胰腺疾病（下）

介绍胰腺自身免疫疾病、胰腺肿瘤等疾病，胰腺疾病，自身免疫性胰腺炎AIP，详细总结了病因，病理，临床表现，诊断，治疗。胰腺癌，转移方式，临床表现，早期发生转移的因素，诊断治疗。胰腺神经内分泌肿瘤PNET。

胰腺疾病（下）

• 自身免疫性胰腺炎AIP
  • 以胰腺肿大和主胰管不规则、贯通性狭窄为特征的特殊类型慢性胰腺炎
  • 病因：AIP属于IgG4相关性系统性疾病；AIP血清或组织IgG和IgG4水平升高
  • 病理
    • I型：淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎（LPSP）→胰腺组织有淋巴细胞和浆细胞浸润伴小叶间导管纤维化。免疫组化示大量IgG4阳性浆细胞
    • II型：特发性导管中心性胰腺炎（IDCP），IgG4多不升高
  • 临床表现
    • 无痛性梗阻性黄疸（最常见）
    • 腹痛、背痛、体重下降
    • 合并糖尿病或糖耐量异常
    • 胰腺外器官受累，与AIP同时或先后发生（多为I型）
  • CT：胰腺弥漫性肿大，典型者称“腊肠样”，胰周伴低密度“鞘样”结构，称“鞘膜”征。该征对诊断AIP有较高特异性
  • 诊断
    • I型AIP（具备①②可拟诊，三项兼备可确诊） （具备1项+激素治疗有效可诊断） （伴胰外器官受累者支持AIP诊断）
      • 影像学检查示胰腺增大及胰管不规则狭窄（弥漫性或节段性）
      • IgG4升高或自身抗体阳性
      • 组织学示：胰腺纤维化伴浆细胞、淋巴细胞浸润
  • 治疗
    • 激素治疗：泼尼松0.5mg/（kg·d），2-4W后根据疗效酌情减量
    • 内镜下支架置入术
    • 免疫抑制剂
• 胰腺癌
  • 发生于胰腺外分泌腺的恶性肿瘤。（胰腺恶性肿瘤可来自胰腺外分泌腺、内分泌腺或非上皮组织，其中95%为胰腺癌）
  • 病因&机制
    • P16、K-RAS、P53、DPC4基因突变
  • 病理：胰头癌多见，原发性胰腺外分泌腺恶性肿瘤有导管腺癌、浆液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、导管内乳头状黏液癌、腺泡细胞癌、胰母细胞瘤、实性乳头状癌、破骨细胞样巨细胞瘤，其中85%-90%起源于胰导管上皮细胞。
  • 导管腺癌癌前疾病：胰腺上皮内瘤变（PanIN）、黏液囊性肿瘤（MCN）、乳头状导管黏液瘤（IPMN）
  • 早期发生转移的因素
    • 胰腺无真正意义上的包膜
    • 胰腺血管、淋巴管丰富，肿瘤生长快
    • 胰腺区域腹膜较薄，癌细胞易于突破
  • 转移方式
    • 直接蔓延：胰头癌在早期就压迫并浸润邻近的脏器 胰尾癌多见腹膜转移，癌细胞可直接种植于腹膜后神经组织
    • 淋巴转移：胰头癌常经淋巴转移至幽门下淋巴结
    • 血行转移：胰体尾癌易早期发生血液转移，转移至肝最为常见
  • TNM分期
  • 临床表现
    • 上腹饱胀不适和上腹痛（最早出现）
      • 胰头肿瘤压迫胰管→胰管梗阻、胰管内压力增高→小胰管破裂，胰液外溢至胰腺组织→慢性炎症，表现为上腹饱胀不适、上腹痛，向肩背部、腰胁部放射
      • 胰体尾癌出现腹痛提示晚期
      • 癌肿侵及腹膜后神经→持续性剧烈腹痛，腰背痛，
    • 消化道症状
      • 早期可有上腹饱胀、食欲缺乏、消化不良、腹泻（泻后腹胀不缓解）； 后期肿瘤浸润胃十二指肠→恶心、呕吐、呕血、便血；
    • 黄疸：胆总管受压梗阻，癌灶肝内转移； 库瓦济埃征（Courvoisier征）：肿瘤压迫导致胆道系统梗阻，肝脏和胆囊显著肿大，但无压痛，常可于体表触及胆囊。
    • 腹部肿块：可伴压痛，晚期体征
    • 消瘦、乏力
    • 胰源性糖尿病、下肢深静脉血栓、游走性血栓性静脉炎、动脉血栓、脾静脉、门静脉血栓，焦虑、抑郁、个性改变等
  • 检查
    • X线：十二指肠曲增宽、降部内侧呈“反3”征象；
    • 首选CT
    • ERCP“双管征”
    • 超声内镜（EUS）优于CT
    • CA199、CA50
  • 诊断：年龄≥40岁合并以下表现，高度怀疑胰腺癌
    • ①不明原因的梗阻性黄疸
    • ②近期出现无法解释的体重下降＞10%
    • ③近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛
    • ④近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常
    • ⑤突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖
    • ⑥突发无法解释的脂肪泻
    • ⑦自发性胰腺炎，嗜烟者应加倍怀疑
  • 治疗
    • 可根治性切除术前评估
      • 除远处转移外，广泛的淋巴结转移，重要血管广泛侵犯，癌肿侵及血管内膜/血管内癌栓均无法达到根治性切除。
      • 采用CTA、MRA评估肿瘤对门静脉、肠系膜上动静脉，腹腔动脉干的侵犯程度
    • 根治性手术：胰头癌→胰十二指肠切除术
    • 姑息性手术:胆-肠内引流术，内镜下放置支架解除黄疸
    • 综合治疗
      • 全身化疗：5-Fu和吉西他滨；靶向治疗：厄洛替尼、尼妥珠单抗
      • 放疗
• 壶腹周围癌
  • 起源于Vater壶腹或附近结构，包括胰腺、胆总管末端、十二指肠乳头的恶性肿瘤，它们临床表现相似。
  • 病理大体形态呈乳头状、结节状；分肿块型和溃疡型；以腺癌最多见
  • 临床表现
    • 黄疸：黄疸深浅呈波浪式变化（癌肿溃烂脱落可使跟梗阻暂时通畅）
    • 胃肠道出血：癌肿组织溃烂、脱落所致，出血较少
    • 腹痛
  • 治疗：同胰头癌，疗效好于胰头癌。
• 胰腺神经内分泌肿瘤pNET
  • 神经内分泌肿瘤是一类起源于神经内分泌细胞，表现为惰性、缓慢生长的低度恶性，到高转移性等明显恶性的异质性肿瘤，发生于胰腺的成为pNET。
  • 病因：DAXX/ATRX、MEN1、mTOR等基因突变，家族性内分泌肿瘤综合征
  • 分类
    • 功能性pNET：因分泌过多激素产生相关症状，常见胰岛素瘤、胃泌素瘤
    • 无功能性pNET：因占位病变产生相关症状
  • 胰岛素瘤：90%为直径1-2cm的单发良性肿瘤
    • 临床表现
      • 低血糖对神经系统的影响
        • 头痛、焦虑、饥饿、复视、健忘
        • 昏睡、昏迷、一过性惊厥、癫痫发作
      • 低血糖引起儿茶酚胺过度释放， 常出现在清晨或运动后
        • 出汗、心慌、震颤、脉速、面色苍白
      • 这种低血糖症状可自行缓解或摄取葡萄糖后迅速缓解，对发作情况不能记忆
      • 发作次数渐频、症状渐重
    • 诊断
      • 定性诊断
        • Whipple三联征
          • 空腹时低血糖发作
          • 发作时血糖低于2.2mmol/l（40mg/dl）
          • 静脉推注葡萄糖后症状缓解
        • 72h快饥饿试验：饥饿72h内出现症状时测定
          • 血糖＜2.2mmol/l
          • 胰岛素≥6μU/ml(36pmol/L)
          • C肽≥200pmol/L
          • 胰岛素原≥5pmol/L
          • β-羟丁酸≤2.7mmol/l
          • 血/尿中无磺脲类药物的代谢产物
          • 胰岛素IRI与血糖G的比值＞0.3，提示为胰岛素瘤
      • 定位诊断：见教材
    • 治疗：尽早手术
      • ▶ 避免低血糖发作：按时加餐或静滴葡萄糖 服用二氮嗪抑制B细胞释放胰岛素 术前准备：▶手术当日晨不加餐，以免麻醉误吸及影响术中血糖监测； ▶手术当日晨测定空腹血糖和胰岛素；
      • 术中监测血糖：肿瘤切除后分别在30min、45min、60min等不同时间内测定血糖，如血糖升高达术前基础值的1倍或5.6mmol/l，可认为切除完全。
      • 术后“反跳型高血糖”处理：持续在2W以内，常规使用胰岛素控制血糖； 多因瘤细胞分泌大量胰岛素，抑制正常B细胞，切除肿瘤后，正常B细胞尚未恢复所致。
  • 胃泌素瘤:60%以上为恶性肿瘤
    • 卓-艾综合征：高胃酸分泌、顽固性溃疡、胰岛非B细胞瘤
    • 正常情况下，胃泌素由位于胃窦黏膜的G细胞合成，受胃中氨基酸和肽类物质刺激产生，低PH、肠促胰液素可抑制胃泌素分泌。而胃泌素瘤分泌胃泌素不受低PH抑制，肠促胰液素可促进其分泌。
    • 临床表现
      • 消化性溃疡、腹泻
      • 下列情况应疑有胃泌素瘤
        • 内科治疗无效，反复发作的溃疡
        • 溃疡并伴腹泻，大量酸分泌
        • 多发溃疡或远端十二指肠，近端空肠溃疡
        • 有多发性内分泌肿瘤家族史
    • 胃液分析：基础胃酸（BAO）＞15mmol/h，即使胃大切后BAO＞5mmol/h，胃液PH＜2
    • 血清胃泌素测定：正常人空腹胃泌素＜150pg/ml；患者＞200pg/ml
    • 肠促胰液素激发试验：静脉注入2U/kg的肠促胰液素，分别于注射前和注射后2min、5min、10min、20min，测定胃泌素水平
    • 定位诊断同胰岛素瘤
    • 治疗:根治性切除及周围淋巴结清扫时唯一可治愈手段。