异常分娩产妇的护理

妇科护理学思维导图，主要内容有：概述、产力异常、产道异常和胎位异常的临床症状和处理原则。

异常分娩产妇的护理

• 概述
  • 决定分娩的因素：产力、产道、胎儿、产妇的精神心理因素 异常分娩包括：产力异常、产道异常、胎位异常及胎儿发育异常 定义： 决定分娩能否顺利进行的四个主要因素中，任何一个或一个以上因素发生异常，或这些因素间相互不能适应，使分娩受阻，称异常分娩,又称难产。
• 产力异常
  • 子宫收缩力、腹肌和膈肌收缩力’肛提肌收缩力
  • 子宫收缩力具有节律性、对称性和极性
  • 子宫收缩乏力的原因 1、头盆不称或胎位异常:先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性收缩乏力。 2、子宫因素:子宫肌纤维过度伸展，如双胎、羊水过多。 3、精神因素:过度紧张。 4、药物影响:临产后使用大量镇静剂，如杜冷丁、硫酸镁、吗啡等。 5、内分泌失调:子宫平滑肌细胞内Ca+浓度降低，均可影响子宫肌纤维收缩能力 6、产妇体质差，过度疲劳、进食不足、过早使用腹压等使体力消耗。
  • 临床表现 1、协调性宫缩乏力（低张性子宫收缩乏力）: 临产后子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但持续时间短、间隔时间长，强度弱，宫缩达极期时,不见子宫体隆起和变硬，产程进展缓慢。 (1）原发性宫缩乏力:产程开始时即出现 (2）继发性宫缩乏力:产程进展到一定程度后，子宫收缩减弱。 2、不协调性宫缩乏力（高张性子宫收缩乏力) 宫缩缺乏对称性、节律性或极性,宫缩的兴奋点在子宫角以下各处，呈极性倒置，间歇期子宫张力增高。因此是无效宫缩，产妇感觉腹部疼痛、烦躁不安，产程进展缓慢或停滞。
  • 临床表现 3.产程曲线异常: ⑴潜伏期延长:初产妇潜伏期超过20小时，经产妇超过14小时。 ⑵)活跃期延长:初产妇超过8小时。 (3活跃期停滞:活跃期内，宫颈口不再扩张达4个小时以上。 (4)第二产程延长:宫口开全后，初产妇超过3小时，经产妇超过2小时尚未分娩者。 (5）胎头下降延缓:宫颈扩张减速期及第二产程, 胎头 下降速度初产妇<1cm/h，经产妇<2cm/h。 (6）胎头下降停滞:活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。 (7）滞产:总产程超过24小时者。
  • 对母儿的影响 1、对产妇的影响: ⑴产程延长→影响休息、进食，体力消耗过度→加重乏力、肠胀气、尿潴留。 ⑵盆底组织受压过久→组织缺血、水肿、坏死→日后形成生殖道瘘。 ⑶产后宫缩乏力→产后出血。 2、对胎儿的影响: 宫缩乏力→产程延长→胎儿供氧不足、宫内窘迫。
  • 处理原则
    • 1、协调性子宫收缩乏力 首先寻找原因，有无头盆不称和胎位异常，了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。 (1）若头盆不称，估计不能阴道分娩者，应及时行剖宫产术 (2）若判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则应考虑实施加强宫缩的措施 2.不协调性子宫收缩乏力 调节子宫收缩，恢复子宫收缩的节律性及极性 给予镇静剂哌替啶100mg或吗啡10-15mg肌注或地西泮10mg静脉推注，使产妇充分休息。经此处理后，一般能恢复协调性子宫收缩。若未能纠正，或伴有胎儿宫内窘迫，或伴有头盆不称，应行剖宫产。
  • 护理诊断
    • 焦虑:与担心自身及胎儿安全有关 疲乏:与孕妇体力消耗、产程延长有关 有感染的危险:与产程延长、胎膜破裂时间较长及多次肛查和阴道检查有关
  • 护理措施
    • 1.协调性子宫收缩乏力的护理措施 (1）第一产程: 1）提供心理支持,减少焦虑,保证在宫缩间歇期有充分休息。2）提供减轻疼痛的支持性措施 3）进高热量易消化的食物，保持体力。 4）加强宫缩 ①人工破膜:宫口扩张3cm或以上、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射子宫收缩，加强产程进展。 ②静脉滴注缩宫素:胎心良好、胎位正常、头盆相称者。 ③可给予地西泮10mg缓慢静脉注射可软化宫颈、促进扩张。 (2)第二产程: 1）促进产程进展等待自然分娩 2）若胎儿窘迫，助产或剖宫产结束分娩 (3）第三产程:预防产后出血及感染 2.不协调性子宫收缩乏力 (1）调节子宫收缩，恢复正常的节律性和极性。应指导产妇稳定情绪，给予镇定剂，保证休息。地西泮10mg静脉推注。 (2）不协调性子宫收缩乏力伴有头盆不称、胎位异常，做好剖宫产准备。
      • 缩宫素的静脉使用: 1.将宫缩素2.5-5U加于生理盐水500ml内，从4-5滴/min开始，8-10滴/min, 静脉滴注每15分钟观察反应。 2.根据宫缩的强弱进行调节，最大不超过60滴/min。维持宫缩间隔2-3min，持 续40-60s。 3.专人监护，随时调节剂量、浓度、滴速，若出现10min内宫缩超过5次、持续 1min以上或胎心率有变化,立即停止。
  • 子宫收缩过强
    • 【病因】 1.宫缩素使用不当产妇对宫缩素过于敏感，宫缩素使用方法不当，剂量过大 2.胎盘早剥血液浸润子宫肌层，使子宫强力收缩 3.过度疲劳、精神紧张等 4.阴道内操作过多或不当
    • 临床表现
      • (一)协调性子宫收缩过强: 指宫缩的节律性、对称性和极性均正常，但宫缩过强、过频，10分钟5次或以上。 1.急产:若产道无阻力，宫口在短时间内迅速开全，总产程不超过3小时，多见于经产妇。 2.软产道裂伤、产褥感染，胎儿窘迫 3.若伴头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫有可能发生子宫破裂。 (二)不协调性宫缩过强: 1、强直性子宫收缩:子宫颈内口以上部分子宫肌层出现强直性 痉挛性收缩,收缩强烈、无节律、无间歇。子宫下段拉长，形成环状凹陷，即病理缩复环。 产妇表现为持续性腹痛、拒按、烦躁不安、胎位、胎心不清。 2、子宫痉挛性狭窄环:子宫壁局部肌肉痉挛性收缩所形成的环状狭窄;常见于子宫上下段交界处，也可围绕胎体的狭窄部位，如颈、腰处。狭窄环阻碍胎体下降，使产程停滞。
    • 对母儿的影响
      • (⑴)产程过强、过快，可致软产道裂伤 (⑵消毒不严致产褥感染、新生儿坠地、外伤、感染 ⑶宫缩过强引起胎儿宫内窘迫、新生儿窒息甚至死亡 (4)胎儿娩出过快，胎头受压骤减，可致新生儿颅内出血 (5若产道有梗阻,处理不及时，可造成子宫破裂
    • 处理原则
      • 1．有急产史的孕妇应提前待产。 2．临产后做好接生和抢救新生儿窒息的准备。 3.未消毒者，母儿均注射破伤风抗毒素150OU及抗生素。 4．新生儿注射VitK12及VitC，预防颅内出血。
    • 护理措施
      • (一)协调性子宫收缩过强 1.分娩前护理提前2周待产。 2.分娩期护理减慢分娩过程、密切观察 3.产后护理观察伤口及生命体征
      • (二）不协调性子宫收缩过强 (⑴强直性子宫收缩---抑制宫缩 给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，或肾上腺素1ml加入5%葡萄糖250ml内静脉滴注 若属梗阻性原因，应立即行剖宫产 (2)子宫痉挛性狭窄环---给予镇定 停止一切刺激如禁止阴道内操作，停用宫缩素。若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂如哌替啶或吗啡，一般可消除异常宫缩。当子宫收缩恢复正常时,可行阴道助产或等待自然分娩 若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未开全，或伴有胎儿窘迫征象，均应行剖宫产术
• 产道异常
  • 软产道异常
  • 骨产道异常
    • 指骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎头可通过的最低限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展又称狭窄骨盆。
    • 骨盆轴方向：上段向下向后，中段向下，下段向下向前
    • 狭窄骨盆的分类
      • (1)入口平面狭窄:多为入口前后径狭窄，又称为扁平骨盆。其骶耻外径<18cm,骨盆入口前后径<10cm，对角径<11.5cm。
        • 入口平面狭窄对分娩的影响 入口平面狭窄妊娠末期影响入盆，初产妇尖腹,经产妇悬垂腹。 已临产时表现为潜伏期及活跃期延长。胎头迟迟不入盆，常出现胎膜破裂和脐带脱垂，常继发宫缩乏力，出现梗阻性难产。
      • (2）中骨盆狭窄: 入口平面正常，中骨盆平面狭窄，以坐骨棘间径和中骨盆后失状径狭窄为主。 坐骨棘间径<10cm,和中骨盆后失状径<13.5cm
        • 中骨盆平面狭窄对分娩的影响 临产后入盆不难，能正常衔接，但胎头下降至中骨盆平面 时内旋转受阻，胎头双顶径被狭窄部位固定，出现持续性 枕横位或枕后位。 胎头受压严重，胎儿出现颅内出血及宫内窘迫
      • （3）骨盆出口平面狭窄：1.漏斗骨盆2.横径狭窄骨盆
      • （4）骨盆三个平面均狭窄
        • 骨盆的形态正常，但各个平面的径线均小于正常值2cm及以上，称为均小骨盆
      • （5）畸形骨盆：骨盆失去正常形态，如骨软化症骨盆，偏斜骨盆
    • 相关检查
      • 1.一般检查:孕妇身高145cm以下、体型、步态、有无跛足、有无脊柱和髋关节畸形、米氏菱形窝、尖腹、悬垂腹等。 2.腹部检查: 估计头盆关系:检查头盆相称程度，正常情况下，部分初产妇预产期前2周，经产妇临产后胎头尚未入盆，做跨耻征检查。
    • 处理原则
      • 首先应明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，结合产妇年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。 1、骨盆入口平面狭窄 明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄):足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩亩应在接近预产期或临产后行剖宫产术结束分娩 轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）:估计胎儿体重<3000g，胎心率及产力正常，应在严密监护下试产 2、中骨盆平面狭窄 若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可行阴道助产。若胎头双顶径未达到坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象， 行剖宫产术结束分娩 3、骨盆三个平面均狭窄 若估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产若胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术
    • 护理诊断
      • 有感染的危险与胎膜早破、产程延长、手术有关 。 有新生儿窒息的危险与产道异常、产程延长有关。 潜在并发症:子宫破裂、胎儿宫内窘迫、产后出血。 恐惧和焦虑:与缺乏分娩知识，担忧分娩过程母儿能否安全有关。
    • 护理措施
      • 1.心理护理，消除恐惧心理，增强对分娩的信心，以保护良好的产力。 2.补充营养、水分，必要时补液、补充电解质、维生素C，保证良好休息。 3.防止胎膜早破，脐带脱垂，少做肛查，禁灌肠。密切观察胎儿情况，子宫收缩情况及产程进展。 4.轻度头盆不称，胎位正常，胎儿不大，可在专人监护下试产 5.明显头盆不称，不能从阴道分娩者，做好剖腹产的术前准备。 6.做好抢救新生儿、阴道助产准备。
• 胎位异常
  • 是造成难产的常见因素之一
  • 持续性枕后位、枕横位
  • 临床表现
    • 1.临产后胎头衔接较晚或俯屈不良，出现协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。产妇自觉肛门坠胀及排便感;前唇水肿，产妇疲劳;第二产程延长。 2.腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方，对侧可明显触及胎儿肢体，胎心在脐下一侧偏外方
  • 对母儿的影响
    • 1.对产妇的影响:继发性宫缩乏力，产程延长，软产道损伤，产后出血，感染，手术产机会增多。 2.对胎儿的影响:胎儿宫内窘迫，新生儿室息，围产儿死亡率增高。
  • 处理原则
    • 在骨盆无异常，胎儿不大时可以试产，观察产程进展，胎头下降，宫口扩张,宫缩强弱及胎心。 第一产程保证产妇充分地营养和休息，胎背对侧卧位，以利胎头枕部转向前方。有宫缩乏力时，静脉滴注催产素。产程无明显进展、出现胎儿窘迫，做好剖腹产准备。 第二产程胎头双顶径达坐骨棘水平时，阴道助产。若胎头高或有头盆不称行剖腹产术。 第三产程预防产后子宫收缩乏力，修补软产道损伤，抗生素防感染。注意监护新生儿。主题
  • 臀先露
    • 臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3-4%，经产妇多见，围生儿死亡率较高。 临床分类:根据两下肢所取的姿势分为 1.单臀先露2.混合臀先露3.单足先露4.双足先露
    • 临床表现及诊断
      • 1.孕妇自感肋下圆而硬的胎头;宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。 2.腹部检查宫底部可触及圆而硬、有浮球感的胎头，耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左/右上方最清。 3.肛门检查及阴道检查可触及胎臀或胎足、胎膝,应与颜面部、胎手相鉴别。 4.B型超声检查可准确查清胎位及胎儿情况。
    • 对母儿的影响
      • 1.对产妇的影响胎膜早破，继发性宫缩乏力、产程延长，产褥感染，产后出血，软产道损伤 2.对胎儿及新生儿的影响致胎膜早破,脐带易脱垂，胎儿窘迫或死亡。新生儿室息及颅内出血等。
    • 处理要点
      • 1.妊娠期妊娠30周前，多能自行转为头先露。30周后仍为臀先露应予矫正。 常用方法: 胸膝卧位，激光照射或艾灸至阴穴，外倒转术 2.分娩期 根据产妇年龄、骨盆种类、胎产式、胎儿大小、是否存活、决定分娩方式‘提前一周住院，卧床休息，做好抢救准备
  • 肩先露
    • 胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩。是对母儿最不利的胎位。 病理性缩复环:子宫收缩增强，子宫上端越来越厚。子宫下段被动扩张越来越薄，由于子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随子宫收缩逐渐升高，甚至可高达脐上，形成病理性缩复环,是子宫破裂的先兆。