导图社区 S.抗充血性心力衰竭的药物
抗充血性心力衰竭药物，充血性心力衰竭的原因，主要表现，心力衰竭分类，CHF药物治疗的演变，CHF病理生理机制及药物作用环节。
一篇关于医学-贫血概述，包含诊断编制、临床表现、病因分类、治疗等。有需要的朋友赶紧收藏吧！
缺铁性贫血的思维导图，当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽（ID），继之红细胞内铁缺乏（IDE），最终引起缺铁性贫血（IDA），IDA是铁缺乏症（包括ID，IDE和IDA）的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。
溶血性贫血的思维导图，溶血性贫血(hemolytic anemia,HA) ：溶血程度超过骨髓的造血代偿能力，出现贫血。
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抗充血性心力衰竭的药物
充血性心力衰竭（CHF）
超负荷心肌病
原因
心肌收缩和（或）舒张功能出现障碍
心脏不能排出足量血液以满足全身组织代谢的需要
主要表现
动脉系统供血不足→乏力、疲倦、头晕
静脉系统淤血→呼吸困难、下肢水肿、颈部静脉充盈，怒张
心力衰竭（HF）分类
收缩性心力衰竭：大多数情况下心肌收缩力下降，心排血量不能满足机体代谢的需要，导致器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现
舒张性心力衰竭：少数情况下心肌收缩力尚可维持正常心排血量，但由于异常增高的左心室充盈压，导致肺静脉回流受阻，肺循环淤血
CHF病理生理机制及药物作用环节
CHF药物治疗的演变
心肾模式（洋地黄和利尿药，40—60年代）→心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70—80年代）→神经内分泌综合调控模式（β受体阻断药，ACR=E抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，↓病死率和↑生活质量
治疗CHF药物的分类
肾素-血管经张素-醛固酮系统抑制药
血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等
血管紧张素II受体（AT1）阻断药：氯沙坦、缬沙坦等
醛固酮拮抗药：螺内酯
利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪等
β肾上腺素受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等
正性肌力药
非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等
强心苷类药：地高辛等
扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等
钙增敏药：匹莫苯等
钙通道阻滞药：氨氯地平等
药物
一、强心苷类药：地高辛等
临床常用制剂：地高辛（最常用）、洋地黄毒苷、毛花苷丙（C）、毒毛花苷K
构效关系
常用强心苷的体内过程比较
药理作用
对心脏的作用
正性肌力作用
选择作用于心肌，加强心肌收缩力→心输出量增加→动脉血增多、心脏排空完全→心衰症状被纠正
特点
高度的选择性
心肌收缩有力而敏捷：提高心肌最大收缩张力和最大收缩速率
增加心衰患者的每搏做功及输出量
减少衰竭心肌的耗氧量
地高辛对心肌耗氧量的影响
强心苷用药后
心功能不全者→心输出量↓↑→交感神经张力↑↓→心率↑外周阻力↑↓→心输出量↓↑
正常人→心输出量↑→迷走神经张力↑→心率↓→心输出量↓
强心苷作用机制
减慢心率（负性频率作用）
由正性肌力作用所致
增强心肌收缩力→心输出量↑→交感神经兴奋性↓→迷走神经↑→心率↓→舒张期延长(→心脏充分休息)（→冠脉灌注时间↑→改善心肌缺血）→静脉回心血量↑→心输出量↑→静脉淤血↓
对传导组织和心肌电生理特性的影响
机制
治疗量
增强迷走神经活性→加速K+外流，减慢Ca+内流（窦房结）
直接抑制Na+-K+-ATP酶→细胞失钾（浦肯野纤维）
中毒量
明显抑制Na+-K+-ATP酶→细胞失钾（最大舒张电位减小）→自律性提高，有效不应期缩短→致室性心动过速，甚至室颤
对心电图的影响
S-T段下降，呈鱼钩状
T波低平甚至倒置
Q-T间期缩短(复极加快，浦肯野纤维、心室肌APD缩短)
P-R间期延长(房室传导减慢)
P-P间期延长（心率↓）
对神经内分泌系统的作用
（1）直接抑制交感神经活性
该作用发生在血流动力学改善之前，改善心功能，减慢心率。（中毒量可直接兴奋交感神经中枢和外周交感神经，导致快速心律失常等毒性反应）
（2）解除代偿性交感神经兴奋和迷走神经抑制
（3）增强迷走神经功能
a.增敏窦弓及心内压力感受器
b.兴奋迷走神经中枢
c.增强心肌对乙酰胆碱的敏感性
（4）改善内分泌失调
抑制RAAS，降低肾素活性，减少AngII和醛固酮的分泌，产生心脏保护作用
对血管的作用
直接作用：收缩血管平滑肌，使下肢血管、冠脉血管收缩，外周阻力增加，局部血流减少
间接作用：强心苷可以直接或间接抑制交感神经。
抑制交感作用＞直接缩血管作用→血管扩张
对肾脏的作用
直接作用：抑制肾小管Na-K-ATP酶，减少对Na+吸收，产生利尿作用
间接作用：心收缩力增加，输出量增加，肾血流量增加，间接利尿
临床应用
一、治疗CHF：对不同病因引起的CHF疗效有差异
疗效良好：瓣膜病、高血压、先天性心脏病等所致CHF
疗效不满意：严重贫血、甲亢、维生素B1缺乏等所致CHF
疗效差、易中毒：对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎等所致CHF
疗效更差、甚至无效：对心肌外机械因素引起的CHF，如缩窄性心包炎、心包积液等
二、心律失常
1、心房纤颤：350-600次/分（f波）
强心苷→迷走神经兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓
2、心房扑动：240-430次/分（F波）
强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓
3、阵发性室上性心动过速：（现已少用）
不良反应
强心苷治疗安全范围小，一般治疗量已接近60%的中毒剂量
胃肠道反应：最常见的早期中毒症状，剧烈呕吐（可导致失钾而加重强心苷中毒）应注意补钾或考虑停药
中枢神经系统反应：头痛、眩晕、疲乏、失眠、谵妄等及视觉障碍（黄视、绿视症、视物模糊等）通常是强心苷中毒的先兆，即停药的指征之一
心脏反应：主要危险是各种心律失常
快速性心律失常：室性早搏是强心苷中毒最常见的早期表现，室性心动过速最严重（轻度苯妥英钠，重度利多卡因）
房室传导阻滞（轻度阿托品，重度异丙肾上腺素）
窦性心动过速（抑制窦房结、降低其自律性而发生窦性心动过缓）心率降至60次/分以下，一般作为停药的指征之一
中毒救治
预防
用药前详细询问病人服药史
注意诱发因素：如低血糖、高血钙、低血镁、心肌缺氧等
警惕中毒先兆症状：如室性早搏、窦性心律过缓低于60次/分及色视障碍等
解救
停药：偶发早搏、I房室阻滞
快速性心律失常：补钾：苯妥英钠；利多卡因（效果更好）
心动过缓或房室传导阻滞宜用阿托品解救
地高辛抗体的Fab片段
给药方法
1、两步给药法（即先获足够效应而后维持之。）
用药先给全效量，即“洋地黄化”
全效量：口服地高辛首次0.5mg，对危急病例可在5分钟内缓慢注射地高辛1.0mg。
逐日给予维持量
维持量：每日补充体内消除量，约为0.125-0.5mg，地高辛每日消除体内储存量35%。
2、无负荷量的维持量法
0.25mg/d（0.125-0.375mg）经4—5个半衰期（6—7天）后就能在血中达到稳态浓度（这种给药法可明显降低中毒发生率）
二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药
（一）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）
治疗CHF的作用机制
1、抑制ACE的活性：AngII↓，BK↑，血管扩张
2、对血流动力学的影响
缓解CHF及急性心肌梗死症状，增加运动耐力，改善心衰患者生活质量。
降低全身血管阻力、平均动脉压、右心房压，增加心输出量，降低左室充盈压、改善心舒张功能等。
扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，保护缺血心肌，改善心功能，减少心律失常发生。
降低肾血管阻力，增加肾小球滤过率，尿量增加，缓解CHF症状。
3、抑制心肌肥厚及血管的重构
ACEI阻断上述通路发挥抗重构作用
AngII+AT1R→Gq→PLC→IP3、DAG↑→Ca+→PKC→C-fox、C-myc→细胞增生、重构
AngII→MAPK→核蛋白磷酸化→RNA多聚酶II磷酸化→调节基因→促细胞生长
TPK通路：AngII→→核内转录因子→细胞增殖
4、抑制交感神经活性
5、保护血管内皮
逆转血管内皮细胞的功能损伤，抗自由基损伤，改善血管舒张功能
ACEI是治疗CHF的基础药物，无禁忌者均需应用。
应用ACEI是治疗和预防急性心肌梗死，以及有显著左室功能异常的CHF最好的策略
与利尿药、地高辛合用，广泛应用于CHF的治疗
各种ACEI治疗CHF的疗效无显著差别，仅存在应用剂量的差别
（二）血管紧张素II受体拮抗药
氯沙坦、缬沙坦
抗CHF的作用与机制
直接阻断AngII与AT1结合，对AT2受体的拮抗作用较弱
能够预防及逆转心血管重构，降低CHF患者的再住院率和死亡率
不影响缓激肽系统，不易引起咳嗽、血管神经性水肿
CHF治疗，适用于血浆肾素活性高，AngII增多的CHF
肾脏保护作用
（三）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥））
沙库巴曲（司库必曲）
脑啡肽酶抑制剂：增加利钠肽的作用，排钠利尿，降低心肺负荷，改善心脏衰竭
缬沙坦
血管紧张素受体阻断剂：降低血管紧张素II作用，降低血压
三、利尿药
噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺
抗CHF的作用机制
促进水、Na+排泄，减少体液量，降低心脏前后负荷
排Na+，减少血管平滑肌细胞内Ca+含量，血管壁张力下降，外周阻力降低，心脏后负荷降低，改善心功能
适用于有容量负荷征象的患者
轻度CHF，单用利尿效果好
中重度CHF或单用噻嗪类疗效不佳者，口服袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用
利尿剂与ACEI或β受体拮抗剂合用
选择合适剂量
剂量过大：减少有效循环血量，进而降低心排血量，体液容积锐减，长期大剂量应用增加死亡率
剂量过低：不能有效改善体液容量过多
注意
防止利尿药引起水电介质平衡紊乱
对利尿药的耐受
静脉内容量耗竭
神经内分泌激活
容量丧失后Na+摄取反跳
减少肾小管分泌（肾功能耗竭）
减少肾的灌注（低心输出量）
肠道吸收利尿剂受损
药物或食物（摄入高钠）顺从性差
四、β受体阻断药
CHF时交感神经激活的结果及β受体阻断药抗CHF的作用
作用机制
对心功能与血流动力学的作用
长期用药后，减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注，降低心肌耗氧量，改善心功能
抑制交感神经过度兴奋，上调心脏β受体
抑制RAAS的激活
减少肾素释放，AngII生成减少，使血管扩张，减轻心脏的前后负荷：减慢心率，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心室舒张功能
降低ET1、TNFa、IL-6等延缓CHF的进程
抗心律失常作用与抗心肌缺血作用
可以减少CHF患者猝死的发生率
适用于心功能II-III级，基础病因为扩张性心肌病患者；常规治疗CHF药物无效的患者
注意事项
疗程要长，心功能改善的平均奏效时间为3个月
小剂量开始，逐渐增加至患者能够耐受又不致引起CHF的剂量
在充分使用利尿药、ACEI基础上应用β受体拮抗药
严重心动过速、左心功能衰竭、重度房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘者禁用
五、其他治疗CHD药
分类
（一）非强心苷类正性肌力药
1、儿茶酚胺类：多巴酚丁胺、异波帕明
2、磷酸二酯酶抑制药：米力农、依诺昔酮
3、钙增敏药：匹莫苯、左西孟旦
（二）血管扩张药
硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪、肼屈嗪
（三）钙通道阻滞药
（一）、非强心苷类正性肌力药
儿茶酚胺类
多巴酚丁胺
对心肌β1受体有相对选择性，能显著增强心肌收缩力，降低血管阻力，减轻心脏前后负荷，增加心排血量
适用于治疗中度CHF患者
缺点：降低肺动脉压作用不强，久用易脱敏
磷酸二酯酶抑制药
康心力衰竭作用
抑制DPE3、↑cAMP，激活PKA，钙通道上=磷酸化，钙内流，心肌收缩力↑
cAMP扩张动、静脉，心脏负荷降低，耗氧量降低，缓解CHF症状
仅供短期静脉给药治疗急性心衰
钙增敏药
作用于收缩蛋白，增加肌钙蛋白C对钙的亲和力。在不增加细胞内钙的浓度条件下增强心肌收缩力，避免细胞内高钙引起的不良后果
激活ATP敏感钾通道，使血管扩张，改善心脏的供血供氧，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，改善CHF症状
用于扩张性心肌病、瓣膜功能障碍所致的心功能不全
抗CHF作用机制
降低前负荷
扩张静脉血管，降低静脉回心血量。降低肺楔压、LVEDP，缓解肺部淤血
降低后负荷
扩张小动脉，降低外周阻力，改善心功能，增加心排出量，缓解组织缺血
适用于前负荷升高，肺静脉压明显升高，肺淤血显著者；
后负荷升高，心排出量减少，外周阻力升高者
（三）钙拮抗剂
扩张外周动脉，降低总外周血管阻力，减轻心脏后负荷，改善CHF血流动力学障碍
扩张冠脉，改善心肌缺血
改善心脏舒张障碍，缓解钙超载，改善心室的松弛性和僵硬度
对伴有高血压、心绞痛、心肌缺血的CHF效果较好（继发于冠心病、高血压病及舒张功能障碍的CHF，尤其是其他药物无效的病例）
