传染病细菌性疾病

一张思维导图带你了解传染病细菌性疾病，图中介绍了细菌性痢疾、伤寒、霍乱、流行性脑脊髓膜炎等，收藏下图了解吧！

细菌性疾病

• 细菌性痢疾
  • 定义
    • 志贺菌引起的肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状、腹痛腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现；严重时可出现感染性休克/中毒性脑病
  • 病原学
    • 志贺菌：G-杆菌、有菌毛、无鞭毛/荚膜/芽胞；兼性厌氧（但最适宜需氧生长）；借助 O 抗原可分型；对酸和一般消毒剂敏感
    • 分型
  • 流行病学
    • 流行特点
      • 夏秋多见，我国以B群为主，D群次之
    • 传染源
      • 急慢性菌痢患者和带菌者
    • 传播途径
      • 粪口传播（流行季节）
      • 生活接触（非流行季节）
    • 易感人群，两个发病高峰：学龄前儿童，20~40青壮年
  • 发病机制和机理
    • 侵袭力：菌毛、K 抗原；可侵袭结肠黏膜，进入固有层并增殖（但很少进入黏膜下层和入血引起败血症）
    • 毒素
      • 内毒素：所有志贺菌均可产生；入血可引起微循环障碍（尤其是脑）、休克、HUS
      • 外毒素：少部分可产生；细胞毒性→黏液脓血便；肠毒性→水样腹泻；神经毒性→腹痛，里急后重
  • 病理
    • 急性：乙状结肠和直肠受累多见；表现为肠黏膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，可形成假膜
    • 慢性：肠壁水肿增厚、凹陷性瘢痕、息肉形成、肠腔狭窄
    • 中毒性：肠道病变轻微；主要是大脑水肿、神经细胞变性
  • 临床表现
    • 潜伏期
      • 1~3d
    • 急性菌痢
      • 普通型（典型）
        • 起病急骤；畏寒发热、头晕头痛、恶心、腹痛腹泻（稀水样→黏液脓血便；伴里急后重）；左下腹压痛、肠鸣音亢进；一般 1~2w 内逐渐恢复/转为慢性
      • 轻型（非典型）
        • 无发热、腹痛轻、腹泻次数少（3~5 次/天）、黏液多、无肉眼脓血便、无里急后重
      • 重型
        • 老年人/体弱/营养不良者多见；严重腹泻和呕吐→严重脱水、电解质和酸碱平衡紊乱、休克、心肾功能不全；肠道病变严重（VS 中毒性）
    • 中毒型菌痢
      • 多见于 2~7 岁健康儿童；起病急骤，病情凶险，表现为高热、休克，但肠道症状不明显/缺如
      • 临床分型
        • 休克型（周围循环衰竭型）
          • 感染性休克（血压下降、脉搏细数、少尿/无尿、意识障碍）
        • 脑型（呼吸衰竭型）
          • 高热、剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷、瞳孔散大/对光反射消失；后期呈昏迷和异型呼吸，最后呼吸停止死亡
        • 混合型（最严重）
    • 慢性菌痢
      • ＞2m
  • 检查
    • 血常规
      • 急性者可有 WBC↑；慢性者可有轻度贫血
    • 粪便常规
      • 粪常规：黏液脓血便；镜检可见成堆脓细胞，有红细胞和巨噬细胞
      • 粪便培养：阳性有确诊价值；宜在抗菌疗法开始前取脓血部分送检
  • 治疗
    • 抗菌治疗
      • 成人
        • 喹诺酮类
      • 儿童
        • 头孢类
    • 消化道隔离（至症状消失、粪便培养连续 2 次阴性为止）
• 伤寒
  • 定义
    • 是由伤寒沙门菌引起的急性传染病，以全身单核-巨噬细胞系统增生性反应，肠道淋巴组织发生明显炎症、坏死和小溃疡为基本病理特点；典型的临床表现包括持续性高热、腹部不适、肝脾肿大和白细胞低下，部分患者可有玫瑰疹和相对缓脉
  • 病原学
    • 伤寒沙门菌
    • 基本特点：G-杆菌、周身有鞭毛；自然条件下只感染人
    • 抗原
      • 菌体 O 抗原、鞭毛 H 抗原
        • 抗原性强而用于肥达试验，但所诱导的抗体无保护作用
      • 表面 Vi 抗原
        • 决定细菌毒力的重要因素，但抗原性不强，所诱导的抗体有保护作用，有助于发现带菌者
  • 流行病学
    • 流行特点
      • 夏秋
    • 传染源
      • 患者
        • 从潜伏期开始排菌，起病后 2~4w 时排菌最多
      • 带菌者
        • 恢复期后持续排菌，<3 个月时称为“暂时带菌者”，>3 个月时称为“慢性带菌者”
        • 是本病不断传播、流行的主要传染源；细菌多寄生于胆囊和胆管中；主要见于 40 岁以上的妇女和老年人，特别是原有胆道系统疾病者
    • 传播途径
      • 消化道传播：水（暴发流行的主要途径）、食物、生活接触、苍蝇/蟑螂
    • 易感人群
      • 儿童，青少年
      • 病后可获得持久免疫力；但和副伤寒无交叉免疫力
  • 发病机制和机理
    • 未被胃酸杀灭的伤寒沙门菌侵入肠黏膜，部分经淋巴管入血引起原发菌血症期（无临床症状）→细菌在肝脾等器官内大量繁殖后再次入血引起第 2 次菌血症（发热、肝脾肿大、玫瑰疹；血培养阳性）→细菌在胆道内大量繁殖后入肠道引起 Arthus 反应（坏死、溃疡、穿孔），部分随尿液排出→随后逐渐恢复
  • 病理
    • 全身单核-巨噬细胞系统增生性反应（尤其是回肠末段的集合/孤立淋巴滤泡）
  • 临床表现
    • 潜伏期
      • 7~23d，平均10d
    • 典型表现
      • 初期（第 1 周）
        • 起病缓慢；表现为发热，呈阶梯形上升，但少有寒战、出汗；伴全身不适、乏力、纳差、咽痛、咳嗽
      • 极期（第 2~3 周）
        • 高热：呈稽留热；持续 10~14d
        • 消化系统症状：厌食、伤寒舌（舌尖和舌缘的舌质红、苔厚腻）、腹部不适、便秘、右下腹轻压痛
        • 神经系统症状（伤寒面容）：表情淡漠、反应迟钝、耳鸣，严重时出现谵妄、虚性脑膜炎、昏迷；和疾病的严重程度成正比
        • 循环系统症状：相对缓脉（心率不随体温升高而相应增快；但并发心肌炎时并不明显）、重脉
        • 肝脾肿大:单核-巨噬细胞系统增生反应
        • 玫瑰疹：见于病程 7~13d；淡红色小斑丘疹（充血疹）、压之褪色、分批出现、胸腹部多见；多在 2~4d 内消失
      • 缓解期（第 3~4 周）
        • 体温出现波动并下降、食欲好转；但仍有穿孔/出血可能
      • 恢复期（第 4~5 周）
    • 临床类型
      • 普通型：具有伤寒典型表现
      • 轻型：多见于发病前曾接受伤寒菌苗注射、发病初期应用过有效抗生素者；全身中毒症状轻、病程短（1~2w 内痊愈）
      • 暴发型：畏寒、高热、腹痛、腹泻、中毒性脑病、中毒性心肌炎、休克等
      • 迁延型：发热可达 45~60d、肝脾肿大明显；多见于合并慢性血吸虫病者
      • 逍遥型：无症状而可正常工作学习；常因发生并发症而就诊
  • 并发症
    • 病程第 2~3w
    • 肠出血
      • 最常见
    • 肠穿孔
      • 最严重，多在回肠末端
  • 检查
    • 血常规
      • WBC↓伴中性粒细胞和嗜酸性粒细胞↓；嗜酸性粒细胞绝对计数对伤寒诊断和预后有参考价值
    • 细菌培养
      • 血培养
        • 确诊依据，早期即可为阳性，尤其是 7~10d 阳性率最高
      • 骨髓培养
        • 阳性率更高；尤其适合于已用抗菌药治疗、病程较长而血培养阴性者
      • 粪便培养
        • 后期阳性率高；主要价值是发现带菌者
    • 免疫学检查（肥达反应）
      • 原理及方法
        • 用伤寒沙门菌的 O 抗原和 H 抗原，副伤寒甲、乙、丙的H 抗原测定患者血清中相应抗体的凝集效价；抗 O 抗体为 IgM 型，出现早而持续时间短，抗 H 抗体为 IgG 型，出现晚而持续时间长
      • 结果
        • 抗体效价 O≥1:80、H≥1:160 时呈阳性（双份血清抗体效价呈4 倍以上升高者更有参考价值）
  • 治疗
    • 一般治疗
      • 消化道隔离：直至症状消失且每周粪便检查、连续 2 次粪便培养阴性
    • 药物治疗
      • 氟喹诺酮类（首选药）：疗程 10~14d；但孕妇、儿童、哺乳期妇女不宜
      • 头孢菌素类：第三代适合于孕妇、儿童、哺乳期妇女、氟喹诺酮类耐药
  • 预防
    • 密切接触者应医学观察 23d
• 霍乱
  • 定义
    • 是由霍乱弧菌污染水和食物而引起传播的烈性肠道传染病；临床上以起病急骤、剧烈呕吐、排泄大量米泔水样肠内容物、脱水、肌肉痉挛、尿闭为特征；严重时可引起休克、尿毒症、酸中毒而死亡
  • 病原学
    • 霍乱弧菌：分 O1 群（古典型、埃尔托生物型）、O139 群、非 O1 群（不引起霍乱）；G-弧菌、有一根鞭毛（作流星样运动）；O139 群尚有荚膜
  • 流行病学
    • 流行特点
      • 多散发；新传入地区常呈爆发流行
    • 传染源
      • 患者、带菌者（霍乱弧菌可长期存活在人胆囊内）
    • 传播途径
      • 粪-口途径：水、食物、苍蝇
    • 易感人群
      • 多隐性感染
  • 发病机制和机理
    • 霍乱肠毒素(CT)：结合 B 亚单位结合刷状缘神经节苷脂(GM1)后，活性 A 亚单位激活 cAMP 级联反应，促使小肠黏膜过量分泌电解质和水并抑制重吸收
  • 临床表现
    • 无症状型
      • 感染后无任何症状，仅呈排菌状态；排菌期为 5~10d
    • 分期
      • 泻吐期
        • 多无前驱症状而突发剧烈腹泻、继之呕吐；多无腹痛、里急后重、发热；大便从黄色稀便转变为米泔水样/无色透明样（胆汁分泌↓）
      • 脱水期
        • 重度时呈现“霍乱面容”（眼眶下陷、两颊深凹、闭目难合、口唇干燥、神志淡漠）、肌肉痉挛、休克、低钾血症、代酸
      • 反应恢复期
        • 症状消失、逐渐恢复正常；但约 1/3 的患者可因毒素吸收而出现发热，特别是儿童
    • 分型
    • 干霍乱
      • 也称暴发型霍乱；罕见，起病急骤，发展迅速；以休克为首发症状，尚未出现吐泻症状即发生循环衰竭而死亡
  • 检查
    • 血常规
      • 血浆比重/Hct↑、WBC/N%↑、低钾血症
    • 泻吐物直接涂片镜检
      • 找到 G-弧菌
    • 悬滴试验
      • 流星样运动、制动试验阳性；方法简便易行，但特异性/敏感性差
  • 诊断
    • 诊断标准
      • 腹泻症状+粪便培养霍乱弧菌阳性
      • 霍乱流行期间，疫区内有典型症状，虽粪便培养阴性但血清学抗体效价 4 倍以上增长
      • 流行病学调查中，首次粪便培养阳性前后各 5d 内有腹泻症状和接触史（轻型霍乱）
      • 选一
    • 疑诊标准
      • 具有典型霍乱症状的首发病例但病原学检查未明
      • 流行期间有明确接触史且有吐泻症状但无其它原因解释
      • 选一
    • 否定疑诊
      • 3 次粪便培养和 2 次血清学均阴性
  • 并发症
    • 肾衰竭（最常见）
  • 治疗
    • 甲类传染病（“2 号病”）：严格隔离至症状消失 6d 后、隔日粪便培养连续 3次阴性（可出院）；对患者吐泻物和食具等彻底消毒
    • 补液是关键
      • 补液量在最初24h
        • 轻型→3000~4000ml/d
        • 中型→4000~8000ml/d
        • 重型→8000~12000ml/d
        • 干性霍乱→>14000ml/d
  • 预防
    • 最主要的预防措施是隔离患者
• 流行性脑脊髓膜炎
  • 定义
    • 是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎；小儿发病率高，经呼吸道传播；临床起病急，表现为突起发热、头痛、脑膜刺激征、皮肤黏膜瘀点
  • 病原学
    • 脑膜炎奈瑟菌：仅存在于人体；G-双球菌，有荚膜、菌毛；可产生较强的内毒素；需氧，对外界环境甚为敏感（注意保温并及时送检）；根据荚膜多糖可分为 A 群（我国最常见）、B 群、C 群（致病力最强）等
  • 流行病学
    • 流行特点
      • 冬春季多见3~4月份，周期性流行（人群易感性上升及新易感者增加）
    • 传染源
      • 带菌者（鼻咽部粘膜））主要），患者
    • 传播途径
      • 飞沫传播
    • 易感人群
      • 6个月~2岁婴幼儿
      • 感染后免疫能力达到高峰是20岁
  • 发病机制和机理
    • 从鼻咽部侵入
    • 败血症期：血管内皮损害、炎症、坏死、血栓形成→瘀斑/瘀点、内脏广泛出血（特别是肾上腺）；严重时引起 DIC
  • 临床表现
    • 潜伏期
      • 平均2~3d
    • 普通型（最常见）
      • 上呼吸道感染期：传染性最强；多无明确症状（低热、咽痛、咳嗽）
      • 败血症期
        • 典型
          • 突起发热，伴头痛、呕吐、寒战、全身乏力、肌肉酸痛、神志淡漠；瘀点是本期主要而显著的体征，严重时可融合、坏死；血培养阳性（但脑脊液可能正常）
        • 出血点型感染
          • 是指在流行期部分患者感染后仅发生皮肤出血点；涂片可找到脑膜炎奈瑟菌而无其它症状，可自愈；多见于 15 岁以下儿童
    • 暴发型
      • 休克型
        • 特点：小儿多见，可短期内出现休克和 DIC，脑膜刺激征多缺如
        • 华弗(Waterhouse-Friderichsen)综合征——重型休克型：多见于儿童，中毒症状明显
      • 脑膜脑炎型
  • 检查
    • 血常规
      • WBC↑，N%=80%~90%；暴发型可有 PLT↓
    • 脑脊液
      • 压力↑、浑浊/米汤样、WBC↑（中性粒细胞为主）、蛋白↑、糖↓、氯化物↓；病初/休克型患者，脑脊液多无改变，应 12~24h 后复查
  • 鉴别诊断
    • 流行性脑脊髓膜炎是化脓性炎，流行性乙型脑炎是变质性炎
    • 乙脑年龄稍大儿童多见、夏秋季、脑实质损害严重（昏迷、惊厥多见）、无瘀点、脑脊液外观澄清，糖=/↑，氯化物=
  • 治疗
    • 普通型
      • 首选青霉素
    • 暴发型--休克型
      • 青霉素
      • 抗休克
      • 颅内高压：脱水
        • 关键
      • 纠正DIC：肝素
  • 预防
    • 与流脑患者密切接触后重要预防措施：口服磺胺药