小动脉，降低肾灌注压，导致肾小球滤过率和肾功能降低
  • 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB
    • 适用于不能耐受ACEI血管性水肿、干咳等副作用患者
• 临床表现
  • 症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等
  • 体征：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音
  • 恶性高血压（急进型高血压）：①起病急；②舒张压持续≥130mmHg；③头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿；④以肾脏损害为突出表现
• 病理变化
  • 血压主要取决于心输出量和体循环周围血管阻力
  • 全身小动脉病变→壁/腔比值↑、管腔内径↓
    • 左室肥厚扩张→冠脉血流↓→心内膜下心肌缺血
    • 脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗
    • 肾实质缺血、急性肾衰
• 发病机制
  • DASH机制
    • 直接机制（Direct）
      • 大小动脉结构和功能变化
    • 肾上腺素能/神经机制（Adr）
      • 交感神经亢进，体内儿茶酚胺↑，阻力小动脉收缩
    • 盐/肾脏机制（Salt）
      • 水钠潴留，心输出量增多，外周血管阻力和血压升高
    • 体液/激素（Humours）
      • RAAS系统、去甲肾上腺素（NA)、ET
  • 胰岛素抵抗
    • 胰岛素抵抗导致继发性高胰岛素血症→肾脏重吸收水钠↑