诊断学——体格检查—— 头部检查

诊断学思维导图持续更新，体格检查部分涉及所述部位的四个方面的体格检查，视触叩听，是临床医学生必须知道的技能。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。 公众号“菜路路的医学小屋”同步更新哦，欢迎关注。

3. 头部检查

• 头发与头皮
  • 头发：注意颜色、疏密度、脱发类型与特点。
    • 脱发：伤寒、甲低、斑秃，放疗、化疗
  • 头皮：头皮颜色、头皮屑、有无头藓、疖痈、外伤、水肿、瘢痕等
• 头颅（视诊＋触诊）
  • 头围：眉间-枕骨隆突
  • 大小异常与畸形
    • 小颅：正常闭合：12-18m，过早闭合——小头畸形，伴有智力发育障碍
    • 尖颅：矢状缝和冠状缝闭合过早，尖颅并指（趾）畸形/Apert综合征
    • 方颅 ： 前额左右突出，头顶平坦呈方形，小儿佝偻病、先天性梅毒
    • 巨颅 ：额、顶、颞、枕部突出，头颅增大，对比之下颜面很小。 落日现象，头皮静脉曲张。脑积水。
    • 长颅： Marfan综合征及肢端肥大症
    • 变形颅：变形性骨炎（Paget病）。
  • 运动异常
    • 活动受限：颈椎疾病
    • 不随意颤动：帕金森
    • de musset征：与颈动脉搏动一致的点头运动，严重主动脉关闭不全。
• 颜面及其器官
  • 眼
    • 眼的功能检查
      • 视力：远视力、近视力（阅读能力）
        • 光定位：视网膜与视神经功能
      • 视野：黄斑中心以外的视网膜功能
        • 向心性视野狭小：视野在各方向均缩小者
        • 暗点：视野内的视力缺失地区
        • 偏盲：视野的左或右一半缺失
        • 双眼视野颇侧偏盲或象限偏盲：视交叉以后的中枢病变
        • 单侧不规则视野缺损：视神经和视网膜病变
      • 色觉
        • 色弱
        • 色盲
          • 先天性：红绿色盲最常见
          • 后天性：视网膜病变、视神经萎缩和球后视神经炎
      • 立体眼检查
    • 外眼检查
      • 眼睑
        • 睑内翻：沙眼
        • 上睑下垂：
          • 双侧：先天性上脸下垂、重症肌无力
          • 单侧：蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。
        • 眼睑闭合障碍
          • 双侧：甲亢
          • 单侧：面神经麻痹
        • 眼睑水肿：肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿
      • 泪囊
        • 病人向上看，双手拇指轻压病人双眼内眦下方
        • 粘液脓性物提示慢性泪囊炎
      • 结膜
        • 检查上睑结膜需要反转眼睑
        • 病变
          • 充血时黏膜发红，血管充盈：结膜炎、角膜炎
          • 颗粒与滤泡：沙眼
          • 结膜苍白：贫血
          • 发黄：黄疸
          • 有多少不等散在的出血点：感染性心内膜炎
          • 充血、分泌物：急性结膜炎
          • 大片结膜下出血：高血压、动脉硬化
          • 除沙眼、春季卡他性结膜炎外，几乎所有的结膜炎症在下脸结膜的表现都比上脸结膜更明显。
      • 眼球
        • 眼球突出
          • 甲亢（双侧突出）
            • Stellwag 征：瞬目（即眨眼）减少
            • Graefe 征： 眼球下转时上脸不能相应下垂
            • Mobius 征：集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚
            • Joffroy 征：上视时
            • 无额纹出现
          • 单侧突出：局部炎症，眶内占位性病变、颅内病变
        • 眼球下陷
          • 双侧：严重脱水、老年人眶内脂肪萎缩
          • 单侧：Homer 综合征和眶尖骨折
        • 眼球运动
          • 检查方向:左、左上、左下，右、右上、右下
            • 麻痹性斜视：颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变
          • 眼球震颤：自发性的见于耳源性眩晕、小脑疾病和视力严重低下
        • 眼压降低：眼球萎缩或脱水
        • 眼压升高：青光眼
    • 眼前节检查
      • 角膜
        • 云翳与白斑：视力障碍
        • 沙眼：周围血管增生
        • 婴幼儿营养不良、维生素A 缺乏：角膜软化
        • 灰白色混浊环（老年环）
        • 铜代谢障碍（肝豆状核变性）：角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，Kayser-Fleischer环
      • 巩膜
        • 黄疸与脂肪沉着鉴别：后者内眺部出现黄色不均匀分布斑块
      • 虹膜
        • 纹理模糊或消失：虹膜炎症、水肿、萎缩
        • 形态异常有裂孔：虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损等
      • 瞳孔
        • 检查形状、大小（直径3-4mm）、位置、双侧是否等圆等大、对光和集合反射
        • 形状大小
          • 椭圆：青光眼、眼内肿瘤
          • 不规则形：虹膜黏连
          • 增大
            • 生理：青年人、兴奋或者暗处
            • 病理：外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等
          • 缩小
            • 生理：婴幼儿、老年人
            • 病理：虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）
          • 双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失：濒死
          • 出现瞳孔缩小，眼脸下垂和眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗：Horner综合征（一侧眼交感神经麻痹）
        • 大小不等：颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝
          • 且变化不定：是中枢神经和虹膜的神经支配障碍
          • 对光反射减弱或消失且神志不清：中脑功能损害
        • 对光反射
          • 迟钝或消失：昏迷病人。
        • 集合反射
          • 消失：动眼神经损伤
    • 眼底检查
    • 常见疾病眼底改变
  • 耳
    • 外耳
      • 耳廓
        • 痛风：耳廓上痛性小结节
        • 红肿，局部发热疼痛：感染
        • 牵拉触诊疼痛：提示炎症
      • 外耳道
        • 黄色液体流出并有痒痛者：外耳道炎
        • 道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵拉痛：疖肿
        • 脓液流出＋全身症状：急性中耳炎
        • 血液或脑脊液流出：颅底骨折
        • 耳鸣患者考虑：外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。
      • 中耳：穿孔及位置，如溢脓考虑表皮样瘤
      • 乳突
        • 化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎
      • 听力
        • 听力减退见于耳道有盯聆或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化等
  • 鼻
    • 颜色外形
      • 黑褐色斑点或斑片为日晒后或其他原因所致的色素沉着：黑热病、慢性肝脏疾病
      • 红色斑块，病损处高起皮面并向两侧面颊部扩展：SLE
      • 发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚：酒渣鼻
      • 鼻腔完全堵塞、外界变形、鼻梁宽平如蛙状，称为蛙状鼻：巨大鼻息肉
      • 鼻外伤引起鼻出血：鼻骨骨折
      • 鞍鼻：鼻骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病
    • 鼻翼煽动：伴有呼吸困难的高热性疾病（如大叶性肺炎）、支气管哮喘和心源性哮喘
    • 鼻中隔
      • 鼻中隔偏曲：呼吸障碍
      • 高位偏曲：神经性头痛、出血
      • 鼻中隔穿孔：鼻腔内有哨声，鼻腔慢性炎症、外伤
    • 鼻出血
      • 单侧：外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲
      • 双侧：某些发热性传染病（流行性出血热、伤寒等）、血液系统疾病（血小板减少性紫瘢、再生障碍性贫血、白血病、血友病） 、高血压、肝脏疾病、维生素C或维生素K缺乏
      • 妇女如发生周期性鼻出血：子宫内膜异位症
    • 鼻腔黏膜
      • 急性肿胀：充血、鼻炎（急性）
      • 黏膜组织肥厚：慢性鼻炎
      • 鼻黏膜萎缩、分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大，嗅觉减退丧失：慢性萎缩性鼻炎
    • 鼻腔分泌物
      • 清稀无色：卡他性炎症
      • 粘稠发黄或发绿：鼻或鼻窦化脓性炎症
    • 鼻窦
      • 上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦
  • 口
    • 口唇
      • 苍白：千贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全
      • 深红：急性发热性疾病
      • 发组：心衰与呼衰
      • 干燥并有皲裂：严重脱水
      • 口唇疱疹：单纯疱疹病毒感染所引起，常伴发于大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等
      • 红色斑片，加压即退色：遗传性毛细血管扩张
      • 非炎症性、无痛性肿胀：血管神经性水肿
      • 肥厚增大：粘液性水肿、肢端肥大症、呆小症
      • 口角糜烂：核黄素缺乏症
      • 唇裂：先天性发育畸形
    • 口腔黏膜
      • 蓝黑色色素沉着斑片：肾上腺皮质功能减退（Addison病）
      • 大小不等的黏膜下出血点或淤斑：出血性疾病、VitC缺乏
      • 第二磨牙颊黏膜处帽针头大小白色斑点：麻疹粘膜斑
      • 黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹：猩红热、风疹、药物中毒
      • 溃疡：慢性复发性口疮
      • 雪口病（鹅口疮）：白色念球菌感染
    • 牙
      • 牙齿呈黄褐色：斑釉牙
      • 现中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称为Hutchinson 齿：先天性梅毒
      • 单纯牙间隙过宽：肢端肥大症
    • 牙龈
      • 水肿：慢性牙周炎
      • 牙龈缘出血：口腔内局部因素（牙石），全身性疾病（维生素C 缺乏症、肝脏疾病或血液系统出血性疾病）
      • 牙跟经挤压后有脓液溢出：慢性牙周炎、牙龈瘘管
      • 牙跟的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线：铅中毒
      • 黑褐色点线状色素沉着：铋汞砷等中毒
    • 舌
      • 干燥舌
        • 明显干燥：
        • 鼻部疾病（可伴有张口呼吸、唾液缺乏）、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后
        • 严重干燥：严重脱水
      • 舌体增大
        • 暂时性增大：舌炎、口腔炎、舌的蜂窝织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿
        • 长时间增大：黏液性水肿、呆小病和先天愚型(Down syndrome )、舌肿瘤
      • 地图舌：移行性舌炎、核黄素缺乏
      • 裂纹舌
        • 横向：先天愚型、核黄素缺乏（伴有舌痛）
        • 纵向：梅毒性舌炎
      • 草莓舌：猩红热、长期发热
      • 牛肉舌：糙皮病（烟酸缺乏）
      • 镜面舌：缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎
      • 毛舌：久病衰弱，长期使用广谱抗生素（引起真菌生长）
      • 运动异常：震颤见于甲亢；偏斜见于舌下神经麻痹
    • 咽部与扁桃体
      • 鼻咽
        • 过度肥大：鼻塞、张口呼吸、语音单调
        • 一侧血性分泌物、耳鸣、耳聋：早期鼻咽癌
      • 口咽
        • 咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多：急性咽炎
        • 咽部黏膜充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖：慢性咽炎
        • 腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离：扁桃体发炎
          • 鉴别白喉假膜：不易剥离
          • 扁桃体的三度肿大
            • 不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为II 度；达到或超过咽后壁中线者为III度。
      • 喉咽
    • 喉
      • 急性声音嘶哑或失音：急性炎症
      • 慢性失音：喉癌
      • 神经支配：喉上神经和喉返神经
    • 口腔气味
      • 牙龈炎、龋齿、牙周炎：臭味
      • 牙槽脓肿：腥臭味
      • 酮症酸中毒：烂苹果味
      • 尿毒症：尿味
      • 肺脓肿：臭味
      • 有机磷农药中毒：大蒜味
    • 腮腺
      • 腮腺肿大
        • 急性流行性腮腺炎
          • 先单侧后双侧、压痛。急性期累及胰腺、睾丸、卵巢
        • Mikulicz综合征：泪腺下颌下腺也肿大，均无痛
        • 腮腺导管结石：伴有进食肿胀和疼痛加剧
        • 急性化脓性腮腺炎
        • 腮腺肿瘤