诊断学——体格检查——一般检查

诊断学思维导图持续更新，体格检查部分涉及所述部位的四个方面的体格检查，视触叩听，是临床医学生必须知道的技能。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

2. 一般检查

• 全身状态检查
  • 性别
  • 年龄
  • 生命体征
    • 体温
      • 正常36-37，波动不超过1度
      • 体温测量
        • 腋测法：36-37度10分钟
        • 口测法：舌下测温：36.3-37.2，5min
        • 肛测法：36.5-37，5min
    • 呼吸
    • 脉搏
    • 血压
  • 发育
    • 正常的指标
      • 头部长度为身高1/7-1/8
      • 胸围是身高1/2
      • 双上肢展开左右指端距离与身高基本一致
      • 坐高等于下肢长度
  • 体型
    • 无力型（瘦长型）：腹上角小于90°
    • 正力型（匀称型）：腹上角90°左右
    • 超力型（矮胖型）：腹上角大于90°
    • 异常体型
      • 矮小型：侏儒症、呆小症、性早熟
      • 高大型：巨大症、肢端肥大症。
  • 营养状态
    • 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况判断
      • 简便迅速判断：前臂屈肌或上壁背侧下1/3处皮下脂肪充实程度
      • 营养不良
        • 体重低于标准体重10%为消瘦，BMI<18.5为消瘦
        • 原因：摄食障碍、消化吸收障碍、消耗增多
      • 营养过度
      • 超过标准体重20%为肥胖，世界卫生组织标准，BMI≥30为肥胖，我国标 准，BMI≥28为肥胖。
        • 原发性：单纯性肥胖、摄入热量过多、全身脂肪分布均匀，身体各个部位无异常改变、有遗传倾向
        • 继发性：内分泌疾病导致
  • 意识形态
    • 嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄、昏迷
    • 问诊判断
  • 语调语态
    • 语调
      • 喉部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑
      • 脑血管意外可引起音调变浊和发音困难
      • 喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失
    • 语态
      • 语态异常见于：于帕金森病、舞蹈症、手足徐动症及口吃
    • 某些口腔或鼻腔病变（如扁桃体周围脓肿、舌部溃疡、舌体肥大、肿瘤等），均可引起语调、语态改变。
  • 面容表情
    • 急性病容
      • 面色潮红、兴奋不安、鼻翼煽动、口唇疱疹、表情痛苦。
      • 急性感染性疾病（肺炎球菌肺炎、疟疾、流脑）
    • 慢性病容
      • 面色憔悴、晦暗或苍白五华，目光暗淡、表情忧虑。
      • 慢性消耗性疾病（恶性肿瘤、肝硬化、严重结核）
    • 贫血面容
      • 面色苍白、唇舌色淡，表情疲惫
      • 贫血
    • 肾病面容
      • 苍白、眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕
      • 慢性肾病
    • 肝病面容
      • 晦暗、额部、鼻背、双颊褐色色素沉着
      • 慢性肝病
    • 甲亢面容
      • 面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、兴奋不安、易怒。
      • 甲亢
    • 粘液性水肿面容
      • 面色苍黄、颜面水肿、睑厚面宽、目光呆滞、反应迟钝、眉毛头发稀疏、舌色淡肥大
      • 甲减
    • 二尖瓣面容
      • 面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀
      • 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄
    • 肢端肥大症面容
      • 头颅增大、面部变长、下颌增大向前突出、眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大
      • 肢端肥大症
    • 伤寒面容
      • 表情淡漠、反应迟钝呈无欲状态
      • 肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭病人
    • 苦笑面容
      • 牙关紧闭、面肌痉挛
      • 破伤风
    • 满月面容
      • 面如满月，皮肤发红、痤疮胡须生长
      • 库欣综合征、糖皮质激素长期应用
    • 面具面容
      • 代办无表情
      • 帕金森、脑炎
  • 体位
    • 自主体位：正常人、轻症或疾病早期病人
    • 被动体位（自己不能调节身体位置）：极度衰竭或意识丧失
    • 强迫体位（减轻痛苦采取特殊体位）
      • 强迫性仰卧位：急性腹膜炎
      • 强迫性俯卧位：脊柱疾病
      • 强迫侧卧位：一侧胸膜炎、大量胸腔积液（患侧卧位）
      • 强迫坐位：心肺功能不全
      • 强迫蹲位：先天性发绀性心脏病
      • 强迫停立位：心绞痛
      • 辗转体位：胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛
      • 角弓反张：破伤风、小儿脑膜炎
    • 姿势
    • 步态
      • 蹒跚步态：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双髋关节脱位
      • 醉酒步态：小脑疾病、酒精和巴比妥中毒
      • 共济失调步态：脊髓病变病人
      • 慌张步态：帕金森
      • 跨域步态：腓总神经麻痹
      • 剪刀步态：脑瘫痪和截瘫
      • 间歇性跛行：高血压、动脉硬化
• 皮肤
  • 颜色
    • 苍白
      • 寒冷、惊恐、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全
      • 仅指端苍白：雷诺病、血栓闭塞性脉管炎
    • 发红
      • 生理：运动饮酒
      • 病理：肺炎球菌肺炎、肺结核、猩红热、阿托品、一氧化碳中毒
      • 持久性发红：库欣综合征、真性红细胞增多症
    • 发绀:还原型血红蛋白增多、异常血红蛋白血症
    • 黄染
      • 黄疸：先从巩膜硬腭后部和软腭黏膜上开始，最后皮肤；巩膜黄染连续、近角巩膜缘处黄染轻，黄色淡，越远越重。
      • 胡萝卜素增高：量大于2.5g/L；先出现在手掌、足底、前额及鼻部皮肤；不出现巩膜和口腔黏膜黄染；胆红素不高；停止使用富含胡萝卜素食物可消失
      • 长期服用含有黄色素药物（米帕林、呋喃）：先出现于皮肤、后出现巩膜；巩膜黄染角巩膜缘处黄染重，黄色深；越远越轻。
    • 色素沉着
      • 生理：乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门
        • 妇女妊娠斑、老年斑
      • 病理：生理部位色素加深
        • 慢性肾上腺皮质功能减退、其他如肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大症、黑热病、疟疾、使用砷剂抗肿瘤药物
    • 色素脱失
      • 白癜风：白癜风病人、甲亢、肾上腺皮质功能减退、恶性贫血
      • 白斑
      • 白化病
  • 湿度
    • 出汗多：风湿病、结核病、布氏杆菌病、甲亢、佝偻病、脑炎后遗症
    • 夜间多汗（盗汗）：结核
    • 冷汗：休克、虚脱
  • 弹性
  • 皮疹
    • 斑疹
      • 局部皮肤发红、不突出皮肤表面
      • 斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑
    • 玫瑰疹
      • 鲜红色圆形斑疹，直径2-3mm，按压可消失
      • 伤寒、副伤寒
    • 丘疹
      • 局部颜色改变、病灶突出皮肤表面
      • 药物疹、麻疹、湿疹
    • 斑丘疹
      • 确诊周围皮肤发红的底盘
      • 风疹、猩红热、药物疹
    • 荨麻疹
      • 速发型皮肤变态反应
      • 各种过敏反应
    • 疱疹
      • 小水疱：d<1cm，单纯疱疹、水痘
      • 大水疱：d>1cm。
      • 脓疱：糖尿病足、烫伤
  • 皮肤脱屑
    • 米糠样：麻疹
    • 片状：猩红热
    • 银白色鳞状：银屑病
  • 皮下出血
    • 瘀点：<2mm
    • 紫癜：3-5mm
    • 瘀斑：>5mm
    • 血肿：片状出血+皮肤显著隆起
    • 瘀点、皮疹、小红痣鉴别诊断
      • 斑点：受压不褪色
      • 皮疹：受压褪色
      • 小红痣：受压不褪色且触诊稍高于皮肤表面，表面光亮
  • 蜘蛛痣和肝掌：急慢性肝炎与肝硬化
  • 水肿
    • 凹陷性水肿和粘液性水肿（象皮肿）
  • 皮下结节
    • 风湿结节
      • 关节、骨隆突附近，圆形质硬无压痛的皮下结节
      • 风湿热、类风湿
    • 囊蚴结节
      • 躯干、四肢皮下出现黄豆或略大的结节，其特点为圆形或椭圆形，表面平滑，无压痛，与皮肤无粘连，可推动，质地硬韧
      • 囊尾蚴病
    • 痛风结节：以外耳的耳廓、距趾、指（趾）关节及掌指关节等部位多见
    • 结节性红斑
      • 女性，小腿伸侧多见、对称性大小不一疼痛性结节，皮损红→紫红→黄，可自行消退
      • 溶血性链球菌感染、自身免疫病
    • 脂膜炎结节
    • 动脉炎结节：结节性多发动脉炎
    • Osler小结：感染性心内膜炎
  • 瘢痕：萎缩性和增生性
  • 毛发
    • 增多：库欣综合征、长期服用肾上腺皮质激素
    • 减少
      • 头部皮肤疾病：脂溢性皮炎、螨寄生
      • 神经营养障碍：斑秃
      • 发热性疾病：伤寒
      • 内分泌：甲减、垂体功能减退、性功能减退
      • 理化因素：放射、化疗、抗癌药
• 淋巴结
  • 0.2-0.5cm，质地柔软、表面光滑、与周围组织无黏连，不易触及、无压痛。
  • 检查方法：由浅及深滑行触诊
    • 检查颈部淋巴结头稍低或偏向检查侧
    • 检查锁骨上淋巴结头前屈
    • 检查腋窝淋巴结前臂稍外展
  • 顺序：耳前、耳后、枕部、下颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝（尖、中央、胸肌、肩胛下、外侧群）、滑车上、腹股沟（上、下）、腘窝
  • 肿大病因与表现
    • 局限性淋巴结肿大
      • 非特异性淋巴结炎：引流区域急慢性炎症
        • 急性：肿大、光滑、压痛
        • 慢性：较硬
      • 单纯性淋巴结炎：淋巴结本身疾病
        • 压痛触痛、中等硬度
      • 淋巴结结核
        • 多发性、质地硬、大小不等、相互黏连、干酪样坏死、晚期破溃形成瘘管
      • 恶性肿瘤淋巴结转移
        • 质地硬、橡皮感、无压痛
        • 胸部肿瘤：右侧锁骨上、腋窝淋巴结
        • 胃癌、食管癌：左侧锁骨上淋巴结（virchow淋巴结）
  • 全身性淋巴结肿大
    • 感染性疾病
      • 病毒：传染性红细胞增多症、艾滋
      • 细菌：结核、布氏杆菌、麻风
      • 螺旋体：没读、鼠咬热、钩体病
      • 原虫与寄生虫：黑热病、丝虫病
    • 非感染性疾病
      • 结缔组织病：SLE、干燥综合征、结节病
      • 血液病：急慢性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病