子宫内膜癌

子宫内膜癌知识思维导图，包括：因素、病理、转移途径、分期、临床表现、诊断、鉴别、诊断治疗、预后随访。

子宫内膜癌

• 因素
  • I型雌激素依赖型
    • 雌激素长期作用
      • 单纯型或复杂型，伴或不伴不典型增生
        • 癌变
    • 均为内膜样腺癌，肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好。
    • 年轻，伴有肥胖，高血压，糖尿病，不孕或不育及绝经延迟
    • 20%有家族史，50%有PTEN基因突变或失活
  • II型非雌激素依赖型
    • 抑癌基因P53突变，抑癌基因P16失活，E-cadherin失活，Her2/neu基因过表达
    • 子宫内膜浆液性腺癌，透明细胞癌，粘液腺癌。
    • 老年体瘦妇女，肿瘤恶性度高，分化差，预后不良雌孕受体多呈阴性
• 病理
  • 巨检
    • 弥散型
      • 子宫内膜大部分或全部为癌组织侵犯，常伴有出血，坏死。晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，可引起宫腔积脓
    • 局灶型
      • 多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层。
  • 镜检及病理类型
    • 内膜样腺癌
      • 80-90%
        • I级（高分化G1）、II级（高分化G2）、III级（高分化G3）
    • 黏液性腺癌
      • 1-9%
    • 浆液性腺癌
    • 透明细胞癌
    • 其他
      • 神经内分泌癌、混合细胞腺癌、未分化癌
• 转移途径
  • 直接蔓延
    • 向上沿子宫角-输卵管 向下可累及宫颈管及阴道 穿透子宫肌壁，累及子宫浆肌层 广泛种植盆腹膜，直肠子宫陷凹及大网膜。
  • 淋巴转移
    • 主要途径
      • 宫底部癌灶常沿阔韧带上部淋巴管网，进骨盆漏斗韧带转移至卵巢，向上至腹主动脉旁淋巴结
      • 子宫较/前壁上部病灶—沿圆韧带淋巴管—腹股沟淋巴结
      • 子宫下段/子宫颈病灶—宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结
      • 子宫后壁—宫骶韧带—直肠旁淋巴结
  • 血行转移
    • 肺、肝、骨
• 分期
  • I期 限于宫体
    • IA小于1/2肌层 I B
  • II期 侵犯宫颈
    • 无宫外
  • III期 盆腔内
    • A浆膜层/附件 B阴道/宫旁 C 盆腹腔淋巴结
  • IV期 膀胱、直肠、远处
    • A 膀胱、直肠 B 远处转移
• 临床表现
  • 症状
    • 阴道流血
      • 绝经后阴道流血
      • 月经增多，经期延长、月经紊乱
    • 阴道排液
      • 血性/浆液性分泌物
      • 合并感染—脓血性排液、恶臭
    • 下腹疼痛及其他
  • 体征
    • 早期无异常发现。
    • 晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁触及不规则结节状物
• 诊断
  • 病史及临床表现
    • 绝经后阴道流血绝经过渡期月经紊乱。
    • 1有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者 2多囊卵巢综合症、有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者 3有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。
  • 超声检查
  • 诊断性刮宫
  • 其他
    • 子宫内膜活检
    • 宫腔镜检查
    • MRI、CT、PET-CT、CA125
• 鉴别诊断
  • 绝经过渡期异常子宫出血
  • 老年性阴道炎
    • 妇科检查可初步诊断
  • 子宫黏膜下肌瘤/内膜息肉
    • 超声检查可确诊
  • 子宫颈管癌、子宫肉瘤、输卵管癌
    • 宫颈活检、诊刮、影响可诊断
• 治疗
  • 原则：手术为主，辅以放疗、化疗和激素治疗等综合治疗。
  • 治疗方案的选择
    • I期
      • 行筋膜外全子宫及双附件切除术，对于伴有高危因素的患者，同时应行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。也可以考虑浅哨淋巴结绘图活检
    • II期
      • 行改良广泛性子宫切除、双附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除
    • III期、IV期
      • 肿瘤细胞减灭术
  • 手术分期
    • 取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查
    • 全面探查，对可疑病变部位取样做冷冻切片检查
    • 行筋膜外全子宫及双附件切除术，剖视宫腔，确定肿瘤生长部位，累积范围，并取癌组织带子宫肌层做冷冻切片了解浸润深度
    • 盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结切除术
  • 放疗
    • 单纯放疗
      • 仅用于有手术禁忌症或无法手术切除的晚期内膜癌病人。对I期G1，不能接受手术治疗者，可选用单纯腔内照射
    • 术前放疗
      • 为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围
    • 术后放疗
      • 对手术-病理分期后具有复发高危因素病人重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充治疗
  • 激素治疗
    • 孕激素治疗
      • 仅用于晚期或复发病人
      • 高效、大剂量、长期应用，至少12周
      • 甲羟孕酮 200-400mg/d 口服
      • 己酸孕酮 500mg 肌注 每周2次
    • 抗雌激素制剂治疗
      • 他莫昔芬
    • 雷洛昔芬
  • 化疗
    • 晚期/复发子宫内膜癌 术后有复发高危因素病人的治疗以期减少盆腔歪的远处转移
    • 顺铂、阿霉素、紫杉醇、卡铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶
    • 子宫内膜浆液性腺癌术后化疗，方案同卵巢上皮癌
  • 保留生育功能治疗
    • 年龄小于40岁，渴望保留生育功能，要求同意承担治疗风险，病灶局限在内膜、高分化，孕激素受体（+），血清CA125 小于35kU/L
    • 三个月进行一次诊断性刮宫，判断疗效以决定后续治疗
• 预后
  • 病理类型、组织学分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外病灶
  • 病人全身状况
  • 治疗方案选择
• 随访
  • 时间
    • 术后2-3年内每3个月随访一次 3年后每6个月1次 5年后每年1次
  • 内容
    • 病史、盆腔检查、阴道细胞学检查、超声、胸片、血清CA125检测。
• 预防
  • 普及防癌知识、定期体检
  • 重视绝经后妇女阴道流血和围绝经期妇女月经紊乱的诊治
  • 正确掌握雌激素应用指征及方法
  • 对有高危因素的人群应进行密切随访或监测