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血液疾病
造血系统疾病，详细总结了教学血液特点，贫血概述，营养性贫血，地中海贫血，小儿急性白血病。帮助小伙伴快速掌握血液疾病的内容要点~
编辑于2022-06-23 11:55:16- 血液病
- 造血系统疾病
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造血系统疾病
造血、血液特点
造血特点
胚胎期造血
中胚叶造血期：胚胎第3周开始出现卵黄囊造血，主要为原始的有核红细胞，在胚胎第6周后，中胚叶造血开始减退
肝脾造血期
肝脏造血
胚胎中期主要造血部位，主要产生有核红细胞、少量粒细胞和巨核细胞，自胚胎第6～8周时开始，4～5个月时达高峰,6个月后逐渐减退
脾脏造血
第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃，至12周时出现淋巴细胞和单核细胞，5个月之后，红细胞和粒细胞减退，为终生造血淋巴器官
淋巴造血
第11周开始造淋巴细胞，淋巴结成为终生造淋巴细胞和浆细胞的器官，胎儿期淋巴结亦有短暂的红系造血功能
胸腺造血
胚胎第6～7周已出现胸腺，并开始生成淋巴细胞
来源于卵黄囊、肝脏或骨髓的淋巴干细胞→胸腺→前T细胞和成熟T淋巴细胞→周围淋巴组织→不同的亚群
胚胎期胸腺还有短暂的生成红细胞和粒细胞功能
骨髓造血期
胚胎第6周开始出现骨髓，但至胎儿4个月时才开始造血活动，并迅速成为主要的造血器官。直至出生2~5周后成为唯一的造血场所
生后造血
骨髓造血
出生后主要是骨髓造血，婴儿期为红骨髓，代偿潜力小，如需增加造血，可出现髓外造血
5～7岁黄骨髓逐渐代替长骨中的红骨髓
年长儿和成人红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨和肩胛骨，但黄髓仍有潜在的造血功能
髓外造血
在正常情况下，骨髓外造血极少
婴儿期造血需要增加时（如感染、溶血等）可髓外造血→肝、脾、淋巴结等恢复造血状态
外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞
血象特点
红细胞（RBC）数和血红蛋白（Hb）量
出生时红细胞数约5.0 x 10¹²～7.0 x 10¹²/L,血红蛋白量约150~220g/L； 生后6～12小时红细胞数和血红蛋白量往往比出生时高； 2～3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.0×10¹²/L左右，血红蛋白量降至100 g/L左右； 3个月后红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加,于12岁时达成人水平
生理性贫血
原因
红细胞生成减少、生理性溶血、生长发育迅速
生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少，胎儿红细胞寿命较短，且破坏较多（生理性溶血），婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2～3个月时（早产儿较早）出现轻度贫血，是小儿的一种正常现象
网织红细胞数在初生3天内约为0.04～0.06,于生后第7天迅速下降至0.02以下，并维持在较低水平，约0.003，以后随生理性贫血恢复而短暂上升，婴儿期以后约与成人相同
白细胞数与分类
初生时白细胞数为15 x 10⁹～20 x 10⁹/L 生后6～12小时达21 x 10⁹~28 x 10⁹/L, 1周时平均为12 x 10⁹/L, 婴儿期白细胞数维持在10×10⁹/L左右，8岁以后接近成人水平。
分类
出生时中性粒细胞约占0.65,淋巴细胞约占0.30 生后4~6天时两者比例约相等 1～~2岁时淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35 4~6岁时两者比例又相等 7岁后分类同成人
血小板计数
与成人相似，约为100 x 10⁹~300 x 10⁹/L；血容量占体重比相对成人较多，新生儿10%，儿童8～10%，成人6～8%
血红蛋白种类
6种肽链不同组合，6种血红蛋白
胚胎期的血红蛋白为 Gower 1(ζ₂ε₂),Gower 2 (α₂ε₂)和Portland（ζ₂γ₂），胚胎12周时消失，并为HbF所代替； 胎儿期的胎儿血红蛋白（HbF，α₂γ₂)； 成人血红蛋白分为 HbA（α₂β₂)和HbA₂（α₂δ₂）两种
胎儿6个月时HbF占0.90，而HbA仅占0.05~0.10 出生时HbF约占0.70，HbA约占0.30，HbA₂＜0.01 1岁时HbF不超过0.05，2岁时HbF不超过0.02 成人的HbA约占0.95，HbA₂占0.02~0.03，HbF不超过0.02
贫血概述
血红蛋白正常值
世界卫生组织
6月～6岁≥110g/L，6～14岁≥120g/L
中国儿科血液学组
新生儿≥145g/L，1～4月≥90g/L，4～6月≥100g/L（海拔每升高1000米，Hb上升4%）
贫血定义
指外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常
贫血的分类
按程度分类
①血红蛋白从正常下限至90 g/L者为轻度；②～60 g/L者为中度；③～30 gL者为重度；④<30 gL者为极重度
新生儿Hb为144～120 g/L者为轻度，～90 g/L者为中度，～60 g/L者为重度，<60 g/L者为极重度
按病因分类
红细胞和血红蛋白生成不足
造血物质缺乏：缺铁性贫血、维生素B₁₂和叶酸缺乏（巨幼红细胞性贫血）、维生素B₆缺乏、维C缺乏、蛋白质缺乏、铜缺乏
骨髓造血功能障碍：再障、单纯红细胞再生障碍性贫血
其他：感染、炎症、肾病、癌症、铅中毒等
红细胞破坏增加
红细胞内在缺陷
红细胞膜结构缺陷：遗传性球形红细胞增多症
酶缺陷：G-6-PD缺乏、PK缺乏
血红蛋白结构或合成障碍：地贫、异常血红蛋白病
红细胞外在因素
免疫性：新生儿溶血症、自身免疫性溶血、药物性免疫性溶血
非免疫性
感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC
红细胞丢失过多
急性失血性贫血、慢性失血性贫血（牛奶过敏、钩虫、月经过多）
形态分类
临床表现
一般表现
皮肤（面、耳轮、手掌等）、黏膜（脸结膜、口腔黏膜）及甲床呈苍白色为突出表现
病程较长的患者易疲倦、毛发干枯、营养低下、体格发育迟缓
髓外造血表现
肝、脾淋巴结轻度肿大
诊断
病史
发病年龄
出生即有严重贫血者要考虑产前或产时失血；生后48小时内出现贫血伴有黄疸者，以新生儿溶血症可能性大；婴儿期考虑遗传性或营养性贫血；儿童期考虑失血性贫血、再障或其他
病程经过和伴随症状
喂养史
易患营养性缺铁性贫血或巨细胞性贫血
过去史
感染史、慢性病史、服药史
家族史
遗传性贫血
查体
生长发育、营养状况、皮肤粘膜、指甲毛发、肝脾淋巴结
实验室检查
RBC和Hb判断有无贫血及贫血程度、WBC和PLT帮助判别贫血原因、网织红细胞判断溶血或造血功能
治疗
去除病因、一般治疗、药物治疗
输红细胞
造血干细胞移植
并发症治疗
营养性贫血
缺铁性贫血（IDA）
是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。本病以婴幼儿发病率最高
铁代谢
人体内铁元素的含量及分布
正常成人男性体内总铁量约为50 mg/kg，女性约为35 mg/kg，新生儿约75 mg/kg
约64%用于合成血红蛋白，32%以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存于骨髓、肝和脾内，3.2%合成肌红蛋白，＜1%存在于含铁酶和运转铁
来源
外源性铁
食物，动物性食物含铁量高且为血红素铁，吸收率达10%～25%；母乳（吸收率49%）与牛乳（吸收率4%）含铁量均低
内源性铁
体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁占人体铁摄人量的2/3，几乎全部被再利用
一些概念
血清铁（SI）
与血浆中约1/3转铁蛋白（Tf）结合的铁
未饱和铁结合力
其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，在体外实验时加人一定量的铁可使其达到饱和状态，所加的铁量即为未饱和铁结合力
血清总铁结合力（TIBC）
SI＋未饱和铁结合力
转铁蛋白饱和度（TS）
SI/TIBC
铁的吸收和转运
主要以Fe²⁺在十二指肠和空肠上段吸收
吸收途径
进人肠黏膜细胞的Fe²⁺被氧化成Fe³⁺，一部分与细胞内的去铁蛋白结合形成铁蛋白，暂时保存在肠黏膜细胞中；另一部分与细胞质中载体蛋白结合后移出胞外进人血液，与血浆中的转铁蛋白结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织，供给机体利用
影响铁吸收因素
促进铁吸收
维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸等还原物质使Fe³⁺→Fe²⁺
铁吸收下降
磷酸、草酸等可与铁形成不溶性铁酸盐
抑制铁吸收
植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药物等
病因
先天储铁不足、铁摄入不足、生长发育过快、铁吸收障碍、铁丢失过多
婴儿主食人乳和牛乳的铁含量均低，不能满足机体的需要，贮存铁耗竭后即发生缺铁，故6个月至2岁的小儿缺铁性贫血发生率高
发病机制
缺铁→血红素↓→Hb合成↓→胞内Hb↓→胞浆少、细胞变小→小细胞低色素性贫血
临床表现
任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见
一般表现
皮肤（面、耳轮、手掌等）、黏膜（脸结膜、口腔黏膜）及甲床呈苍白色，易疲乏、不爱活动，年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等
实验室检查
外周血象
平均红细胞容积（M CV）<80 fl，平均红细胞血红蛋白量(M CH)<26 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC)<310 g/L。网织红细胞数正常或轻度减少（0.5%～1.5%）
骨髓象
增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主
有关铁代谢的检查
血清铁蛋白（SF）
是诊断缺铁铁减少期（ID期）的敏感指标
<12 ug/L,提示缺铁；感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF明显升高
红细胞游离原卟啉（FEP）
当FEP>0.9 μmol/L（500 ug/dl）即提示细胞内缺铁→胞内FEP不完全与铁结合成血红素→反馈使FEP合成↑→FEP↑
SF值降低、FEP升高而未出现贫血，这是红细胞生成缺铁期（IDE期）的典型表现
FEP增高还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症
血清铁(SI)、总铁结合力(TI BC）和转铁蛋白饱和度(TS）
反映血浆中的铁含量
通常在缺铁性贫血期（IDA期）才出现异常：即SI和TS降低，TIBC 升高
SI正常值为12.8～31.3 μmol/L(75~175 μg/dl)，<9.0~10.7 μmol/L(50~60μg/dl)有意义
感染、恶性肿瘤、类风湿关节炎等疾病时SI也可降低
TIBC>62.7 μmol/L(350 μg/dl)有意义；其生理变异较小，在病毒性肝炎时可增高。TS<15%有诊断意义
骨髓可染铁
外铁减少（0～＋），红细胞内铁粒细胞数＜15%
鉴别诊断
地贫、血红蛋白病
家族史、特殊面容、肝脾肿大、红细胞——异型更明显、靶型，溶血证据、HbF和Hb电泳、基因分析
维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血
顽固性贫血、铁剂治疗无效，部分维B治疗有效，SI、SF、FEP↑，骨髓可见环状铁粒幼红细胞
感染/炎症性贫血
治疗
原则：去除病因和补充铁剂
铁剂治疗反应
补给铁剂12～24小时后,细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加 网织红细胞于服药2~3天后开始上升，5～7日达高峰，2～3周后下降至正常 治疗1～2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3~4周达到正常 3周内血红蛋白上升不足20 g/L，应注意寻找原因，正常后继续用6～8周
输红细胞
一般不必输
适应症
①贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；②合并感染者；③急需外科手术者
贫血越严重，每次输注量应越少。Hb在30 g/L以下者，应采用等量换血方法；Hb在30~60 g/L者,每次可输注红细胞悬液4~6 ml/kg；Hb在60 g/L以上者，不必输红细胞
营养性巨幼细胞性贫血
是由于维生素B₁₂和（或）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、用维生素B₁₂和（或）叶酸治疗有效
病因
摄入量不足、需要量增加、吸收或代谢障碍（末端回肠粘膜中吸收）
发病机制
维生素B₁₂或叶酸缺乏，使四氢叶酸减少，导致 DNA合成减少→幼红细胞分裂和增殖时间延长→核发育落后于胞浆→胞体变大→巨幼红细胞
RBC生成速度慢、异形RBC在骨髓中破坏、进入血循环RBC寿命较短→贫血
DNA不足：粒细胞成熟障碍→粒细胞胞体大，核分叶过多
临床表现
以6个月至2岁多见，起病缓慢
一般表现
多呈虚胖或颜面轻度水肿，毛发纤细、稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑
贫血表现
皮肤常呈蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力，常伴肝脾大
神经系统症状
烦躁不安、易怒
维生素B₁₂缺乏者表现为表情呆滞，目光发直、对周围反应迟钝、嗜睡、不认亲人，少哭不笑，智力、动作发育落后甚至退步。重症病例可出现不规则性震颤、手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Babinski征阳性等
叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常
实验室检查
血常规
呈大细胞性贫血，MCV>94 fl，MCH>32 pg
易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象，网织红细胞，白细胞，血小板计数常减少
骨髓象
增生明显活跃,以红系增生为主,粒系、红系均出现巨幼变
血清维生素B₁₂和叶酸测定
血清维生素B₁₂正常值为200～800 ng/L，≤100 ng/L为缺乏。血清叶酸水平正常值为5~6 μg/L，<3 μg/L为缺乏
治疗
一般治疗、去除病因
维生素B₁₂和叶酸治疗
有神经精神症状者，应以维生素B₁₂治疗为主，单用叶酸可加重症状
维生素B₁₂肌注
维生素B 500～1000 μg一次肌内注射；或每次肌内注射100 μg，每周2~3次，连用数周
有神经系统受累表现时，可予每日1 mg，连续肌内注射2周以上
维生素B₁₂吸收缺陷所致的患者，每月肌内注射1 mg，长期应用
维生素B₁₂治疗反应
治疗后6～7小时骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞；一般精神症状2～4天后好转；网织红细胞2~4天开 始增加，6~7天达高峰，2周后降至正常；神经精神症状恢复较慢
叶酸治疗
口服剂量为5 mg,每日3次,连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止
同时口服维生素C有助于叶酸的吸收
使用抗叶酸代谢药物而致病者，可用亚叶酸钙治疗。先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸剂量应增至每日15～50 mg才有效
叶酸的治疗反应
1～2天食欲好转，网织红细胞2～4天开始增加，6～7天达高峰；2～6周RBC和Hb恢复正常
地中海贫血
又称海洋性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血，是遗传性溶血性贫血的一组疾病。其共同特点是珠蛋白基因的缺陷使一种或几种珠蛋白肽链合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变。本组疾病的临床症状轻重不一
分布
本病以地中海沿岸国家和东南亚各国多见，我国以广东、广西、海南、四川、重庆等省、自治区、直辖市发病率较高
Hb的结构和功能
Hb＝血红素＋珠蛋白；血红素＝原卟啉＋Fe²⁺，珠蛋白＝1对α类肽链＋1对非α类肽链
每1条珠蛋白肽链结合一个血红素分子，构成1个血红蛋白单体，血红蛋白是由2种（α类和非α类）共4个血红蛋白单体构成的四聚体。只有由2条α类肽链和2条非α类肽链组成的四聚体才是最稳定的
功能：携带O₂和CO₂
正常人血红蛋白（Hb）中的珠蛋白含4种肽链，即α、β、γ和δ，形成3种血红蛋白，即HbA(α₂β₂)、HbA ₂（α₂δ₂）和HbF（α₂γ₂)，当遗传缺陷时，珠蛋白基因功能障碍,珠蛋白肽链合成障碍，从而出现慢性溶血性贫血
病理生理
一种或多种珠蛋白基因缺陷→一种或多种珠蛋白肽链合成减少或缺如→其他类型珠蛋白肽链相对过多→珠蛋白肽链合成间的平衡异常→正常Hb的生物合成降低——贫血；过剩的珠蛋白肽链沉积于RBC，RBC被破坏——无效造血和溶血→骨髓造血代偿性增强，肠道铁吸收增加，输血——继发性铁负荷增多症
β地贫
人类β珠蛋白基因族位于第11号染色体短臂1区2节（11p15.4）。β地中海贫血的病因主要是该基因的点突变，少数为基因缺失
病理生理
分型
重型（Cooley贫血）
是纯合子或复合杂合子状态，即β⁰/β⁰，β⁰/β⁺
机制
β链生成完全或明显受到抑制→含有β链的HbA合成减少或消失，多余的α链与y链结合而成为HbF(α₂γ₂)→HbF明显增加 HbF的氧亲和力高→组织缺氧。过剩的α链沉积于幼红细胞和红细胞中，形成α链包涵体附着在红细胞膜上，使其变僵硬，在骨髓内大多被破坏而导致“无效造血” 含有包涵体的红细胞进入血液循环，在脾脏破坏，产生溶血性贫血 溶血和贫血引起骨髓造血和髓外造血亢奋，骨骼改变和肝、脾肿大 溶血和反复输血导致含铁血黄素沉着症
临床表现
出生时无症状，至3～12个月开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾大，发育不良，常有轻度黄疸
表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷、两眼距增宽，形成地中海贫血特殊面容
铁血黄素沉着于心、肝、胰腺、垂体引起相应症状，心衰为主要致死原因
实验室检查
Hb＜60g/L，小细胞低色素性贫血，易见靶形红细胞
增生性贫血骨髓象，红细胞脆性降低
HbF↑（＞0.4），HbA₂正常
X线
颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺
预后
需终生输血，若不治疗，多于5岁前死亡
中间型β地中海贫血
是复合杂合子和某些变异型的纯合子或复合杂合子状态，即β⁺/β⁺
临床表现
中度贫血，脾脏轻度或中度肿大,黄疸可有可无，骨骼改变较轻
实验室检查
红细胞渗透脆性减低，HbF含量约为0.40～0.80，HbA2含量正常或增高
轻型β地中海贫血
杂合子状态，β链的合成仅轻度减少，即β⁰/β或β⁺/β
临床表现
无症状或仅有轻度贫血，可有轻度脾大，多在家系调查中发现
实验室检查
成熟红细胞有轻度形态改变，红细胞渗透脆性正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量增高(0.035～0.060)，HbF含量正常
α地贫
人类α珠蛋白基因族位于第16号染色体短臂末端（16 p13.3）
可由于α珠蛋白基因缺失或点突变所致的遗传性溶血性贫血
病理生理
分型
重型α地中海贫血
是α0地中海贫血的纯合子状态，其4个α珠蛋白基因均缺失或缺陷，即——/——
Hb Bart对氧的亲和力极高，造成组织缺氧而引起胎儿水肿综合征
临床表现
Hb Bart＇s胎儿水肿
发病机理
缺乏4个α肽链基因，α链全不能合成
胎儿期合成的γ链因缺乏α链，不能形成HbF（α₂γ₂），大量的γ链聚合形成Hb Bart＇s（γ4）→Hb Bart＇s与氧亲和力高，造成严重组织缺氧→Hb Bart＇s结构不稳定，以致红细胞寿命短，发生溶血性贫血，胎儿发育不良
早产、死产或生后不久死亡；严重贫血（苍白）、可有黄疸、肝、脾肿大；心脏扩大，水肿、胸腔、心包、腹腔积液；低体重、发育不良
实验室检查
小细胞低色素贫血，有核红细胞和网织红细胞明显增高
红细胞渗透脆性明显↓
Hb电泳：大量Hb Bart或同时有少量HbH，无HbA、HbA₂和HbF
中间型α地中海贫血（血红蛋白H病）
α0和α＋地中海贫血的双重杂合子状态，是由三个α珠蛋白基因缺失或缺陷所致，即α—/——
仅能合成少量α链，其多余的β链即合成HbH（β4）→HbH对氧亲和力较高，失去运氧功能→组织缺氧，又是一种不稳定的血红蛋白，容易在红细胞内变性沉淀而形成包涵体，造成红细胞膜僵硬而使红细胞寿命缩短
临床表现
患儿出生时无明显症状，婴儿期后逐渐出现轻～中度贫血、疲乏无力，肝脾大、轻度黄疸；学龄期后可出现类似重型B地中海贫血的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性药物、抗疟药物等可诱发急性溶血而加重贫血，甚至发生溶血危象
实验室检查
红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性、异丙醇试验阳性，包涵体生成实验阳性
小细胞低色素贫血，网织红细胞↑
Hb电泳：出生时血液中含有约0.25 Hb Bart及少量HbH；随年龄增长HbH逐渐取代Hb Bart，HbH含量约为0.024~0.44
轻型（标准型）α地中海贫血
是α＋地中海贫血纯合子或α0地中海贫血杂合子状态，它有2个α珠蛋白基因缺失或缺陷，即α—/α—或αα/——
临床表现
无症状或症状轻，无或仅有轻度贫血和血常规改变，易误诊为低色素性营养性贫血
实验室检查
红细胞渗透脆性正常/降低，变性珠蛋白小体阳性；HbA₂和HbF含量正常或稍低
脐血Hb Bart含量为0.034～0.140，生后6个月时完全消失
静止型α地中海贫血
仅有一个α基因缺失或缺陷，即αα/α—或α—/αα
临床表现
没有任何临床症状和血常规改变，仅在进行家系调查或脐带血的血红蛋白普查中才发现
出生时脐带血中Hb Bart含量为0.01～0.02，但3个月后即消失
诊断
家族遗传史、典型临床表现、实验室检查
鉴别诊断
缺铁性贫血、遗传性球形红细胞增多症、传染性肝炎、肝硬化
治疗
原则
轻症病例无需治疗
中型和重型病例：维持一定Hb浓度，保证患儿正常生长发育，防治铁负荷过重
输血
目的
解除缺氧症状，保护心脏功能；维持正常活动；维持儿童正常发育；防止形成地贫面容；防止肝脾肿大；防止脾功能亢进；减少肠道对铁的吸收
输血疗法
适应症：中、重型地贫，为代替疗法，不能根治
低量输血
仅在贫血严重时才输血，维持Hb60～70g/L
高量输血
维持Hb＞100g/L，保证患儿生长发育，减少骨骼损害
成分输血
输注浓缩红细胞，3ml/kg，提高Hb 10g/L
先2～4周内分次输注浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120 g/L左右；然后每隔4~5周输注浓缩红细胞10～15 ml/kg，使血红蛋白含量维持在90～140 g/L
去铁治疗
适应症
年龄＞2～3岁，已接受10年以上的输血并有铁负荷过重的指征——SF＞1000μg/L
去铁胺（DF，商品名得斯芬）
与Fe³⁺结合形成大分子铁铵复合物从尿及粪便中排泄，不能阻止肠道吸收铁
指征
SF＞1000μg/L
用法
每日25~40 mg/kg，每晚1次连续皮下注射12小时，或加入等渗葡萄糖液中静脉滴注8~12小时；每周5～7天，长期应用
加用维C（200mg/d）促进铁的排泄
去铁酮、地拉罗司
脾切除
＞5～6岁，适应症为脾亢，巨脾有压迫症状，需输血量明显增加者
对血红蛋白H病和中间型β地中海贫血的疗效较好，对重型β地中海贫血效果差
造血干细胞移植
目前能根治重型β地中海贫血的方法
基因活化治疗
小儿急性白血病
白血病
是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病，是我国最常见的小儿恶性肿瘤。 我国<10岁小儿白血病的发生率为3/10万～4/10万，男性发病率高于女性。急性白血病占90%～95%,慢性白血病仅占3%~5%。
小儿白血病在恶性肿瘤中占26.75%，白血病、中枢神经肿瘤、淋巴瘤是儿童最常见的恶性肿瘤
病因
病毒感染、理化因素、遗传素质
分类和分型
分类
急性淋巴细胞白血病（ALL）
FAB分型（形态学分型）
分L1、L2、L3三个亚型，L1最常见，约占80%，L3最少，采用此分型70%以上可以确诊
免疫学分型
T—ALL占10～15%
CD1、CD3、CD5、CD8和TdT(末端脱氧核糖核酸转换酶）阳性
B—ALL占80～90%
①早期前B细胞型：HLA-DR、CD79a、CD19和(或）CyCD22（胞质CD22）阳性；SmIg、CyIg 阴性。②前B细胞型：CyIg阳性；SmIg 阴性；③成熟B细胞型：SmIg阳性，CyIg阴性
伴有髓系标志的ALL（My⁺-ALL）
CD13、CD33、CD14等阳性
细胞遗传学分型
染色体数目异常：如≤45条的低二倍体，或≥47条的高二倍体
染色体核型异常：如12号和21号染色体易位，即t(12；21)/A MLI-TEL（ETV 6-CBFA2)融合基因；9号和22号染色体易位，即t(9；22)/BCR-ABL融合基因；或t(4；11）/ML-AF4融合基因等
其中t（9；22）即Ph染色体，在儿童ALL中达5%，成人高达20～30%，是预后不良的一个重要指标
分子生物学改变
基因重排、融合基因
临床分型
低危型（LR—ALL）
①泼尼松7天反应佳，第8天外周血幼稚细胞<1.0×10⁹/L；②年龄≥1岁，<10岁；③WBC<50×10⁹/ L；④诱导化疗第15天骨髓M1（原淋+幼淋<5%)或 MRD（微小残留病）<0.1%；⑤诱导化疗第33天骨髓MRD<10⁻⁴
中危型（IR——ALL）
①泼尼松反应佳，第8天外周血幼稚细胞<1.0×10⁹/L；②年龄<1岁，≥10岁；③WBC≥50 x 10⁹/L；④诱导化疗后+15天骨髓M1或M2（MRD为0.1%～10%）；⑤诱导化疗后+33天骨髓MRD10⁻⁴~10⁻²；⑥T-ALL；⑦t(1；19）（E2A-PBX1)；⑧CNSL或（和）睾丸白血病
高危型（HR—ALL）
至少符合以下一点
①诱导化疗后+15天骨髓M3或MRD≥10%；初诊时外周血白细胞计数≥100×10⁹/L；②泼尼松反应差，+8天外周血幼稚细胞≥1.0 x 10⁹/L；③+33天骨髓未缓解/虽然缓解但MRD≥10⁻²；④t(4；11)（MLL/AF4)或其他MLL基因重排（MLLr)异常；⑤低二倍体（染色体≤44)；⑥iAMP21
急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）
形态学分型：M0～M7
临床表现
起病
大多较急，少数缓慢。早期症状有面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻出血或齿龈出血等：少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状
发热
白血病性发热，多为低热且抗生素治疗无效；感染后高热
中～重度贫血
苍白、虚弱无力、活动后气促
出血
原因
血小板减少和功能不足；肝脏浸润，纤维蛋白、凝血酶原和凝血因子（V）不足；感染、白血病细胞浸润，血管通透性增高；DIC；M3型白血病最显著
以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜，瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血和血尿，偶见颅内出血，死亡的重要原因之一
白血病细胞浸润引起的症状和体征
无痛性肝脾淋巴结肿大、骨和关节浸润、中枢神经系统浸润、睾丸浸润、绿色瘤、其他器官浸润
绿色瘤
是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，以急性单核细胞白血病多见。白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。此瘤切面呈绿色，暴露于空气中绿色迅速消退，这种绿色素的性质尚未明确，可能是光紫质或胆绿蛋白的衍生物。
实验室检查
红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正血色素性贫血，白细胞可增可减可正常，血小板减少
典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少
鉴别诊断
再生障碍性贫血
骨髓造血期衰竭，无髓外浸润症状，外周血象全血细胞减少，无肝脾淋巴结肿大
传染性单核细胞增多症
EB病毒引起的扁桃体炎、鼻塞严重，无贫血，血小板正常，肝脾淋巴结常肿大
类白血病反应
涂片核左移，无浸润症状
风湿性关节炎
治疗
可治愈，目前认为可治愈的恶性肿瘤有——恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等
原则：早诊断早治疗，早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗
支持疗法
防治感染、成分输血、集落刺激因子、高尿酸血症的防治、其他
化疗
目的
杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解并巩固治疗效果，减少耐药而治愈
ALL的化疗
诱导治疗
诱导缓解治疗是患者能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，最大限度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解
常用药物
长春新碱（VCR）、门冬酰胺酶（L—ASP）
巩固治疗
常用CAM方案：环磷酰胺（CTX)，阿糖胞昔（Ara-C），6-硫基嘌呤（6-MP）
微小残留病变（MRD）
儿童ALL达到完全缓解（CR）时，体内仍残存约达10⁸个白血病细胞的状态
预防髓外白血病
急性淋巴细胞白血病患儿获得长期生存的关键措施之一
三联鞘内注射法（IT）：常用MTX、Ara-C、Dex 3种药物联合鞘内注射
颅脑放疗：适用于T-ALL且初诊时WBC>100 x 10⁹/L的2岁以上患者、CNSL或因种种原因不宜行HDMTX-CF治疗的患者
维持治疗：一般主张用6-疏基嘌呤（6-MP）+MTX维持治疗，总疗程2~3年
ANLL的治疗
化疗：常用药物DNR（柔红霉素）、ARA-C（阿胞糖苷）、VP-16
M3化疗效果好
造血干细胞移植（HSCT）
造血干细胞移植联合化疗是目前根治大多数ALL和部分ANLL的首选方法
预后
ALL预后好，治愈率70～85%，ANLL治愈率40～60%