治疗心血管系统疾病药物

治疗心血管系统疾病药物，治疗心血管疾病药物，治疗心血管疾病药物的概述。抗高血压药。抗心律失常药，治疗心力衰竭药。抗心绞痛药，调血脂药和抗动脉粥样硬化。

治疗心血管系统疾病药物

概述

钙通道阻滞药分类

Ⅰ类——选择性作用于 L 型钙通道阻滞药

Ⅰa 类——二氢吡啶类(DHPs)：硝苯地平、氨氯地平（抗氧化作用最强）、尼莫地平

Ⅰb 类——苯并噻氮卓类(BTZs)：地尔硫卓

Ⅰc 类——苯烷胺类(PAAs)：维拉帕米

Ⅰd 类：粉防己碱

Ⅱ类——选择性作用于其它电压门控钙通道的药物

作用于 T 型钙通道：米贝地尔、苯妥英钠

作用于 N 型钙通道：芋螺毒素

作用于 P 型钙通道：某些蜘蛛毒素

Ⅲ类——非选择性钙通道调节药

肾素血管紧张素系统药理学

血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂(ACEI)

分类

含巯基：卡托普利(开博通)

含羧基：依那普利、赖诺普利

含磷酸基：福辛普利

药理作用

阻止 AngⅡ的生成及其作用：缓解 AngⅡ所致血管收缩、血压升高、心血管肥大增生；减少醛固酮释放

保存缓激肽的活性：可发挥舒张血管、降低血压、抗血小板聚集的作用

保护血管内皮细胞与抗 AS 作用

抗心肌缺血与心肌保护作用

增敏胰岛素受体

临床应用

高血压：尤其是伴有心衰/糖尿病/肾病的高血压病人（首选药）

充血性心力衰竭与心肌梗死：改善预后、延长寿命、降低死亡率

糖尿病性肾病和其他肾病：阻止肾功能恶化、减少蛋白尿

其肾脏保护作用在于舒张出球小动脉（与降压作用无关）

当肌酐≥265umol/L时，需要严密观察下谨慎使用

不良反应

与抑制 ACE 有关的不良反应（和缓激肽代谢相关）

咳嗽

无痰干咳，女性多见

机制：ACE 可促进缓激肽降解，故 ACEI 使缓激肽/前列腺素/P 物质在肺内蓄积；是被迫停药的主要原因→吸入色甘酸二钠可缓解

血管神经性水肿

可危及生命；一旦发生立即停药且以后不能再次使用类似药物

与抑制 ACE 无关的不良反应

首剂低血压：尤其是口服吸收快、生物利用度高的药物；应小剂量开始使用

低血糖

高血钾：醛固酮ADS↓

青霉胺样反应：含巯基结构的卡托普利易引起味觉障碍、皮疹、白细胞缺乏（和缺锌相关

肾功能损伤：肾动脉阻塞/肾 AS 造成双肾病变→由于此药舒张出球小动脉→肾灌注压↓

致畸作用

血管紧张素Ⅱ受体（AT1 受体）拮抗药(ARB)

氯沙坦，缬沙坦

与ACEI相比

优点

直接阻断 AngⅡ与 AT1 受体的结合、阻断单糜酶旁路生成的 AngⅡ→作用更完全

不影响 ACE，不产生缓激肽等引起的咳嗽、血管神经性水肿；不引起低血钾

无 AngⅡ、ADS“逃逸”现象

可促进尿酸排泄→减轻高血压患者因服用利尿药所致高尿酸血症

缺点

缺乏 ACEI 的缓激肽-NO 途径→对心血管保护作用相对较弱

抗高血压药

利尿药

降压机制

用药初期：通过排钠排水，使细胞外液和血容量减少而降压

长期用药:持续细胞内Na+浓度降低→细胞内Ca2+浓度降低→血管平滑肌松弛，血管扩张

氢氯噻嗪

降压作用温和持久、无明显耐受性（基础降压药）

降低高血压并发症（如脑卒中和心力衰竭）的发病率和死亡率

尤其适合于老年人水钠潴留而肾素活性低的高血压

单独使用时剂量<25mg（尽可能小）

呋塞米

高血压合并肾功能衰竭/氮质血症/尿毒症

吲达帕胺（寿比山）

高血压合并高脂血症

肾上腺素受体阻滞剂

α-受体阻断药

哌唑嗪

B肾上腺素受体阻断药

作用机制

阻断心脏β1受体，减少心输出量

阻断肾脏肾小球旁器的β1受体，抑制肾素分泌

阻断中枢β受体，抑制外周交感神经系统活性

增加前列环素(PGI2)(血管舒张剂)的合成，扩张血管

作用特点

仅口服给药可以降血压

降压作用缓慢、温和

长期应用一般不引起水钠潴留、无明显耐受性

可引起血脂代谢异常，掩盖不稳定性糖尿病病情

存在停药反跳

常用药物

RASS抑制药

血管紧张素转化酶抑制药

卡托普利

作用机制

抑制ACE,使AngI转变为AngII减少，从而产生血管舒张

减少醛固酮分泌，以利于排钠，使血容量减少

抑制缓激肽的水解，使缓激肽增多，舒张血管

抑制交感神经系统活性

降压特点

起效快；降压效果和患者 RAS 活动状态有关

不反射性引起心率↑、对肾脏具有一定保护作用

对高血压的并发症及一些伴发疾病亦具有良好治疗作用

体内过程

口服吸收快、食物可以影响吸收（进餐前 1h 服用）

临床应用

高血压:适用于各型高血压，尤其适用于合并有糖尿病，心力衰竭，急性心肌梗死的高血压患者。

不良反应

刺激性干咳（经典不良反应）,可能与缓激肽等物质积聚有关。停药消失。

禁忌

双侧肾动脉狭窄患、孕妇

AT1受体阻断药

氯沙坦

作用机制

竞争性阻断AT1受体，对抗AngII的药理作用，从而产生降压作用

临床应用

可用于各型高血压

不良反应

不引起咳嗽及血管神经性水肿，其他不良反应相似ACEI

禁忌

双侧肾动脉狭窄患、孕妇

扩血管药

钙通道阻滞剂CCBs

分类

二氢吡啶类

对血管平滑肌作用强，对心脏作用弱

硝苯地平(短效类)，尼群地平(中效类)，氨氯地平(长效类)

非二氢吡啶

对心脏和血管均有作用

维拉帕米

降压机制

阻滞细胞膜L-钙通道，抑制Ca2+内流，使细胞内Ca2+浓度降低，导致小动脉扩张，外周血管阻力下降而降压

第一代药物硝苯地平

作用特点

作用于细胞膜 L 型钙通道

降压作用快而强→血管舒张可反射性引起心率↑（现多用控释片或缓释片）、血浆肾素活性↑、心肌收缩力↑

对正常人无作用

不良反应

踝部水肿（毛细血管扩张而非水钠潴留）、颜面潮红、头痛、恶心、便秘

第二代药物（如氨氯地平、尼群地平、拉西地平）的改进之处

对血管平滑肌选择性更强

长效制剂→温和而持久→避免过快降压引起反射性交感神经活性↑

抗 AS 作用更强

扩张血管素

硝普钠

作用机制

直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常

临床应用

为强、快、短效的动静脉扩管药。主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用

特点

不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。常用有硝普钠等

肼屈嗪

单独应用易诱发/加重心绞痛、颜面潮红、全身性红斑狼疮样综合征

交感神经抑制药

中枢性抗高血压药

可乐定

作用机制

兴奋延髓背侧孤束核突触后膜的α2 肾上腺素受体/延髓嘴端腹外侧区的咪唑啉受体（I1 受体）→交感神经张力↓→外周血管扩张

兴奋中脑阿片受体→中枢镇静作用

抑制胃肠分泌及运动、但不影响肾

过大剂量：兴奋外周血管平滑肌上α受体→血管收缩

临床应用

降压作用中等偏强

伴消化道溃疡的高血压

预防偏头痛、吗啡类戒毒药

特点

口服吸收快而完全，生物利用度约为75%，口服后半小时起效，2～4小时达到高峰，持续6～8个小时。30%～50%经肝代谢，其余以原形经肾排出。

去甲肾上腺素能神经阻滞剂

利血平

抗高血压药的应用原则

平稳降压

小剂量开始，避免过快、过强，血压波动过大引起靶器官的损害

根据合并症选药

哮喘不宜用β阻断药

按药物作用特点联合用药

利尿药和β受体阻断药、利尿药和ACEI（ARB）、

剂量个体化

性别、年龄、并发症、接受药物治疗的效果等

高血压急症处理

高血压危象或脑病患者硝普钠，静脉滴注，不宜过快

抗心律失常药

治疗心力衰竭药

利尿药

药理作用

排钠利尿、扩张外周血管，减轻前后负荷

肾素血管紧张素抑制药

扩张血管；逆转重构

抗醛固酮药

螺内酯，依普利酮

β受体阻断药→抑制交感神经活性

拮抗NE对心肌毒性

阻断肾脏β1受体，减少肾素释放，减低RAAS活性，阻断和逆转心血管肥厚与重构

上调β1受体、改善其对儿茶酚胺敏感性

抗心律失常和抗心肌缺血

卡维地洛兼有阻断α1受体及抗氧化抗炎等作用

注意

小剂量开始

长期使用

严重心动过缓，急性左心衰，重度房室传导阻滞，低血压，支气管哮喘禁止使用

金三角

正性肌力药

强心苷类

分类

长效：洋地黄毒苷

口服

中效：地高辛

口服/静注

短效：西地兰、毒毛花苷K

药理作用

正性肌力作用

收缩期缩短，舒张期相对延长

加强衰竭心脏收缩力，解除心衰症状

心肌收缩力加强，心输出量增加→耗氧量反而降低

抑制Na+-K+-ATP酶活性→胞内Na+升高→通过 Na+-Ca2+交换机制导致细胞内 Na+↓、Ca2+↑→心肌收缩加强

减慢心率作用（负性频率作用）

迷走神经

对心肌电生理特性的兴奋性

自律性

降低窦房结自律性；提高浦肯野纤维的自律性

传导性

减慢房室结传导速度；加快心房传导速度

有效不应期

延长房室结不应期；缩短心房有效不应期；

对心脏体积增大的患者

（正性肌力作用→射血时间↓→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓+负性频率）>（正性肌力作用→心肌耗氧量↑）

其他

利尿作用

直接收缩血管作用

临床应用

治疗心力衰竭

尤为适合伴有快速心室率的心房颤动患者

效果较差：贫血、甲亢、肺源性心脏病、活动性心肌炎、严重心肌损伤所致 CHF

禁忌：：预激伴房颤，单纯而尖瓣狭窄，房室传导阻滞，病态窦房结，肥厚型心肌病，心包缩窄导致的心衰，24小时以内心肌梗死，肺心病心衰

治疗某些心律失常

心房颤动

心室率下降，但是房颤未停止

心房扑动

转为房颤

阵发性室上性心动过速

毒性反应

心脏毒性（最严重）

快速型心律失常，室性早搏常见（停药指征）

首先应停用洋地黄

氯化钾：与强心苷竞争Na-K-ATP酶。用于强心苷引起的快速性心律失常。

苯妥英钠：使与强心苷结合的Na-K-ATP酶解离下来，恢复酶活性，治疗室速

地高辛抗体等。禁用电复律（导致室颤）

缓慢型心律失常

房室传导阻滞

窦性心动过缓←＜60次/分，中毒先兆

阿托品，地高辛抗体

胃肠道反应（最常见）

神经系统和视觉变化→视觉异常（黄绿视）→中毒先兆

中毒预防

剂量个体化：根据患者情况调整用药剂量

注意观察中毒先兆：恶心呕吐、视觉异常及心律失常（停药指征）

监测血药浓度：地高辛血药浓度大于 3ng/ml、洋地黄毒苷血药浓度大 45ng/ml 均停药

避免各种诱发中毒的因素

离子改变：低血钾、低血镁、高血钙

钾离子可与强心苷竞争性结合钠钾泵，但不能将已经结合的强心苷置换出来→防止低血钾比治疗性补钾更重要

心肌缺血

病理状态：如弥漫性心肌病

非强心苷类

儿茶酚胺

钙增敏剂

左西孟旦

主要用于急性心力衰竭

血管扩张药

扩张静脉，减轻心脏前负荷

硝酸酯类+冠脉

扩张动脉，减轻心脏后负荷

肼屈嗪

扩动静脉

哌唑嗪、硝普钠

抗心绞痛药

硝酸酯类 硝酸甘油

体内过程

舌下含服：避免首过效应

1~2min起效，持续20~30min

作用机制

释放外源性活性自由基NO→扩张血管平滑肌

药理作用

降低心肌耗氧量

小剂量→舒张大静脉→回心血量减少→前负荷降低→室壁张力降低→耗氧量降低

使用时不要站立位（直立性低血压）；不要卧位；采取坐位

大剂量→舒张大动脉→左室后负荷和做功减少→耗氧量降低

改变心肌血流分布，改善缺血区供血

增加心内膜下血供

选择性扩张心外膜较大输送血管

开放侧支循环

保护缺血心肌组织，减轻损伤

抑制血小板聚集

临床应用

各型心绞痛（稳定型首选）

急性心肌梗塞（早期应用）

充血性心力衰竭

急性呼衰，肺动脉高压

不良反应

局部

面、颈皮肤潮红

头晕、搏动性头痛

颅内压升高

眼内压升高

全身

反射性心悸→诱发心绞痛

体位性低血压→晕厥

长期大剂量可致高铁血红蛋白血症

亚甲基蓝治疗

连续两周会产生耐受

小剂量，间歇给药

β受体阻断药

与硝酸酯类药物合用

钙通道阻滞药CCB

药理作用

降低心肌耗氧

舒张血管→降低外周阻力→后负荷减小

心率减慢；收缩力减弱

拮抗交感活性

增加缺血区血供

扩张冠脉；增加侧支循环；抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛→冠脉和缺血区血流量减少

保护缺血心肌

抑制血小板聚集与黏附

临床应用

对冠状痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型

对伴有哮喘和阻塞性肺疾病

心肌缺血伴有外周血管痉挛

药物

硝苯地平→变异型心绞痛

维拉帕米→伴心律失常的心绞痛

地尔硫䓬→各型心绞痛

抗血小板和抗血栓形成药

阿司匹林

肝素和低分子肝素

水蛭素

阿昔单抗

其他

曲美他嗪

通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率而治疗心肌缺血

尼可地尔

钾通道开放剂

调血脂药和抗动脉粥样硬化

调血脂药

主要降低总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)的药物

他汀类

药理作用

调血脂

机制

竞争性结合并抑制羟甲基戊二酸单酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶→内源性胆固醇合成受阻（TC↓）→负反馈增加肝细胞表面 LDL 受体表达（LDL↓）

作用特点

LDL-C 的降低作用最强，TC 次之

降 TG 作用很弱

HDL-C 略有升高

有剂量依赖性

非调血脂作用/多效性作用

改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移、抑制单核巨噬细胞和泡沫细胞的形成、抗炎症（CRP↓）、抗血栓、抗氧化

肾保护作用

降低胆固醇、抗细胞增殖、抗炎症、抗骨质疏松、免疫抑制

临床应用

高胆固醇血症为主的高脂血症

心脑血管急性事件预防

不良反应

轻而少；大剂量使用时可见胃肠道反应、横纹肌溶解（肌痛、肌酸磷酸激酶CPK↑）

考来烯胺/考来替泊

主要降低甘油三酯(TG)、极低密度脂蛋白(VLDL)的药物

贝特类

烟酸

阿西莫司

抗氧化剂

替罗布考