糖尿病

糖尿病的基本知识梳理，介绍了糖尿病的概念、糖尿病的分型、糖尿病的并发症、糖尿病的临床表现、糖尿病的治疗等。

糖尿病

• 概念
  • 是一组由多重病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢疾病，是由于胰岛素分泌和作用缺陷所引起的。
  • 糖调节受损（IGR）：介于正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间，包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减退（IGT）。
• 分型
  • Ⅰ型
    • 概念：胰岛β细胞破坏，胰岛素分泌绝对缺乏为特征。包括免疫介导性（1A）和特发性（1B）
    • 病因
      • 易感人群、病毒感染
      • 自身免疫
        • 体液免疫：胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）
        • 细胞免疫：T细胞
  • Ⅱ型
    • 病因：不合理饮食、肥胖（中心型肥胖）、体力活动不足、应激状态等
    • 其发病与胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏有关
    • 四个阶段：1期（遗传易感性）→2期（高胰岛素血症和/或胰岛素抵抗）→3期（糖耐量减退）→4期（临床糖尿病）
    • 发病机制
      • 遗传因素（易感性）+环境因素
      • 胰岛素抵抗：胰岛素作用的靶器官（肝脏、骨骼肌）对胰岛素作用的敏感性降低
      • β细胞功能缺陷：β细胞对胰岛素抵抗的失代偿
      • 胰岛α功能异常（对葡萄糖敏感性下降→胰岛血糖素分泌↑），肠促胰素GLP-1释放↓
  • 特殊类型糖尿病
  • 妊娠糖尿病
    • VS糖尿病合并妊娠
• 并发症
  • 急性并发症
    • 糖尿病酮症酸中毒（DKA）
      • 诱因：感染（最常见）、胰岛素治疗中断或不适当减量、应激、酗酒等
      • 临床表现：高血糖、酮症、酸中毒、脱水、昏迷，呼吸深快、烂苹果味（丙酮）
      • 检查：血糖、血酮、尿糖、尿酮，β-羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气
      • 诊断：血糖＞11mmol/L伴酮尿和酮血症，血pH＜7.3和（或）碳酸氢根＜15mmol/L
      • 鉴别诊断：高渗高血糖综合征、低血糖昏迷、乳酸酸中毒、尿毒症、脑血管意外
      • 治疗
        • 补液（首要）
          • 最开始1-2小时内输1000-2000ml生理盐水，血糖＜13.9mmol/L时改为GS或GNS（2-4：1加入胰岛素）
        • 胰岛素
          • 每小时0.1U/kg，可加用首剂负荷短效胰岛素10-20U iv
          • 血糖＜13.9mmol/L时改为GS或GNS（2-4：1加入胰岛素）
        • 纠正电解质及酸碱失衡
          • 补碱指征：pH＜7.1，HCO3-＜5mmol/L
        • 处理诱发疾病和防治并发症
          • DKA所致脑水肿慎用甘露醇
    • 高血糖高渗综合征
      • 诱因为引起血糖升高或脱水的因素
      • 临床表现：严重脱水和神经系统症状为主
      • 检查：血糖一般＞33.3mmol/L，有效血浆渗透压＞320mOsm/L，一般无酸中毒，尿酮阴性
      • 治疗：与DKA类似
  • 慢性并发症（＞10y）
    • 微血管病变
      • 典型改变：微血管基底膜增厚和微循环障碍
      • 糖尿病肾病（肾小球）
        • I期：肾小球超滤过；II期：毛细血管基底膜增厚、系膜基质增宽；III：早期糖尿病肾病期，微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐:30-299μg/mg）；IV期：临床糖尿病肾病期，部分肾小球硬化，尿蛋白＞0.5g/24h；V期：尿毒症期
      • 糖尿病视网膜病变
        • I期：微血管瘤，小出血点；II期：硬性渗出；III：棉絮状软性渗出；IV期：新生血管形成，玻璃体积血；V期：牵拉性视网膜脱离、失明
    • 动脉粥样硬化性心血管疾病
      • 糖尿病的高血压患者血压一般控制在130/80mmHg以下
    • 神经系统
      • 中枢神经
        • 急性并发症、低血糖伴随的神志改变；缺血性脑卒中；脑老化加速
      • 周围神经
        • 远端对称性多发性神经病变最常见
      • 自主神经
        • 胃肠、心血管、泌尿生殖系统
    • 糖尿病足
  • 感染
  • 糖尿病足病
    • 又称糖尿病足性坏疽，由下肢神经病变、血管病变和感染共同导致
  • 神经病变
    • 肢端麻木、刺痛，腹泻、便秘等
• 治疗（五驾马车）
  • 糖尿病健康教育
  • 医学营养治疗
    • 合理控制总热量（理想体重kg=身高cm-105）、营养物质分配、餐次分配
  • 运动治疗
  • 血糖监测
    • 空腹血糖、餐后血糖、HbA1c
  • 药物治疗
    • 促胰岛素分泌剂
      • 磺脲类
        • 格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等
        • 促胰岛素分泌作用不依赖于血糖浓度
        • 不良反应：低血糖（最常见）、体重增加、过敏、消化道症状等
      • 格列奈类
        • 瑞格列奈、那格列奈、米格列奈
        • 刺激胰岛素的早期时相分泌而降低餐后血糖，吸收快、起效快、作用时间短
        • 不良反应：低血糖、体重增加
    • 噻唑烷二酮类
      • 罗格列酮、吡格列酮
      • 胰岛素增敏剂，激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）起作用，增加靶组织对胰岛素的敏感性
      • 不良反应：体重增加、水肿等
    • 双胍类
      • 二甲双胍
      • 抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用； 改善血脂谱、降低血小板聚集等，延缓糖尿病并发症
      • 适应症：T1DM、T2DM，因不增加体重更适用于肥胖者
      • 肾小球滤过率＜45ml/min禁用
      • 不良反应：消化道反应；皮肤过敏反应；乳酸酸中毒（最严重）等
    • α-葡萄糖甘酶抑制剂（AGI）
      • 阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇
      • AGI抑制α-葡萄糖苷酶，延迟碳水化合物在小肠的吸收，降低餐后血糖
      • 适应症：降低餐后血糖，不增加体重
    • 钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂
      • 达格列净（安达唐）、坎格列净、恩格列净
      • 抑制近段肾小管上SGLT-2而抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈，促进尿糖排泄
      • 有减轻体重、降低血压、降低尿酸、降低心血管风险等作用
      • 不良反应：生殖泌尿系感染、酮症酸中毒等
    • DPP-IV抑制剂
      • 沙格列汀、西格列汀、维格列汀、阿格列汀、利格列汀（欧唐宁）
      • 通过抑制DPP-IV活性而减少肠促胰素GLP-1的失活，使GLP-1↑，刺激胰岛素合成分泌
      • 肾功能不全可选择利格列汀，其余需根据eGFR调整剂量
    • 注射制剂
      • 胰岛素
        • 小剂量开始，及时调整剂量，模拟生理性胰岛素分泌
        • 晨空腹血糖高
          • 夜间胰岛素应用不足
          • 黎明现象：夜间无低血糖发生，可能为清晨皮质醇、生长激素等分泌增多
          • Somogyi现象：夜间发生低血糖，致体内拮抗胰岛素的激素增加
        • 危重病人血糖控制7.8~10mmom/L
      • GLP-1受体激动剂
        • 利拉鲁肽等
        • 与GLP-1受体结合，葡萄糖依赖性地刺激胰岛素合成分泌；作用于中枢GLP-1受体，减少食物摄入；促进脂肪分解；延迟胃排空
        • 胰腺炎病史者禁用
• 诊断
  • 诊断标准
    • 空腹血糖FPG
      • 正常3.9-6.0mmol/L；6.1-6.9mmol/L为空腹血糖受损（IFG）；≥7.0mmol/L可诊断
    • 随机血糖
      • ≥11.1mmol/L可诊断
    • OGTT2小时血糖
      • 正常＜7.8mmol/L；7.8-11mmol/L为糖耐量减低（IGT）；≥11.1mmol/L可诊断
    • 糖化血红蛋白
      • HBA1c≥6.5%可诊断
    • 三多一少+任一标准可诊断，若无典型症状则需非同日再测一次
  • 鉴别诊断
    • 鉴别其他原因所致尿糖阳性
    • 甲亢
    • 胃空肠吻合术后
    • 严重肝病
  • 分型
  • 并发症诊断
• 实验室检查
  • 尿糖测定：提示血糖值超过肾糖阈
  • 血糖测定及OGTT试验
    • 诊断糖尿病须检测静脉血糖
    • 血糖高于正常范围但未达到糖尿病诊断标准→OGTT试验
  • 糖化血红蛋白测定
    • 与血糖升高的程度和持续时间相关，反映8~12周平均血糖水平
  • 血浆胰岛素和C肽蛋白测定
  • 胰岛β功能检查
    • 胰岛素释放试验
    • C肽释放试验
      • 不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素影响
  • 并发症检查
  • 病因检查
• 临床表现
  • 三多一少（多饮多食多尿，体重下降），皮肤瘙痒
  • 免疫介导性T1DM可有胰岛β细胞自身抗体阳性