胰腺疾病（上）

急、慢性胰腺炎的病因机制、临床表现、治疗等内容，胰腺疾病，急性胰腺炎AP，详细总结了病理，临床分级，临床表现，检查治疗。慢性胰腺炎cp的病因机制，临床表现，检查，诊断，治疗。

胰腺疾病（上）

• 急性胰腺炎AP
  • 病因&机制
    • 早期始动病因：任何原因造成的酶原异常激活 就是发生急性胰腺炎的始动因素
      • 胆汁反流：共同通道梗阻，胆汁逆流入胰管； 细菌使结合胆汁酸变成游离胆汁酸→损伤胰腺 ↘ 激活胰酶→溶血卵磷脂→胰腺坏死
      • 十二指肠液反流：十二指肠乳头邻近部位病变↘ 胃次全切除术后输入肠袢瘀滞→肠腔内压力升高→十二指肠液反流
      • 酒精中毒因素：可能大量饮酒刺激胰液分泌，胰管内压增高，胰液进入胰腺组织间隙造成胰酶异常激活，以及乙醇对胰腺细胞的直接破坏
      • 高脂血症：可能是甘油三酯在胰脂酶作用下生成游离脂肪酸，对腺泡直接损伤
      • 暴饮暴食、创伤、感染（流行性腮腺炎、败血症）、内分泌代谢因素（妊娠、高血钙）、药物（利尿剂、避孕药）
    • 后期病情加重因素
      • 微血管结构破坏↘ 微血管通透性改变→胰腺微循环障碍 炎症反应、缺血再灌注损伤↗
      • 白细胞过度激活和全身炎症反应
      • 胰腺坏死感染和全身脓毒症
  • 病理
    • 间质炎症
      • 肉眼观胰腺肿大
      • 镜下间质水肿、炎性细胞浸润，少量腺泡坏死和小灶状脂肪坏死，多无明显血管变化
    • 胰腺组织坏死
      • 肉眼观胰腺肿大、灶状或弥漫性胰腺间质坏死和大面积脂肪坏死，严重见出血灶
      • 镜下胰腺组织凝固性坏死，粒细胞、巨噬细胞浸润，累及腺泡细胞、胰岛细胞、胰管系统；严重者累及小血管→血栓、坏死、破裂
      • 少数可并发假性胰腺囊肿
      • 胰液外溢、血管损害→腹腔积液、胸腔积液、心包积液 ↘肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞、DIC 过多脂肪酶随血流运输全身→皮下或骨髓脂肪坏死
  • 临床分级
    • 轻度急性胰腺炎（MAP）：具有AP的表现和生化改变，但不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症
    • 中度急性胰腺炎（MSAP）：具有AP的表现及生化改变，伴有一过性器官功能衰竭（48h内自行恢复）；或伴有局部/全身并发症而不存在持续性器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。
    • 重度急性胰腺炎（SAP）：具有AP的表现及生化改变，伴有持续性器官功能衰竭（持续48h以上不能自行恢复的呼吸、心血管、肾脏衰竭）。病死率较高
  • 临床表现
    • 症状
      • 腹痛：上腹部痛，向腰背部放射的束带状痛； 胰腺分泌物扩散后→全腹痛（腹膜炎）
      • 恶心、呕吐：可谓胃内容物、胆汁、咖啡渣样
      • 发热：发热伴黄疸，多为胆源性胰腺炎；SAP呈弛张高热
      • 低血压及休克：血液和血浆大量渗出； 频繁呕吐丢失体液和电解质； 血中缓激肽增多→血管扩张、血管通透性增加； 并发消化道出血；
      • 腹胀：多与腹痛同时存在，严重是可表现为腹内高压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS）
    • 体征
      • ▶MSAP、SAP均有腹部压痛、肌紧张，腹胀、肠鸣音减弱或消失； ▶胰腺、胰周大片坏死渗出时出现移动性浊音； ▶并发脓肿/假性囊肿，上腹扪及肿块 ▶血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层深入腹壁时，可见两侧肋腹皮肤呈灰紫色斑，即Grey-Turner征，脐周皮肤青紫称Cullen征
    • 并发症（仅见于MSAP、SAP）
      • 局部并发症
        • 急性胰周液体积聚（APFC）和急性坏死物积聚（ANC）：病程早期（4W内），缺乏完整包膜
        • 胰腺假性囊肿：▶4W后出现，有完整的非上皮包膜； ▶实际上是胰腺周围的ANC，囊壁由纤维组织和肉芽组织构成，囊液 内含有组织碎片和大量胰酶； ▶单发，胰体、尾居多，常与胰管相通； ▶大囊肿有压迫症状，有压痛； ▶囊壁破裂，囊液流入腹腔→胰源性腹水；
        • 包裹性坏死：4W后出现，为成熟、包含胰腺或胰周坏死组织，具有界限分明的炎性包膜的囊实性结构；
        • 胰腺脓肿：4W后出现，外周为纤维囊壁，包裹的胰腺坏死组织和胰周积液合并感染，CT示“气泡征”；当患者高热不退、白细胞持续升高、腹痛加重和高淀粉酶血症时因考虑脓肿
      • 全身并发症
        • 肺灌注不足、肺表面活性物质卵磷脂减少、游离┓ 脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和 →ARDS:呼吸窘迫、发绀、烦躁， 增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腔积液等 ┛ 严重低氧血症，常规氧疗 不能缓解
        • 急性肾衰竭
        • 血容量不足、心肌灌注不足↘ 血管活性肽、心肌抑制因子→心肌收缩不良 →心律失常、心衰 激活的胰酶损害心肌、抑制心悸收缩↗ 毒素直接损害心悸↗
        • 应激性溃疡、糜烂→上消化道出血 胰腺坏死穿透横结肠→下消化道出血 假性动脉瘤与假性囊肿相连→消化道出血
        • 败血症
        • 凝血异常：SAP患者血液高凝状态→血栓形成、循环障碍→DIC
        • 中枢神经系统异常：定向障碍、躁狂伴幻觉和妄想、昏迷 早期（10天内）出现意识障碍为胰性脑病； 在胰腺炎后期或恢复期出现迟发性意识障碍，是由于长期禁食造成维生素B1缺乏。
        • 高血糖
        • 水电解质、酸碱平衡紊乱：频繁呕吐者可有代谢性碱中毒 SAP多有明显脱水、代谢性酸中毒； 低钙血症（＜2mmol/l）：甲状腺分泌降钙素； 脂肪坏死产生脂肪酸与钙结合；
        • SIRS（符合两项可诊断）
          • 心率＞90次/分
          • 肛温＜36℃或＞38℃
          • 白细胞计数＜4×10⁹/L或＞12×10⁹/L
          • 呼吸＞20次/分或PCO₂＜32mmHg
  • 检查
    • 血淀粉酶
      • 起病6-12h开始升高；24h内超过正常值上限的3倍，48h达高峰，而后逐渐下降，持续3-5天，此时尿淀粉酶开始升高
      • 若尿淀粉酶升高而血清淀粉酶正常，应考虑Munchausen综合征
      • 若血淀粉酶升高而尿淀粉酶正常，应考虑巨淀粉酶血症
      • AP时淀粉酶不升高的情况
        • 极重症急性胰腺炎
        • 极轻症胰腺炎
        • 慢性胰腺炎急性发作
        • 急性胰腺炎恢复期
        • 高脂血症相关性胰腺炎，甘油三酯升高可能抑制淀粉酶
    • 血脂肪酶
      • 起病后24h内升高，持续7-10天，超过正常值上限3倍有意义，特异性高于淀粉酶
    • 腹部平片
      • 排除穿孔、梗阻等急腹症
      • 哨兵袢征
      • 结肠切割征
      • 麻痹性肠梗阻胰腺区见液气平面提示脓肿
    • 腹部B超：常规初筛检查
      • 发现胰腺肿大，弥漫性胰腺低回声，但难以发现灶状回声异常
      • 发现胰腺钙化、胰管扩张
      • 发现胆囊结石、胆管扩张
      • 发现腹腔积液、发现随诊假性囊肿
    • CT：AP的诊断、鉴别、病情评估最重要检查，且3天后动态增强CT对诊断胰腺坏死非常重要
  • 治疗
    • 轻症急性胰腺炎
      • 监护以及早发现SAP
      • 支持治疗：补液（晶体液为首选、同时补充胶体液、维生素、微量元素） 低分子右旋糖苷提高血容量、降低血液粘滞度，可预防胰腺坏死，每日500-1000ml
      • 胰腺休息，短期禁食，不需要肠内或肠外营养； 恢复饮食的条件：症状消失、体征缓解、肠鸣音正常、出现饥饿感，不需要等待淀粉酶完全恢复
      • 腹痛剧烈者可予哌替啶，不推荐吗啡或胆碱能受体拮抗剂
      • 不推荐常规使用抗生素，但胆源性胰腺炎应予抗生素
    • MSAP/SAP
      • 如有条件，应转入ICU监护；ARDS→正压辅助通气；严重麻痹性肠梗阻→持续胃肠减压
      • 液体复苏：发病初期每天需补5-10L。 血细胞比容＞50%→有效循环不足，需紧急补液 维持30%→输入低分子右旋糖苷改善微循环 ＜25%→补充红细胞 白蛋白＜20g/L应予补充
      • 抗感染治疗：应选用广谱、脂溶性强、对胰腺渗透性好的抗生素； 常用抗生素效应因子排列：亚胺培南西司他丁、氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松、头孢噻肟联合应用甲硝唑。疗程7-14天，特殊情况下可延长。
      • 营养支持：先肠外营养，病情趋向稳定后考虑尽早肠内营养，鼻饲管放置Treitz韧带以下。注意补充谷氨酰胺制剂，高脂血症患者应减少脂肪类补充。肠内营养可预防肠道衰竭、防治肠内细菌易位等
      • 抑制胰腺外分泌和胰酶活动：生长抑素及其类似物（奥曲肽），停药指征：症状改善、腹痛消失、血清淀粉酶活性降至正常。H2受体拮抗剂和PPI可预防应激性溃疡发生，主张SAP使用。（加贝酯、抑肽酶均有抑制蛋白酶作用）
      • 预防和治疗肠道衰竭
      • 内镜：胆道紧急减压引流及去除嵌顿胆石对胆源性SAP有效，在发病后24h内进行； 对MAP在保守治疗中病情恶化时行鼻胆管引流或EST
    • 手术指征
      • 胰腺坏死感:积极治疗后坏死灶无好转且伴高热和白细胞增加，CT引导下坏死区穿刺物细菌涂片阳性或培养阳性，立即行坏死清楚手术；
      • 胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流
      • 早发性重症急性胰腺炎ESAP，在SAP发病后72h出现下列1项者
        • 肾衰竭（血清肌酐≥177umol/l）
        • 呼吸衰竭（PaO₂≤60mmHg）
        • 收缩压≤80mmHg（持续15min）
        • 凝血功能障碍（PT＜70%或APTT＞45s）
        • 败血症（T＞38.5℃、WBC＞16×10⁹/L、BE≤4mmol/l，持续48h，血/抽取物培养阳性）
        • SIRS（T＞38.5℃、WBC＞12×10⁹/L、BE≤2.5mmol/l，持续48h，血/抽取物培养阴性）
      • 腹腔间隔室综合征，腹内压≥35cmH₂O必须尽快手术减压
      • 胰腺假性脓肿
      • 诊断不明确，疑有穿孔、坏死行剖腹探查
      • 无菌性坏死出现以下情况予外科干预
        • 包裹性坏死，占位效应引起的进行性胃肠、胆道梗阻
        • 坏死性积液虽无感染征象，但伴有持续疼痛，考虑胰管离断综合征
      • 高度怀疑感染或已感染的坏死性胰腺炎，保守治疗无效后，考虑发病4W后外科引流
      • 胆源性胰腺炎：恢复后尽早胆囊切除，MSAP/SAP：延迟胆囊切除（≥6W）
      • 外科学内容
• 慢性胰腺炎CP
  • 胰腺组织结构或功能出现不可逆的持续性损害
    • 结构异常：慢性炎症、腺泡萎缩、胰管变形、纤维化、钙化、假性囊肿
    • 功能异常：外分泌功能障碍、内分泌障碍
  • 病因
    • 胆系疾病（急性或慢性胆囊炎、胆管炎、胆石症、胆道蛔虫症、Oddi括约肌功能不全障碍）
    • 慢性酒精中毒，饮酒＞150g/d，持续5年或60-80g/d,持续10年降发展为慢性胰腺炎
    • 代谢障碍：高钙血症、高脂血症
    • 胰管梗阻
    • 自身免疫、热带性胰腺炎、特发性慢性胰腺炎、遗传因素
  • 机制
    • 胰管阻碍：胰管内蛋白质沉淀物、蛋白栓、结石阻塞主胰管或小胰管，使管内压力增高，导致腺泡和小导管破裂，损伤胰腺组织、胰管系统，逐渐形成慢性胰腺炎和纤维化。
    • 毒性作用：酒精及其代谢产物的细胞毒性作用可直接损伤胰腺实质和胰管系统
    • 坏死纤维化：胰腺组织和胰管系统反复坏死后纤维化
  • 临床表现
    • 腹痛：进食、饮酒、高脂肪餐可诱发，早期为间歇性疼痛，后转为持续性腹痛；主要与炎症刺激胰腺内神经、神经受损、胰管内压增高。
    • 吸收不良综合征：胰腺外分泌功能受损所致；餐后饱胀、嗳气、不耐受油腻食物。脂肪泻（脂肪酶下降10%）→便频（10次/天）、量多、泡沫样、恶臭、有油滴；脂溶性维生素K、E、A、D缺乏（夜盲症、皮肤粗糙、出血）
    • 糖尿病
    • 体征：压痛、黄疸（胰头显著纤维化/假性囊肿压迫胆总管）
  • 并发症
    • 胰腺假性囊肿：内含高浓度淀粉酶。 压迫门静脉、脾静脉→脾大、脾静脉血栓、肝前性门脉高压； 压迫胃、十二指肠、胆总管→消化道梗阻、黄疸；
    • 上消化道出血：胰源性门脉高压→曲张静脉破裂出血 消化酶侵蚀血管→破裂出血 合并消化性溃疡 酒精性慢性胰腺炎合并糜烂性胃炎
    • 胰腺癌
    • 胰源性腹水、脂肪坏死（皮下脂肪坏死、骨髓脂肪坏死）
  • 检查
    • 胰腺外分泌功能测定
      • 直接实验：用外源性胃肠激素刺激胰腺分泌，插管搜集胰液，分析成分以估计胰腺外分泌功能
      • 间接试验
        • BT-PABA试验：见教材
        • 胰月桂基试验
        • 大便或血清酶含量检测
        • 粪脂检测
    • ERCP提示胰管异常，分级标准
      • 轻度：2个分支胰管异常
      • 中度：3个分支胰管异常
      • 重度：中度+以下一项
        • 囊腔＞10mm
        • 胰管阻塞
        • 胰管内充填缺损
        • 胰管重度扩张或不规则
  • 诊断：具备②或③确诊；具备①+④拟诊
    • 典型的临床表现（反复发作的上腹痛或急性胰腺炎）
    • 影像学检查提示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等
    • 病理学有特征性改变
    • 胰腺外分泌功能不全
  • 治疗
    • 内科治疗
      • 病因治疗：治理啊胆道疾病、戒酒、治疗引起高血钙、高血脂的代谢疾病
      • 胰腺功能不全治疗：胰酶制剂代替治疗→脂肪酶、同时服用抑酸剂 补充胰岛素
      • 腹痛治疗
        • 戒酒、合理饮食
        • 止痛药
        • 降低胰管内压：抑制胰腺分泌（奥曲肽、抑制胃酸分泌加胰酶制剂）、缓解胰管阻塞（内镜、手术）
        • 腹腔神经丛阻滞或腹腔镜下内脏神经切除术
        • 胰腺部分切除、次全切除、全切除
        • 假性囊肿引流术、胰管或胆管取石
      • 内镜：支架置入、括约肌切开
    • 手术治疗
      • 指征
        • 止痛剂不能缓解的严重腹痛
        • 疑似恶变
        • 胰腺假性囊肿形成或出现脓肿
        • 胰腺肿大压迫胆总管→黄疸
        • 脾静脉血栓形成、门脉高压出血
      • 方式
        • 胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术
        • 各类胰头切除术
        • 胰体尾或胰尾切除术
        • 全胰切除、自体胰岛移植