低血糖的治疗进展

发生低血糖了，纠正低血糖后，然后怎样监测血糖呢，利用动态血糖检测系统，以及预警式动态血糖监测系统来调整血糖。

低血糖

• 诊断及分级
  • 诊断标准
    • 非糖尿病患者，血糖低于2.8，接受药物治疗的糖尿病患者血糖低于3.9
  • 分级
    • 1级低血糖
      • 血糖≥3.0＜3.9
    • 2级低血糖
      • 血糖＜3.0
    • 3级低血糖
      • 需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和（或）躯体改变，但没有特定血糖界限
• 临床表现
  • 与血糖水平及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸，焦虑，出汗，手抖，饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变，认知障碍，抽搐和昏迷）。
  • 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常和其他非典型症状。
  • 有些患者发生低血糖时可无明显的临床症状，称为无症状性低血糖，也称为无感知性低血糖或无意识性低血糖。
  • 有些患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。
• 危害
  • 给院内血糖管理带来巨大挑战
  • ICU患者严格血糖管理时，低血糖发生率可达45%
  • 低血糖增加住院患者跌倒风险
  • 影响疾病转归，增加死亡率
  • 延长住院时间
  • 更高的再入院风险，并导致更高的医疗费用。
• 低血糖的评估
  • 包括5个维度
  • 包括最低血糖值，低血糖发生频率与持续时间百分比，低血糖指数等。其中低血糖指数可综合分析严重低血糖发生的频率和程度。
  • 频率：动脉壁急性损害由瞬时葡萄糖峰值与血糖波动引起，老年患者自身血流速率较慢易发生血栓病症，尤其在反复的应激作用，引发心脑血管痉挛，诱发多重心脑相关复杂病症。
  • 持续时间：低血糖维持时间越长，对患者认知功能受损越大，是引起老年糖尿病患者认知功能损害的主要因素
  • 低血糖强度：严重低血糖可加剧认知功能障碍，糖尿病和认知功能障碍互相影响，互相促进，形成恶性循环。
  • 规律：大部分使用胰岛素治疗的患者会出现苏木基现象
  • 危险因素：患者因素/剂量和管理因素/诱发因素
• 危险因素
  • 患者因素
    • 高龄，肾功能降低 低HbAIC,长期糖尿病，低血糖意识受损，食欲不振/进食不足 慢性肝病
  • 剂量和管理因素
    • 1.未能调整居家糖尿病方案 2.严格的血糖管理目标
    • 3.基础胰岛素剂量过大 4.POC BG检测结果不准确
    • 5.频繁的胰岛素注射和胰岛素蓄积
    • 6.口服药的更改/类固醇药物剂量变化
    • 7.使用非标准疗法：磺脲类，预混胰岛素以及浓缩胰岛素
    • 8.夜间使用校正胰岛素
    • 其中胰岛素药物使用的相关原因导致的低血糖占比高，低血糖发生时间以夜间居多。
• 利用动态血糖监测识别低血糖
  • 识别图谱中的黎明现象及苏木基现象，为治疗方案调整提供必要的参考信息
  • 包括血糖达标率（持续时间），血糖统计参数（低血糖时间次数），动态血糖图谱，低于目标控制范围，每日血糖图（低于目标控制范围）
  • HBA1C相同的患者可能面临不同的低血糖风险
  • 中国血糖监测临床应用指南（2021年版）建议CGM图谱的解读和分析第一步看低血糖风险，第二步看高血糖 第三步看血糖波动（包括日内血糖波动及日间血糖波动特点）分析原因并给与相应的调整措施。
  • 2021AACE临床实践指南推荐糖尿病患者采用先进技术进行糖尿病管理
    • 强烈建议所有接受强化胰岛素治疗的糖尿病患者使用CGM，其定义为每天注射3次或以上胰岛素或使用胰岛素泵。
    • 所有低血糖问题（频繁/严重低血糖，夜间低血糖，低血糖未意识）的患者建议使用CGM
    • CGM推荐用于T1DM儿童/青少年
• 预测性低血糖管理(PLGM)
  • 通过预测性发现低血糖，并通过对预测的低血糖进行管理，针对不同低血糖诱因采取对应的处置方案，从而避免低血糖的发生，降低低血糖的发生率，降低低血糖对患者带来的严重危害。
  • 广义的PLGM，指通过动态预测性发现低血糖，并采取适当处置方案以避免低血糖的发生，处置方案包括药物，胰岛素，进食等导致低血糖发生的诱因的分析及对应处理。--预测+管理
  • 狭义的PLGM，特指通过670G实现的智能化预测性低血糖管理--预测管理一体化。
  • 预测性报警-采取应对措施以避免低血糖实际发生
  • 改善真实世界血糖控制，减少高低血糖事件发生，缩短其持续时间
  • 与isCGM相比，应用rtCGM可显著减少低血糖的发生。
  • 英国糖尿病协会推荐预警的RT-CGM被推荐作为1型糖尿病管理技术途径中的一线单一疗法，用于低血糖意识受损或反复出现严重低血糖的患者。
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