肝癌疾病知识及治疗方式思维导图（一）

这是一篇关于肝癌疾病知识及治疗方式的思维导图，主要内容有肝脏的基础知识、肝癌的流行病学、肝细胞癌的诊断、肝细胞癌的临床分期。

• 肝脏的基础知识
  • 肝脏结构和功能
    • 人体中最大的消化器官（实体）重约1.2~1.6KG
    • 肝脏形态：呈红褐色，质地柔且脆，呈楔形；分上、下两面；前、后、左、右四缘；
    • 肝脏的位置：大部分位于右季肋区、小部分位于腹上区和左季肋区
    • 肝脏的管道系统：依其走形可分为肝静脉系统和Glisson系统
      • 肝静脉系统包括肝左、中、右静脉和它们的属支，此外还有一些肝短动脉；
      • 肝门静脉，肝动脉和肝管三者在肝内的分支走行和分布基本一致，外有纤维囊（Glisson囊）包绕，称为Glisson系统；它是肝分叶、分段的基础。
    • 五叶八段：左外叶(上段/下段)，左内叶（上段/下段），右前叶(上/下段)，右后叶(上/下段)，尾状叶
    • 肝脏主要功能：胆汁分泌、糖代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢、维生素代谢、解读功能、防御机能、调节血液循环量、制造凝血因子等。
  • 肝脏的血管
    • 血管包括肝固有动脉和门静脉，属于双重血供；
      • 肝血供1/4来自肝动脉，动脉血带入肝脏，主要供给氧气；
      • 肝血供3/4来自门静脉，自消化道、脾和胰等富含营养的血液送至肝脏“加工”。
  • 肝功能主要指标及其临床意义
    • 谷丙转氨酶（ALT）：是诊断肝细胞实质损害的主要项目，其高低往往与病情轻重相平行；
    • 谷草转氨酶（AST）：在诊断肝炎方面与ALT相似，在一般情况下，其升高幅度不及ALT；如果AST值高于ALT，说明肝细胞损伤、坏死的程度比较严重；
    • 碱性磷酸酶（ALP）：ALP经由胆道排出。因此，肝脏疾患出现排泄功能障碍，胆道疾患，骨骼疾患（如成骨肉瘤、转移性骨癌、均可使ALP上升；
    • γ-谷氨酰转移酶(γ一GT）：在反映肝细胞坏死损害方面不ALT，但在黄疸鉴别方面有一定意义，肝脏内排泄不畅（肝内梗阻）和肝外梗阻（如胆道系统阻塞）以及肝硬化、肝肿瘤中毒性肝病、酒精性肝病、脂肪肝等均可升高；
    • 总蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G)：慢性肝炎、肝硬化时常出现白蛋白减少而球蛋白增加，使A／G比例倒置；
    • 血清总胆红素(TB)和直接胆红素(Bc)：肝病时出现黄疸，TB和Bc均可不同程度升高，如Bc明显升高，提示为梗阻性黄疸。
  • 小结
    • 肝脏是人体最大的器官；在身体里面充分扮演着去氧化，储存肝糖，分泌性蛋白质的合成等等，也制造消化系统中之胆汁；
    • 肝脏具有独特的双血供：肝固有动脉和肝门静脉；
    • 肝功能可以通过实验室生化指标进行评估。
• 肝癌的流行病学
  • 流行病学
    • 中国肝癌发病和死亡人数都超过全球的50% 在中国恶性肿瘤中，肝癌患病率排名第四，年发病人数46.6万 死亡率排名第三，年死亡人数42.2万。
  • 肝癌的组织学主要类型
    • 原发性肝癌（肝脏内细胞所引发的癌病）
      • 肝细胞癌（HCC）Hepatocellular Carcinoma，占比85~90%，在肝叶的肝细胞发生
      • 肝内胆管癌（ICC）Intrahepatic Cholangiocarcinoma，胆管的上皮细胞发生
      • 混合型肝癌（HCC-ICC）
    • 转移性肝癌：肝外癌细胞通过血液或者其他途径扩散至肝脏
  • 肝癌高危人群
    • 在我国，肝癌高危人群主要包括：
      • 乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染
      • 过度饮酒
      • 非酒精性脂肪性肝炎
      • 长期食用被黄曲霉毒素污染的食物
      • 各种其他原因引起的肝硬化
      • 有肝癌家族史等人群
      • 尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
    • 我国HCC患者中，由HBV所致者为84%
      • 肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）进行肝癌早期筛查
      • 建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查
  • 小结
    • 中国肝癌患者占全球的50%;
    • 肝癌主要有三种类型，以HCC为主，占比85~90%
    • 乙肝（HBV）是中国肝癌患者的主要致病因素
• 肝细胞癌的诊断
  • 如何诊断肝癌
    • 病史：慢性肝病背景（家族史）
    • 症状：肝区疼痛、腹胀、发热、皮肤瘙痒
    • 体征：晚期肝癌可扪及腹部包块化验：肝功能、肝炎病毒指标、AFP
    • 影像学检查：彩色B超、CT、MRI
    • 肝占位穿刺活检：肝动脉造影，CTAP/CTHA
  • 肝癌的血液学分子标记物瘤指标
    • 首选指标：甲胎蛋白，AFP
    • 其他指标
      • 甲胎蛋白异质体（AFP-L3）
      • 异常凝血酶原（PIVKA-II 或 DCP）
      • 血浆游离微小核糖核酸（microRNA
  • AFP可用于肝癌的诊断和术后随访
    • AFP与肝癌的关系
      • AFP是诊断肝癌的首选指标，约70-75%的原发性肝癌患者AFP升高
      • 血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌；
      • 肝内病灶消失或稳定，但AFP进行性升高，注意有无肝癌的转移或复发。
    • AFP与超声联合用于肝癌筛查
      • 台湾一项回顾性研究显示：以20 ng/ml为界，AFP诊断肝癌的敏感性和特异性分别是52.9%和93.3%；AFP联合超声诊断HCC的敏感性和和特异性分别是99.2%和68.3%。
  • 中国肝癌诊断路线
    • 肝癌影像学典型表现：
      • 增强动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉或平衡期强化下降，呈“快进快出”强化方式
    • 慢性肝病和/或肝硬化病人（US+AFP）/6个月
      • 发现结节
      • 无结节
  • 肝癌的鉴别诊断
    • 肝血管瘤
    • 肝硬变
    • 转移性肝癌
    • 局灶性结节
    • 肝脓肿
    • 肝包虫病
    • 肝脏临近器官肿瘤，AFP
  • 小结: 肝癌的诊断主要通过影像学检查。
• 肝细胞癌的临床分期
  • HCC分期
  • BCLC分期
  • 中西方指南差异对比
  • 肝脏功能评估：Child-Pugh分级
    • 临床生化指标 肝性脑病（级） 腹水 总胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L） 凝血酶原时间延长（秒）
  • 患者健康状况评估：ECOG评分
    • 0 分：活动能力完全正常。 1 分：能自由走动及从事轻体力活动。 2 分：丧失工作能力，能自由走动及生活自理，日间不少于一半时间可以起床活动。 3 分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4 分：卧床不起，生活不能自理。 5 分：死亡。
  • 小结
    • 肝癌的诊断主要通过影像学检查
    • BCLC是国际上广泛采用的肝癌分期方法
    • 《2019年原发性肝癌诊疗规范》提出中国特色的分期方法
• 肝细胞癌的治疗方式及疗效评价
  • 中国肝癌患者~70%左右集中在BCLC-B+C期
  • BCLC指南关于HCC的治疗推荐（2018）
  • 《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》： 对于BCLC-B/C期的患者推荐局部治疗（手术或者TACE），而非系统治疗
  • 早期HCC治疗
    • 手术切除是病人获得长期生存的重要手段
    • 肝移植术
    • 局部消融治疗
  • 中晚期HCC治疗
    • 经动脉化疗栓塞术（TACE）
    • 放射治疗： 分为外放疗和内放疗
    • 系统治疗
      • 一线治疗：索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、FOLFOX4（五氟尿嘧啶及奥沙利铂）
      • 二线治疗：瑞戈非尼
      • 其他二线治疗方案：
        • 美国FDA批准纳武利尤单抗（Nivolumab）和帕博利珠单抗（Pembrolizumab）用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌病人
        • 国内企业自主研发的PD1/PDL1抑制剂类药物正在开展临床研究
        • 美国FDA批准卡博替尼用于一线系统治疗后进展的肝癌病人，批准雷莫芦单抗用于血清AFP水平≥400ng/mL肝癌病人的二线治疗，这两种药物尚未在国内上市
      • 系统治疗的疗效评价
        • 对于采用系统治疗的病人，目前大多采用RECIST 1.1标准进行疗效评价
        • 对于接受抗血管分子靶向治疗的病人，可联合mRECIST标准
        • 对于接受免疫检查点抑制剂治疗的病人，也可参考
      • 欧洲ESMO肝癌指南（2020更新）推荐：系统治疗适用于BCLC C期患者
      • 美国NCCN指南（2020年第1版）推荐：系统治疗用于不可切除且不在肝移植候选名单的患者
    • 其他治疗（基础疾病治疗）
      • 中医中药治疗
      • 抗病毒治疗及其他保肝治疗：合并乙肝患者治疗的基石，应贯穿肝病治疗的全过程；
      • 对症支持治疗
    • 肝癌现有治疗手段适用肝癌分期汇总
      • BCLC C适用手术切除/TACE/放疗/系统治疗
    • 实体瘤疗效评估标准的演变
      • RECIST 1.1、mRECIST 和 iRECIST的区别
    • 小结
      • 手术切除/TACE/放疗/系统治疗是肝细胞癌的主要治疗方式
      • 系统治疗常用的疗效评价包括RECIST 1.1、mRECIST 和 iRECIST
• 肝癌疾病知识及治疗方法