诊断 第二章 检体诊断

诊断学重点知识总结归纳和特殊记忆法，检体诊断，全身状态检查，基本检查法，腹部检查，头部检查，颈部检查，胸壁和胸廓的检查，肺和胸膜的检查，心血管的检查知识点总结。

检体诊断

• 全身状态检查
  • 体温
    • 腋测36-37℃ 10min
    • 肛门温度 36.5-37.7 5min
      • 小儿及神志不清适用
    • 口腔温度 36.3-37.2 5min
      • 婴幼儿及意识障碍不宜
  • 呼吸
  • 血压
    • 理想血压120/80 正常值140/90（≥）
    • 高血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 就高不及低
      • 原发高血压
      • 继发高血压
        • 肾脏疾病 、肾上腺皮质髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、妊娠高血压
      • 三级高血压
    • 低血压：＜90/60mmHg
      • 见于心脏没血、没劲（休克、心梗、心衰、心包填塞、肾皮质功能减退）
    • 脉压（收缩压-舒张压）
      • 脉压增大（＞40mmHg）收缩压增高所致
        • 见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血
      • 脉压减小 (＜30mmHg) 射血少→收缩压↓
        • 常见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、休克、心包积液
  • 脉搏
    • 交替脉 奇脉（吸停脉--心包病变） 水冲脉（主闭不全 脉压增大） 无脉
  • 意识状态
    • 等级：嗜睡 意识模糊 昏睡 谵妄 昏迷
  • 面容与表情 p92
    • 满月脸--糖皮质激素增多症（肾上腺皮质功能亢进）
    • 甲亢面容--消瘦 眼球突出 兴奋不安 呈惊恐貌
    • 二尖瓣面容--两颧紫红 口唇发绀
    • 苦笑面容--破伤风
    • 肝病面容--双颊有褐色色素沉着
    • 分类
      • 急性面容
        • 面色潮红、表情痛苦、兴奋不安
      • 慢性面容
        • 面色晦暗或苍白、面容憔悴、双目无神
  • 体位
    • 自主体位
    • 被动体位
      • 不能动
    • 强迫体位
      • p93 疼得受不了
  • 步态
    • 跨域步态--腓总神经麻痹
    • 偏瘫步态--走路画圈 手臂蜷缩
    • 慌张步态--震颤麻痹、见于帕金森患者
    • 剪刀步态--脑性瘫痪、截瘫病人
    • 间歇性跛行--高血压、动脉硬化病人
    • 蹒跚步态（鸭步）--佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双髋关节脱位
  • 皮肤
    • 苍白 发红 发绀 黄染（黄疸：近角巩膜缘处黄染轻，远角巩膜缘处黄染重；服用黄色药物：离角巩膜缘越远黄染越轻）色素沉着 色素脱失
    • 湿度 弹性 脱屑 皮疹 皮下出血 蜘蛛痣 肝掌 水肿
      • 皮下出血2/3/5
        • ＜2mm--瘀点
        • 3-5mm--紫癜
        • 大于5mm--瘀斑
        • 片状出血伴隆起--血肿
      • 蜘蛛痣--小动脉末端分支扩张形成血管痣（肝对雌激素没货作用减弱有关）--见于肝硬化、慢性肝炎
      • 肝掌--慢性肝病病人手掌大小鱼际发红，加压后退色
      • 皮疹
        • 斑疹--局部皮肤发红，不凸出皮肤表面 见于斑疹伤寒 丹毒
        • 玫瑰疹--鲜红色圆形斑疹 见于伤寒、副伤寒特征性病变
          • 记：伤感的人要送玫瑰
        • 丘疹--局部颜色改变，病灶凸出皮肤表面、有水泡 见于药物疹 麻疹 湿疹
        • 斑丘疹--丘疹周围有皮肤发红的底盘为斑丘疹 见于风疹 猩红热
        • 荨麻疹--稍隆起皮肤表面苍白或红色局限性水肿 （边界清楚、贼痒） 见于各种过敏反应、出现快 消退快
      • 水肿
        • 轻 中 重度
  • 淋巴结
    • 局部肿大--局部炎症
      • 痛 软
    • 淋巴结结核
      • 不痛 硬 黏连 皮肤破溃
    • 恶性肿瘤转移
      • 不痛 橡皮样硬 黏连无破溃
    • 右肺左胃
• 基本检查法
  • 视诊
    • 用眼观察病人全身或局部表现的诊断方法
  • 触诊
    • 通过手接触被检查部位时的感觉来做判断
    • 方法
  • 叩诊
    • 用手指叩击某一部位 震动产生音响 根据特点来判断有无异常
    • 方法
      • 直接叩诊
      • 间接叩诊
    • 要点：左手紧贴 垂直 腕关节 （心肺腹）
      • 叩诊音及其特点
  • 听诊
    • 听诊环境要安静 切忌隔衣听诊
  • 嗅诊
    • 酸性汗液--风湿热和长期服用水杨酸 阿司匹林等解热镇痛药物的病人
    • 痰液恶臭--厌氧菌感染（见于支扩和肺脓肿）
    • 呼吸烂苹果味--糖尿病酮症酸中毒
    • 氨味--尿毒症
    • 肝腥味--肝性脑病
    • 呕吐物出现粪便味--长期剧烈呕吐或肠梗阻病人
    • 肝腥味粪便--阿米巴痢疾
    • 尿液有浓烈氨味--膀胱炎
• 淋巴结检查
• 腹部检查
  • 视诊
  • 听诊
    • 肠鸣音
      • 正常4-5次每分钟
      • 肠鸣音活跃
        • 10次以上音调不高
          • 见于急性胃肠炎、服泻药、饥饿
      • 肠鸣音亢进
        • 次数多且响亮、高亢、金属音
          • 见于机械性肠梗阻
      • 肠鸣音减弱
        • 数分钟才听到一次
          • 见于老年型便秘、腹膜炎、低血钾
      • 肠鸣音消失
        • 两分钟以上没听到，轻叩搔弹仍无
          • 见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻
    • 振水音
      • 空腹或餐后6-8小时以上还有振水音--提示幽门梗阻或胃扩张
    • 血管杂音
      • 连续潺潺声，无收缩期舒张期性质
    • 摩擦音
    • 搔刮实验
  • 叩诊
    • 腹部叩诊
      • 大部分区域为鼓音
      • 肝脾、膀胱、子宫、腰部近腰肌处---浊音
      • 脏器极度肿大、肿瘤或大量积液---浊音或实音
    • 肝脏叩诊
      • 肝上界
        • 右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线---5、7、10
      • 肝下界
      • 正常9-11cm(锁骨中线)
      • 肝浊音界消失
        • （肝表面覆有气体）急性胃肠穿孔重要征象
    • 胆囊叩诊
    • 胃泡鼓音区
    • 脾脏叩诊
      • 左腋中线9-11肋，长度为4-7cm ，前方不超腋前线、
      • 脾浊音界扩大--各种原因引起的脾肿大
      • 脾浊音界缩小--左侧气胸、胃扩张、肠胀气
    • 移动性浊音（1000ml以上腹腔积液）
      • 叩诊手法
      • 水坑征
        • 脐部位于最低位置，由侧腹向脐部叩诊，变浊音--提示120ml以上积液可能
      • 尺压试验
    • 卵巢囊肿
      • 尺压试验阳性
        • 浊音区在中央、与腹水相鉴别浊音区往四周跑
    • 肋脊角叩击痛
      • 肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎
    • 膀胱叩诊
  • 触诊
    • 体位--仰卧，双腿并拢屈曲，缓慢腹式呼吸
    • 腹壁紧张度
      • 增加
        • 揉面感-结核性腹膜炎
        • 板状腹-急性弥漫性腹膜炎
      • 减低或消失
        • 消耗性疾病、产妇、瘦弱老年人、刚放腹水的患者
    • 压痛
      • 广泛--弥漫性腹膜炎
      • 局限--局限腹膜炎、脏器病变、
      • 明确而固定的压痛点是诊断疾病的重要依据
        • 麦氏点
        • 胆囊压痛点
          • 左手拇指在腹直肌外缘与肋弓交界处
        • 子主题
    • 反跳痛
      • 炎症波及腹膜壁层
      • 腹膜刺激征-腹肌紧张+压痛+反跳痛
        • 急性腹膜炎可靠体征
        • 腹肌紧张和反跳痛是特征性的
        • 腹膜炎三联征
    • 液波震颤
      • 3000-4000ml
    • 脏器触诊
      • 肝脏（双手触诊）
        • 深吸气可触及肝下缘（肋弓下＜1cm、剑突下＜3cm）
      • 库瓦济埃征阳性
        • 胰头癌压迫胆总管致胆囊肿大无压痛，但有逐渐加深的黄疸
      • 脾肿大
        • 轻度肿大-肋下≤2cm
        • 中度肿大--＞2cm但在脐水平以上
        • 重度肿大--超过脐水平线或前正中线--巨脾
          • 见于慢性粒细胞白血病
        • 三线123
        • 子主题
    • • 腹部常见疾病
• 头部检查
  • 口腔腮腺检查
    • 舌面干燥-脱水 大出血 高热
    • 地图舌-核黄素缺乏者
    • 草莓舌-猩红热 长期发热患者
    • 牛肉舌-糙皮病（烟酸缺乏）
    • 裂纹舌-先天愚型 核黄素缺乏（痛感）
    • 镜面舌-缺铁性贫血 恶性贫血 慢性萎缩性胃炎
    • 伸舌偏向患侧-舌下神经麻痹
  • 瞳孔
    • 等大等圆2-5mm
    • 双侧瞳孔缩小-有机磷中毒 吗啡 氯丙嗪
      • 记:领妈情
    • 双侧瞳孔散大-外伤 青光眼绝对期 濒死状态 颈交感神经刺激和阿托品中毒
    • 两侧瞳孔不等大-颅内病变 脑疝
    • 调节和聚合反射
      • 动眼神经受损时，调节和聚合反射消失（1米外）
  • 眼球运动
    • 3动眼4滑车6外展神经支配眼球运动
  • 淋巴结分布
    • 耳前 耳后 枕 下颌下 颏下 颈前 颈后 锁骨上 腋窝 滑车 腹股沟 腘窝
  • 头部
    • 小颅
      • 囟门在12-18个月前过早闭合
        • 常伴有智力障碍
    • 巨颅
      • 落日现象（眼球）
        • 见于脑积水患者
    • 尖颅
    • 方颅
      • 先天性梅毒 小儿佝偻病
  • 眼睑
    • 眼睑内翻-见于沙眼
    • 上睑下垂-双侧--重症肌无力 -单侧--动眼神经麻痹
    • 闭合障碍
      • 双侧-甲亢 单侧-面神经麻痹
  • 凯费环（角膜色素环）
    • 铜代谢障碍，见于肝豆状核变性
  • 扁桃体肿大
    • Ⅰ度--不超过咽腭弓
    • Ⅱ度--超过咽腭弓
    • Ⅲ度--达到或者超过咽后壁中线
• 颈部检查
  • 甲状腺肿大 （同时监测T3T4）
    • 甲亢
      • 触之震颤 听之杂音
    • 单纯甲状腺肿
      • 对称性 质软
    • 甲状腺癌
      • 有结节感 质硬 不规则
    • 分度
  • 颈静脉怒张
    • 座位或半卧位颈静脉充盈超过（锁骨上缘至下颌角的下2/3）
    • 见于右心衰竭、上腔静脉阻塞征、（缩窄性心包炎、心包积液）心包病变
  • 气管
    • 推向健侧
      • 大量胸腔积液 气胸 纵膈肿瘤 单侧甲状腺肿
    • 拉向患侧
      • 肺不张 胸膜黏连
    • 肺气肿气管居中
• 胸壁和胸廓的检查
  • 胸廓异常（正常左右径:前后径1.5:1）
    • 扁平胸
      • 长期慢性消耗性疾病、长期营养不良
    • 桶状胸
      • 肺气肿1:1
    • 佝偻病胸 （缺钙）肋珠串
      • 漏斗胸
      • 鸡胸
  • 呼吸
    • 频率
      • 12-20次/ min 呼吸脉搏比-1：4，新生儿呼吸44次
      • 体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分
      • 呼吸深快，过度通气，呼吸性碱中毒--严重时“库斯莫尔呼吸”常见于糖尿病酮症酸中毒 尿毒症酸中毒
    • 节律
      • 潮式呼吸
        • 陈-施呼吸
          • 药物引起的呼吸抑制，充血性心衰，大脑损伤
      • 间停呼吸
        • 比奥呼吸
          • 严重，见于临终患者
      • 叹气样呼吸
        • 见于神经衰弱，精神紧张，抑郁症
  • 触诊
    • 胸廓扩张度
      • 前胸-拇指与肋弓平行
      • 后胸-约第10肋水平，拇指方向与中线平行
    • 语音震颤
      • 决定和影响因素肩胛间区和左右胸骨旁1、2肋间隙最强，肺底最弱
        • 气流量 气道通畅 胸壁的厚薄 发音强弱
    • 胸膜摩擦感
  • 胸壁
    • 静脉
      • 判断血流方向
  • 乳房
    • 触诊
      • 先健侧后患侧，从外侧象限，顺时针方向进行检查
      • 着重有无红肿热痛
    • 常见病变
      • 急性乳腺炎
        • 红肿热痛，局限于一侧乳房某一象限
      • 乳腺肿瘤
        • 区别良恶性，局部橘皮样，乳头回缩，一般无炎症反应
• 肺和胸膜的检查
  • 呼吸频率
    • 12-20次/分 呼吸脉搏比1:4
    • 新生儿呼吸44次/分
    • 库斯莫尔呼吸 （深大呼吸）
      • 见于糖尿病铜中毒 尿毒症酸中毒
  • 呼吸节律
    • 潮式呼吸（陈-施呼吸 Cheyne-Stokes）
      • 见于脑炎 脑膜炎 颅内高压 脑干受损
    • 间停呼吸(biot)
      • 较潮式呼吸更为危险，常为临终前的危急征象
    • 叹气样呼吸
      • 正常呼吸节律插入一次深大呼吸--神经衰弱 精神紧张 抑郁症
    • 抑制性呼吸
  • 触诊
    • 胸廓扩张度
      • 前胸廓-拇指沿肋缘指向剑突；后胸廓-第10肋水平 拇指与中线平行
    • 体表标记
      • 乳头
        • 第4、5肋间
        • 子主题
    • 语音震颤
      • 减弱
        • 肺泡中气 液 阻
      • 增强
        • 肺实变（大叶性肺炎） 浅而大的肺空洞（肺结核 肺脓肿 肿瘤致空洞）
      • 影响因素
        • 气流量、气道阻塞通畅情况、胸壁厚薄、发音强弱
    • 胸膜摩擦感
      • 腋中线第5-7肋间隙
  • 听诊
    • 正常呼吸音
      • 支气管呼吸音
        • 喉 胸骨上窝 背部第6、7颈椎、第1处听到胸椎
      • 支气管肺泡呼吸音
        • 胸骨两侧第1、2 肋间隙，肩胛间区第3、4 胸椎水平+肺尖前后部
        • 吸气音=肺泡呼吸音
        • 呼气音=支气管呼吸音
      • 肺泡呼吸音
        • 为柔和的叹息样或吹风样“fufu"声
          • 吸气时强
          • 肩胛下区明显
    • 异常呼吸音
      • 异常肺泡呼吸音
        • 肺泡呼吸音的减弱或消失
          • P135
      • 异常支气管呼吸音
        • 肺实变 肺内大空洞（传导增强）
        • 在肺泡区听到支气管呼吸音
      • 异常支气管肺泡呼吸音
    • 啰音
      • 干性啰音（气流通过气道狭窄处 ）
        • 呼气末最明显 高调 位置易变
          • 双肺干啰音-支气管哮喘、急慢性支气管炎
          • 局限干啰音-支气管局部结核、肿瘤、异物、粘稠分泌物
      • 湿性啰音（水泡破裂音）
        • 吸气末响 低调 位置固定、
          • 炎症
        • 大中小湿啰音可同时存在、咳嗽排痰后减轻或消失
      • 区别
  • 叩诊
    • 肺尖叩诊
      • 正常4-6cm
    • 肺下界叩诊
      • 锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为6、8、10
    • 肺下界移动度
      • 正常6-8cm
      • 减弱见于P132
    • 异常叩诊音
      • 浊音或实音
        • 肺炎、肺不张、肺结核、、、
        • 肺部肿瘤
        • 胸前积液、胸膜增厚
  • 常见疾病及主要症状
    • • 肺气肿-过清音
      • 气胸（胸膜病变）-鼓音
    • 肺实变-出现病理性支气管呼吸音
• 心脏血管的检查
  • 视诊
    • 心尖搏动
      • 部位-第5肋间，左锁骨中线内0.5-1cm，搏动范围2-2.5cm
      • 移位
        • 向左下移动-左心室肥大
        • 向左移动-右心室肥大
        • 减弱或消失-心包积液、左侧气胸、肺气肿
        • 增强-甲亢、贫血、发热
      • 负性心尖搏动
        • 粘连性心包炎、重度右室肥厚
  • 触诊
    • 震颤
    • 心包摩擦感
      • 理想体位-前倾位、呼气末、屏住呼吸
      • 心前区或锁骨左缘3.4肋间
  • 叩诊
    • 心左界（相对浊音界）
      • 子主题
    • 子主题
    • 临床意义
      • 靴型心-左室大
        • 记-高兴穿靴子
      • 梨型（心腰凸出）-二尖瓣狭窄左房大
        • 记-舒二狭喜欢吃梨
      • 烧瓶心-心包积液
        • 记-烧包
  • 听诊
    • 瓣膜听诊部位
    • 心率、心律
      • 房颤三大特点
        • 心律绝对不规则
        • S1强弱不等且无规律
        • 脉搏短拙-心率快于脉率
        • 常见于二狭、冠心病、甲亢
    • 心音
      • 正常心音（两个瓣膜同时关闭的声音）
        • S1主要由二三尖瓣关闭声组成，标志收缩期的开始（影响因素-心肌收缩力）
          • S1增强
            • 甲亢、发热、二尖瓣狭窄
          • S1减弱
            • 心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全（瓣膜位置高）
          • 心尖or颈静脉搏动与S1几乎同步，心尖部最响
        • S2主要由主肺动脉瓣关闭音组成，标志舒张期的开始（影响因素-瓣膜的压力）
          • A2增强
            • 高压、主动脉粥样硬化
          • P2增强
            • 肺动脉高压、二狭、肺心病
          • 心底部最响、更易于区分S1\S2
        • S1\S2的区别
      • 心音分裂（两瓣膜不同时关闭）
        • S1分裂
        • S2分裂
          • 生理分裂
            • 深吸气-回心血量增加-右心排血时间延长-肺动脉瓣关闭时间延长-A2\P2分裂
          • 通常分裂
            • 最常见
              • 右心排血时间延长
                • 完全右束支传导阻滞
                • 肺动脉瓣狭窄
              • 左心射血时间缩短
                • 二尖瓣狭窄or关闭不全
                • 室间隔缺损
          • 固定分裂
            • 不受呼吸影响
              • 先天房间隔缺损
          • 反常分裂
            • （逆分裂）-主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣
              • 完全左束支传导阻滞、严重高血压、主动脉瓣狭窄
          • 主动脉瓣关闭在前、肺动脉在后
      • 心音性质改变
        • 钟摆律、胎心率
          • 大面积心肌梗死、重症心肌炎
            • 病情严重
      • 额外心音
        • 舒张早期奔马律
          • 病理性第三心音（心室心肌受损（心衰）的重要体征）
            • 舒张早期血液迅速撞击心室壁引起的震动
        • 收缩中晚期喀喇音
          • 见于二尖瓣脱垂（心肌梗死）
        • 开瓣音
          • 见于二尖瓣狭窄且弹性尚好（开放拍击音）
            • 进行二尖瓣的分离术适应症的重要参考条件
    • 心脏杂音
      • 1.根据位置定瓣膜
      • 2. 看收缩舒张期定血流方向（画葫芦心）
      • 3.定瓣膜状态
    • 心包摩擦音
      • 心前区胸骨左缘第3、4肋间易听到
      • 前倾位、深呼气、屏住呼吸
      • 见于急性心包炎
    • 心前区震颤的临床意义
    • 毛细血管搏动征
      • 水冲脉
      • 交替脉
      • 奇脉
      • 枪击音或杜氏双重杂音
    • 周围血管征
      • 节律性点头运动、颈静脉波动明显、水冲脉、枪击音
        • 脉压增大所致
          • 见于主闭、贫血、甲亢