诊断 第二章 检体诊断

诊断学重点知识总结归纳和特殊记忆法，检体诊断，全身状态检查，基本检查法，腹部检查，头部检查，颈部检查，胸壁和胸廓的检查，肺和胸膜的检查，心血管的检查知识点总结。

检体诊断

全身状态检查

体温

腋测36-37℃ 10min

肛门温度 36.5-37.7 5min

小儿及神志不清适用

口腔温度 36.3-37.2 5min

婴幼儿及意识障碍不宜

呼吸

血压

理想血压120/80 正常值140/90（≥）

高血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 就高不及低

原发高血压

继发高血压

肾脏疾病 、肾上腺皮质髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、妊娠高血压

三级高血压

低血压：＜90/60mmHg

见于心脏没血、没劲（休克、心梗、心衰、心包填塞、肾皮质功能减退）

脉压（收缩压-舒张压）

脉压增大（＞40mmHg）收缩压增高所致

见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血

脉压减小 (＜30mmHg) 射血少→收缩压↓

常见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、休克、心包积液

脉搏

交替脉 奇脉（吸停脉--心包病变） 水冲脉（主闭不全 脉压增大） 无脉

意识状态

等级：嗜睡 意识模糊 昏睡 谵妄 昏迷

面容与表情 p92

满月脸--糖皮质激素增多症（肾上腺皮质功能亢进）

甲亢面容--消瘦 眼球突出 兴奋不安 呈惊恐貌

二尖瓣面容--两颧紫红 口唇发绀

苦笑面容--破伤风

肝病面容--双颊有褐色色素沉着

分类

急性面容

面色潮红、表情痛苦、兴奋不安

慢性面容

面色晦暗或苍白、面容憔悴、双目无神

体位

自主体位

被动体位

不能动

强迫体位

p93 疼得受不了

步态

跨域步态--腓总神经麻痹

偏瘫步态--走路画圈 手臂蜷缩

慌张步态--震颤麻痹、见于帕金森患者

剪刀步态--脑性瘫痪、截瘫病人

间歇性跛行--高血压、动脉硬化病人

蹒跚步态（鸭步）--佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双髋关节脱位

皮肤

苍白 发红 发绀 黄染（黄疸：近角巩膜缘处黄染轻，远角巩膜缘处黄染重；服用黄色药物：离角巩膜缘越远黄染越轻）色素沉着 色素脱失

湿度 弹性 脱屑 皮疹 皮下出血 蜘蛛痣 肝掌 水肿

皮下出血2/3/5

＜2mm--瘀点

3-5mm--紫癜

大于5mm--瘀斑

片状出血伴隆起--血肿

蜘蛛痣--小动脉末端分支扩张形成血管痣（肝对雌激素没货作用减弱有关）--见于肝硬化、慢性肝炎

肝掌--慢性肝病病人手掌大小鱼际发红，加压后退色

皮疹

斑疹--局部皮肤发红，不凸出皮肤表面 见于斑疹伤寒 丹毒

玫瑰疹--鲜红色圆形斑疹 见于伤寒、副伤寒特征性病变

记：伤感的人要送玫瑰

丘疹--局部颜色改变，病灶凸出皮肤表面、有水泡 见于药物疹 麻疹 湿疹

斑丘疹--丘疹周围有皮肤发红的底盘为斑丘疹 见于风疹 猩红热

荨麻疹--稍隆起皮肤表面苍白或红色局限性水肿 （边界清楚、贼痒） 见于各种过敏反应、出现快 消退快

水肿

轻 中 重度

淋巴结

局部肿大--局部炎症

痛 软

淋巴结结核

不痛 硬 黏连 皮肤破溃

恶性肿瘤转移

不痛 橡皮样硬 黏连无破溃

右肺左胃

基本检查法

视诊

用眼观察病人全身或局部表现的诊断方法

触诊

通过手接触被检查部位时的感觉来做判断

方法

叩诊

用手指叩击某一部位 震动产生音响 根据特点来判断有无异常

方法

直接叩诊

间接叩诊

要点：左手紧贴 垂直 腕关节 （心肺腹）

叩诊音及其特点

听诊

听诊环境要安静 切忌隔衣听诊

嗅诊

酸性汗液--风湿热和长期服用水杨酸 阿司匹林等解热镇痛药物的病人

痰液恶臭--厌氧菌感染（见于支扩和肺脓肿）

呼吸烂苹果味--糖尿病酮症酸中毒

氨味--尿毒症

肝腥味--肝性脑病

呕吐物出现粪便味--长期剧烈呕吐或肠梗阻病人

肝腥味粪便--阿米巴痢疾

尿液有浓烈氨味--膀胱炎

淋巴结检查

腹部检查

视诊

听诊

肠鸣音

正常4-5次每分钟

肠鸣音活跃

10次以上音调不高

见于急性胃肠炎、服泻药、饥饿

肠鸣音亢进

次数多且响亮、高亢、金属音

见于机械性肠梗阻

肠鸣音减弱

数分钟才听到一次

见于老年型便秘、腹膜炎、低血钾

肠鸣音消失

两分钟以上没听到，轻叩搔弹仍无

见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻

振水音

空腹或餐后6-8小时以上还有振水音--提示幽门梗阻或胃扩张

血管杂音

连续潺潺声，无收缩期舒张期性质

摩擦音

搔刮实验

叩诊

腹部叩诊

大部分区域为鼓音

肝脾、膀胱、子宫、腰部近腰肌处---浊音

脏器极度肿大、肿瘤或大量积液---浊音或实音

肝脏叩诊

肝上界

右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线---5、7、10

肝下界

正常9-11cm(锁骨中线)

肝浊音界消失

（肝表面覆有气体）急性胃肠穿孔重要征象

胆囊叩诊

胃泡鼓音区

脾脏叩诊

左腋中线9-11肋，长度为4-7cm ，前方不超腋前线、

脾浊音界扩大--各种原因引起的脾肿大

脾浊音界缩小--左侧气胸、胃扩张、肠胀气

移动性浊音（1000ml以上腹腔积液）

叩诊手法

水坑征

脐部位于最低位置，由侧腹向脐部叩诊，变浊音--提示120ml以上积液可能

尺压试验

卵巢囊肿

尺压试验阳性

浊音区在中央、与腹水相鉴别浊音区往四周跑

肋脊角叩击痛

肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎

膀胱叩诊

触诊

体位--仰卧，双腿并拢屈曲，缓慢腹式呼吸

腹壁紧张度

增加

揉面感-结核性腹膜炎

板状腹-急性弥漫性腹膜炎

减低或消失

消耗性疾病、产妇、瘦弱老年人、刚放腹水的患者

压痛

广泛--弥漫性腹膜炎

局限--局限腹膜炎、脏器病变、

明确而固定的压痛点是诊断疾病的重要依据

麦氏点

胆囊压痛点

左手拇指在腹直肌外缘与肋弓交界处

子主题

反跳痛

炎症波及腹膜壁层

腹膜刺激征-腹肌紧张+压痛+反跳痛

急性腹膜炎可靠体征

腹肌紧张和反跳痛是特征性的

腹膜炎三联征

液波震颤

3000-4000ml

脏器触诊

肝脏（双手触诊）

深吸气可触及肝下缘（肋弓下＜1cm、剑突下＜3cm）

库瓦济埃征阳性

胰头癌压迫胆总管致胆囊肿大无压痛，但有逐渐加深的黄疸

脾肿大

轻度肿大-肋下≤2cm

中度肿大--＞2cm但在脐水平以上

重度肿大--超过脐水平线或前正中线--巨脾

见于慢性粒细胞白血病

三线123

子主题

腹部常见疾病

头部检查

口腔腮腺检查

舌面干燥-脱水 大出血 高热

地图舌-核黄素缺乏者

草莓舌-猩红热 长期发热患者

牛肉舌-糙皮病（烟酸缺乏）

裂纹舌-先天愚型 核黄素缺乏（痛感）

镜面舌-缺铁性贫血 恶性贫血 慢性萎缩性胃炎

伸舌偏向患侧-舌下神经麻痹

瞳孔

等大等圆2-5mm

双侧瞳孔缩小-有机磷中毒 吗啡 氯丙嗪

记:领妈情

双侧瞳孔散大-外伤 青光眼绝对期 濒死状态 颈交感神经刺激和阿托品中毒

两侧瞳孔不等大-颅内病变 脑疝

调节和聚合反射

动眼神经受损时，调节和聚合反射消失（1米外）

眼球运动

3动眼4滑车6外展神经支配眼球运动

淋巴结分布

耳前 耳后 枕 下颌下 颏下 颈前 颈后 锁骨上 腋窝 滑车 腹股沟 腘窝

头部

小颅

囟门在12-18个月前过早闭合

常伴有智力障碍

巨颅

落日现象（眼球）

见于脑积水患者

尖颅

方颅

先天性梅毒 小儿佝偻病

眼睑

眼睑内翻-见于沙眼

上睑下垂-双侧--重症肌无力 -单侧--动眼神经麻痹

闭合障碍

双侧-甲亢 单侧-面神经麻痹

凯费环（角膜色素环）

铜代谢障碍，见于肝豆状核变性

扁桃体肿大

Ⅰ度--不超过咽腭弓

Ⅱ度--超过咽腭弓

Ⅲ度--达到或者超过咽后壁中线

颈部检查

甲状腺肿大 （同时监测T3T4）

甲亢

触之震颤 听之杂音

单纯甲状腺肿

对称性 质软

甲状腺癌

有结节感 质硬 不规则

分度

颈静脉怒张

座位或半卧位颈静脉充盈超过（锁骨上缘至下颌角的下2/3）

见于右心衰竭、上腔静脉阻塞征、（缩窄性心包炎、心包积液）心包病变

气管

推向健侧

大量胸腔积液 气胸 纵膈肿瘤 单侧甲状腺肿

拉向患侧

肺不张 胸膜黏连

肺气肿气管居中

胸壁和胸廓的检查

胸廓异常（正常左右径:前后径1.5:1）

扁平胸

长期慢性消耗性疾病、长期营养不良

桶状胸

肺气肿1:1

佝偻病胸 （缺钙）肋珠串

漏斗胸

鸡胸

呼吸

频率

12-20次/ min 呼吸脉搏比-1：4，新生儿呼吸44次

体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分

呼吸深快，过度通气，呼吸性碱中毒--严重时“库斯莫尔呼吸”常见于糖尿病酮症酸中毒 尿毒症酸中毒

节律

潮式呼吸

陈-施呼吸

药物引起的呼吸抑制，充血性心衰，大脑损伤

间停呼吸

比奥呼吸

严重，见于临终患者

叹气样呼吸

见于神经衰弱，精神紧张，抑郁症

触诊

胸廓扩张度

前胸-拇指与肋弓平行

后胸-约第10肋水平，拇指方向与中线平行

语音震颤

决定和影响因素肩胛间区和左右胸骨旁1、2肋间隙最强，肺底最弱

气流量 气道通畅 胸壁的厚薄 发音强弱

胸膜摩擦感

胸壁

静脉

判断血流方向

乳房

触诊

先健侧后患侧，从外侧象限，顺时针方向进行检查

着重有无红肿热痛

常见病变

急性乳腺炎

红肿热痛，局限于一侧乳房某一象限

乳腺肿瘤

区别良恶性，局部橘皮样，乳头回缩，一般无炎症反应

肺和胸膜的检查

呼吸频率

12-20次/分 呼吸脉搏比1:4

新生儿呼吸44次/分

库斯莫尔呼吸 （深大呼吸）

见于糖尿病铜中毒 尿毒症酸中毒

呼吸节律

潮式呼吸（陈-施呼吸 Cheyne-Stokes）

见于脑炎 脑膜炎 颅内高压 脑干受损

间停呼吸(biot)

较潮式呼吸更为危险，常为临终前的危急征象

叹气样呼吸

正常呼吸节律插入一次深大呼吸--神经衰弱 精神紧张 抑郁症

抑制性呼吸

触诊

胸廓扩张度

前胸廓-拇指沿肋缘指向剑突；后胸廓-第10肋水平 拇指与中线平行

体表标记

乳头

第4、5肋间

子主题

语音震颤

减弱

肺泡中气 液 阻

增强

肺实变（大叶性肺炎） 浅而大的肺空洞（肺结核 肺脓肿 肿瘤致空洞）

影响因素

气流量、气道阻塞通畅情况、胸壁厚薄、发音强弱

胸膜摩擦感

腋中线第5-7肋间隙

听诊

正常呼吸音

支气管呼吸音

喉 胸骨上窝 背部第6、7颈椎、第1处听到胸椎

支气管肺泡呼吸音

胸骨两侧第1、2 肋间隙，肩胛间区第3、4 胸椎水平+肺尖前后部

吸气音=肺泡呼吸音

呼气音=支气管呼吸音

肺泡呼吸音

为柔和的叹息样或吹风样“fufu"声

吸气时强

肩胛下区明显

异常呼吸音

异常肺泡呼吸音

肺泡呼吸音的减弱或消失

P135

异常支气管呼吸音

肺实变 肺内大空洞（传导增强）

在肺泡区听到支气管呼吸音

异常支气管肺泡呼吸音

啰音

干性啰音（气流通过气道狭窄处 ）

呼气末最明显 高调 位置易变

双肺干啰音-支气管哮喘、急慢性支气管炎

局限干啰音-支气管局部结核、肿瘤、异物、粘稠分泌物

湿性啰音（水泡破裂音）

吸气末响 低调 位置固定、

炎症

大中小湿啰音可同时存在、咳嗽排痰后减轻或消失

区别

叩诊

肺尖叩诊

正常4-6cm

肺下界叩诊

锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为6、8、10

肺下界移动度

正常6-8cm

减弱见于P132

异常叩诊音

浊音或实音

肺炎、肺不张、肺结核、、、

肺部肿瘤

胸前积液、胸膜增厚

常见疾病及主要症状

肺气肿-过清音

气胸（胸膜病变）-鼓音

肺实变-出现病理性支气管呼吸音

心脏血管的检查

视诊

心尖搏动

部位-第5肋间，左锁骨中线内0.5-1cm，搏动范围2-2.5cm

移位

向左下移动-左心室肥大

向左移动-右心室肥大

减弱或消失-心包积液、左侧气胸、肺气肿

增强-甲亢、贫血、发热

负性心尖搏动

粘连性心包炎、重度右室肥厚

触诊

震颤

心包摩擦感

理想体位-前倾位、呼气末、屏住呼吸

心前区或锁骨左缘3.4肋间

叩诊

心左界（相对浊音界）

子主题

子主题

临床意义

靴型心-左室大

记-高兴穿靴子

梨型（心腰凸出）-二尖瓣狭窄左房大

记-舒二狭喜欢吃梨

烧瓶心-心包积液

记-烧包

听诊

瓣膜听诊部位

心率、心律

房颤三大特点

心律绝对不规则

S1强弱不等且无规律

脉搏短拙-心率快于脉率

常见于二狭、冠心病、甲亢

心音

正常心音（两个瓣膜同时关闭的声音）

S1主要由二三尖瓣关闭声组成，标志收缩期的开始（影响因素-心肌收缩力）

S1增强

甲亢、发热、二尖瓣狭窄

S1减弱

心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全（瓣膜位置高）

心尖or颈静脉搏动与S1几乎同步，心尖部最响

S2主要由主肺动脉瓣关闭音组成，标志舒张期的开始（影响因素-瓣膜的压力）

A2增强

高压、主动脉粥样硬化

P2增强

肺动脉高压、二狭、肺心病

心底部最响、更易于区分S1\S2

S1\S2的区别

心音分裂（两瓣膜不同时关闭）

S1分裂

S2分裂

生理分裂

深吸气-回心血量增加-右心排血时间延长-肺动脉瓣关闭时间延长-A2\P2分裂

通常分裂

最常见

右心排血时间延长

完全右束支传导阻滞

肺动脉瓣狭窄

左心射血时间缩短

二尖瓣狭窄or关闭不全

室间隔缺损

固定分裂

不受呼吸影响

先天房间隔缺损

反常分裂

（逆分裂）-主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣

完全左束支传导阻滞、严重高血压、主动脉瓣狭窄

主动脉瓣关闭在前、肺动脉在后

心音性质改变

钟摆律、胎心率

大面积心肌梗死、重症心肌炎

病情严重

额外心音

舒张早期奔马律

病理性第三心音（心室心肌受损（心衰）的重要体征）

舒张早期血液迅速撞击心室壁引起的震动

收缩中晚期喀喇音

见于二尖瓣脱垂（心肌梗死）

开瓣音

见于二尖瓣狭窄且弹性尚好（开放拍击音）

进行二尖瓣的分离术适应症的重要参考条件

心脏杂音

1.根据位置定瓣膜

2. 看收缩舒张期定血流方向（画葫芦心）

3.定瓣膜状态

心包摩擦音

心前区胸骨左缘第3、4肋间易听到

前倾位、深呼气、屏住呼吸

见于急性心包炎

心前区震颤的临床意义

毛细血管搏动征

水冲脉

交替脉

奇脉

枪击音或杜氏双重杂音

周围血管征

节律性点头运动、颈静脉波动明显、水冲脉、枪击音

脉压增大所致

见于主闭、贫血、甲亢