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内科学 循环系统疾病 1. 感染性心内膜炎IE:感染性心内膜炎的病因、临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方法等知识总结
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1. 感染性心内膜炎IE
总论
定义
是心脏内膜表面微生物感染,伴有赘生物形成,赘生物为大小形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞
受累部位
瓣膜为最常受累部位
也可发生在室间隔缺损部位、腱索或心室壁内膜
分类和特征
急性感染性心内膜炎
中毒症状明显
病情重、进展快
亚急性感染性心内膜炎
中毒症状轻
病情轻,进展缓慢,病程数周至数月
病因
急性
致病菌以金葡菌为主(感染迁移多见)
少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌(导致风湿性心内膜炎)所致
亚急性
致病菌以草绿色链球菌为主
其次为D族链球菌(肠球菌)、表皮葡萄球菌等
瓣膜关闭不全是诱因,不是病因
亚急性心内膜炎发病机制
血流动力学因素
器质性心脏瓣膜病
主动脉瓣关闭不全(最常见)
二尖瓣关闭不全
先心病
动脉导管未闭
室间隔缺损(房间隔缺损不致病)
非细菌性血栓性心内膜炎
心内膜内皮细胞受损
血小板可聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,成为结节样无菌性赘生物,成为细菌定居瓣膜表面的重要因素
细菌感染无菌性赘生物
草绿色链球菌多见
短暂性菌血症
病理
细菌性炎症→赘生物呈小疣状或菜花状→碎片脱落导致栓塞
脓毒性拴着血源性播散,损伤血管或营养血管,导致血管坏死
临床表现
发热(最常见)+心脏杂音
急性:高热(>39℃)
亚急性:<39℃,弛张热
有风心病病史的患者,发热一周以上,可以考虑感染性心内膜炎
1/3患者可有杵状指
周围体征
引起周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞
Janeway损害
手掌和足底出现直径1-4mm的无痛性出血红斑
瘀点、出血
病程较长者多见
局灶性肾小球肾炎、贫血
Roth斑
视网膜卵圆形出血,中心呈现白色
Osler结节
来源于体内免疫复合物的沉积,从而引发的免疫反应,形成局部炎症
手指和趾垫出现豌豆大小的红色或紫色疼痛的结节
辅助检查
血培养
是诊断本病的最有价值的方法
血培养阴性患者不能排除诊断
近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可达95%以上,其中90%以上病人的阳性结果来自入院后第1天采集的样本
急性患者
入院后3h内,每隔一小时采血一次,3次采血后立刻进行抗生素治疗,无需等待体温升高时采血,每次采血10-20ml
亚急性或未使用抗生素患者
第1日2小时(间隔一小时)采血一次,共三次
若次日未见细菌生长,重复采血3次后开始抗生素治疗
使用抗生素患者
停药后2-7天采血
超声心动图
是发现赘生物、瓣膜周围病变等支持心内膜炎的证据,有助于明确诊断
免疫学检查
25%患者有高丙种球蛋白血症
80%患者出现循环免疫复合物
病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子实验阳性
尿液检查
出现镜下血尿和轻度蛋白尿
肉眼血尿提示有肾梗死
红细胞管型提示有肾小球肾炎
血液检查
亚急性患者常有正色素性正细胞贫血
急性患者通常有白细胞增高
二者都有血沉加快
诊断
确诊标准
符合2项主要标准,或1项主要标准+3项次要标准,或5项次要标准
疑似标准
符合1项主要标准+1项次要标准,或3项次要标准
诊断标准
并发症
心力衰竭
最常见的并发症,主要为瓣膜关闭不全导致
主动脉瓣关闭不全最常发生(75%)、二尖瓣(50)、三尖瓣(19%)
心肌脓肿
主动脉瓣环处最多见
急性心肌梗死
多为冠脉细菌栓塞脱落所致,主动脉瓣感染时多见
化脓性心包炎
少见
迁移性脓肿
神经系统受累
15-30%患者发病,脑栓塞(最多见,占1/2)
肾脏受累
肾动脉栓塞、肾梗死、肾脓肿(不多见)
细菌性动脉瘤
占3-5%,少见
受累动脉依次是近端主动脉、脑、内脏、四肢动脉
局灶性和弥漫性肾小球肾炎
免疫复合物导致
治疗
经验治疗
治疗原则
杀菌剂、大剂量、联合、静脉注射、长疗程(4-6周)
抗生素治疗
早期、足量、全程、静脉用药、急性选用广谱抗生素
病原微生物不明确情况下
选用针对金葡菌、链球菌、G-杆菌有效的广谱抗生素
亚急性患者
针对大多数链球菌(肠球菌)的抗生素
万古霉素:针对G+的半合成青霉素
手术治疗
手术适应症
急性瓣膜功能障碍导致的难治性肺水肿、心源性休克
紧急手术
内科治疗未能控制病情,仍有败血症、再发栓塞、真菌感染等情况
脓肿病灶,有待清除
二尖瓣、主动脉瓣赘生物>10mm,体积大,有严重的瓣膜狭窄或反流
二尖瓣、主动脉瓣的感染性心内膜炎伴有巨大赘生物(>15mm)
三尖瓣赘生物>20mm