诊断学基础物理诊断

这是一篇关于诊断学基础物理诊断的思维导图，主要内容有绪论、常见症状、子主题、体格检查。

物诊

• 绪论
  • 问诊
  • 症状
  • 体格检查
  • 体征
  • 心电图诊断
• 常见症状
  • 发热
    • 概述机体在致热原的作用下或各种原因引起的体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热
    • 下丘脑调节中枢
      • 前区（散热中枢）
      • 后区（产热中枢）
    • 病因
      • 感染性发热 各种病原微生物如病毒，细菌，支原体，立克次体，螺旋体，真菌，寄生虫等
      • 非感染性发热
        • 无菌性坏死组织的吸收：术后，烧伤，出血
        • 抗原抗体反应：风湿热，药物热，结缔组织病
        • 内分泌代谢障碍：甲亢
        • 皮肤散热减少：广泛性皮炎
        • 体温调节中枢功能紊乱：中暑，脑出血
        • 自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴
    • 机制
      • 致热原性发热
      • 非致热源性发热
        • 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤，出血，炎症
        • 产热过多的疾病：癫痫持续状态，甲亢
        • 散热减少的疾病：广泛性皮肤病，心力衰竭
    • 临床表现
      • 临床分度 口腔温度为标准
        • 低热：37.3℃—38℃
        • 中度发热：38.1℃—39℃
        • 高热：39.1℃—41℃
        • 超高热：41℃以上
      • 临床过程
        • 体温上升期 伴有寒战，皮肤苍白，肌肉酸痛，疲乏无力
          • 骤升型：体温几小时内达到39～40℃以上，如疟疾
          • 缓升型：体温逐渐上升在数日内达到高峰，如结核
        • 高热持续期 伴有皮肤发红，灼热，出汗心跳加快
        • 体温下降期 出汗多，皮肤潮湿
          • 骤降：疟疾
          • 渐降：伤寒
      • 热型 患者连续数天体温点连成 体温曲线，该曲线的不同形 态称为热型
        • 稽留热
          • 体温恒定在39～40的高水平，达数天或数周
          • 24小时内体温波动范围不超过1℃
          • 常见于大叶性肺炎和伤寒高热期
        • 弛张热
          • 体温常在39℃以上
          • 波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃
          • 常见于败血症，风湿热，重症肺结核化脓性炎症
        • 间歇热
          • 体温快速上升数小时又回归正常，高热无热反复出现，持续一天至数天
          • 见于疟疾，急性肾盂肾炎
        • 波状热
          • 发热期无热期交替出现，体温缓升缓降，高热时体温达39℃以上，周而复始出现
          • 见于布氏杆菌病
        • 回归热
          • 发热无热交替出现，体温骤升骤降，高热时达39℃以上，高热持续时间长
          • 回归热，霍奇金病
        • 不规则热
          • 发热的体温曲线无任何规则
          • 结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，癌性发热
    • 问诊要点
      • 起病情况：时间，季节，原因，诱因
      • 发热临床特点
      • 伴随症状
        • 寒战：常见于大叶性肺炎，败血症，疟疾等急性感染性疾病，药物热，输液或输血反应
        • 淋巴结肿大：常见于传单，风疹，淋巴结结核，白血病，淋巴瘤，丝虫病
        • 皮肤黏膜出血：常见于重症感染，急性传染病和某些血液病，如败血症，流行性出血热，急性白血病，再障等
        • 伴口唇单纯疱疹：肺炎链球菌肺炎，流脑，流感
        • 皮疹：常见于麻疹，猩红热，风疹，斑疹伤寒，结缔组织病，药物热
        • 先发热后昏迷见于流行性疾病，先昏迷后发热见于颅脑疾病
      • 诊治过程
        • 用药，用量，疗效
      • 患病以来一般情况
      • 既往史，个人史及其它相关病史
        • 传染病接触史，疫区史，手术史
  • 呼吸困难 是指病人主观上感觉空气不足，呼吸费力， 客观上表现为用力呼吸，张口抬肩，有呼吸节律， 频率，深度的异常。严重时有鼻翼煽动，紫绀，端坐呼吸 ，辅助呼吸肌参与呼吸运动。
    • 病因与发生机制
      • 肺通气：肺与外界环境之间的气体交换
      • 呼吸系统疾病
        • 气道阻塞：如支气管炎，支气管哮喘，气管异物，喉头水肿
        • 肺脏疾病：肺炎，肺水肿，肺脓肿
        • 胸廓疾病：胸腔积液，胸外伤
        • 呼吸肌活动受限：脊髓灰质炎，重症肌无力，大量腹水
      • 心血管系统疾病
        • 左心衰：肺瘀血，肺泡弹性降低，兴奋呼吸中枢
        • 右心衰：体循环瘀血，兴奋呼吸中枢
        • 其他各种心功能不全：心包压塞，肺栓塞，原发性肺动脉高压
      • 中毒
        • 代谢性酸中毒：尿毒症，糖尿病酮症酸兴奋呼吸中枢
        • 其他中毒：吗啡，苯巴比妥类，有机磷农药类，使呼吸中枢抑制
      • 神经精神因素
        • 重症颅脑疾病：缺血性疾病或外伤性疾病
        • 精神障碍：癔症（呼吸浅快），焦虑
    • 诊断要点
      • 临床表现
        • 肺源性呼吸困难
          • 吸气性呼吸困难
            • 特点：吸气困难而费力，有吸气性三凹征，伴高调吸气性喉鸣
              • 三凹征：胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙凹陷
            • 原因：喉，气管，大支气管的狭窄阻塞
            • 常见于喉，气管，大支气管的炎症，阻塞，水肿和肿瘤
          • 呼气性呼吸困难
            • 特点：呼气时间长而缓慢，呼气费力，伴有呼气性哮鸣音
            • 常见疾病：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘
          • 混合性呼吸困难
            • 特点：呼气吸气均困难，呼吸浅快，呼吸音减弱或消失，有病理性呼吸音
            • 常见疾病：重症肺炎，重症肺结核，大面积肺不张，弥漫性肺纤维化，大量胸腔积液以及气胸
          • 子主题
        • 心源性呼吸困难
          • 劳累性呼吸困难
          • 端坐呼吸
          • 夜间阵发性呼吸困难
          • 子主题
        • 中毒性呼吸困难
          • 代谢性酸中毒
            • 尿毒症，糖尿病酮症酸，酸中毒大呼吸又称库斯莫尔呼吸（Kussmaul）
          • 药物中毒
            • 吗啡，有机磷，苯巴比妥类，潮式呼吸，间停呼吸
        • 神经精神性呼吸困难
          • 重症颅脑疾病
          • 精神障碍
        • 血液系统疾病所致呼吸困难
          • 呼吸快，心率快，见于重症贫血，高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症
      • 发病缓急
        • 急性发病
          • 急性中毒，气管异物，自发性气胸，支气管哮喘，急性左心衰，肺栓塞以及呼吸器官急性感染
        • 慢性发病
          • 肺结核，慢性支气管炎，肺气肿，支气管扩张
      • 伴随症状
        • 阵发性呼吸困难伴有窒息感：支气管哮喘，心源性哮喘
        • 呼吸困难伴发热：多见于肺炎，肺结核，肺脓肿，急性心包炎，咽喉壁脓肿
        • 呼吸困难伴一侧胸痛：大叶性肺炎，急性胸膜炎，气胸，支气管肺癌，急性心肌梗死，肺栓塞等
        • 伴心悸，下肢水肿：心脏疾病
        • 伴咳嗽咳痰：支气管及肺的感染
        • 伴有昏迷：见于脑出血，脑膜炎，肺性脑病，尿毒症，糖尿病酮症酸中毒
      • 体格检查
        • 查体：主要检查咽，喉，气管和胸部，重点是心肺。并注意呼吸频率，深度，节律和呼吸类型的变化
      • 相关辅助检查
  • 腹痛 多由腹部脏器病变引起，但腹腔外 组织器官病变及全身性疾病也可引起
    • 特点：起病急，发病快，病情变化快
    • 机制
      • 内脏性腹痛
        • 特点，疼痛部位不确切，接近腹中线 疼痛感觉模糊，多为痉挛，不适，钝痛，灼痛 常伴恶心，呕吐，出汗 不伴有局部紧张，和皮肤过敏
      • 躯体性腹痛
      • 牵涉痛
    • 病因
      • 急性腹痛
        • 腹腔器官急性炎症：急性胃炎，急性肠炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎
        • 急性胃肠穿孔：消化性溃疡，胃肠道肿瘤坏死，坏死性肠炎
        • 空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻，肠套叠，胆道结石，泌尿系统结石梗阻
        • 脏器扭转或破裂：肠扭转，肠系膜或大网膜扭转，卵巢囊肿扭转，肝破裂，脾破裂，异位妊娠破裂
        • 腹腔内血管阻塞或破裂：缺血性肠病，夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成
        • 腹壁疾病：腹壁外伤，脓肿，及腹壁皮肤带状疱疹
        • 胸腔疾病：肺炎，肺梗死，心绞痛，心肌梗死，急性心包炎，胸膜炎，食管裂孔疝，胸椎结核
        • 全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜，糖尿病酮症酸中毒，尿毒症，铅中毒
      • 慢性腹痛
        • 腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎，。，，
        • 消化道运动障碍
        • 消化性溃疡
        • 肠奇生虫病
        • 肿瘤压迫及浸润
        • 中毒与代谢障碍
      • 牵涉痛
        • 腹内脏器的痛觉信号由内脏神经传至相应脊髓节段，影响该节段所支配的皮肤
        • 特点
          • 定位明确
          • 疼痛剧烈
          • 有压痛，肌紧张及感觉过敏
        • 肝胆疾病—右肩部
        • 胰腺炎，胃—左侧腰部，肩胛间区
        • 肾，输尿管—腹股沟，会阴部，大腿内侧
        • 盆腔炎—腰骶部
        • 心绞痛—左肩，左臂内侧
      • 问诊要点
        • 发病年龄，性别及相关病史
          • 儿童腹痛常见的病因是蛔虫症，肠套叠
          • 青壮年则多见溃疡病，肠胃炎，胰腺炎，阑尾炎
          • 中老年则多肿瘤，其中中年妇女则多胆囊炎，胆结石，此外应注意心肌梗塞的可能
          • 肾绞痛多见于男性
          • 育龄期妇女多见宫外孕，卵巢囊肿扭转
          • 腹膜炎症典型体征：压痛反跳痛，板状腹
          • 胃溃疡：饭后疼痛
          • 十二指肠溃疡：饭前痛，夜间痛。特点：长期性，周期性，节律性
          • 机械性肠梗阻：痛，吐，闭，胀，肠鸣音亢进
        • 腹痛性质与程度
          • 刀割样，烧灼样持续性拒接疼痛：消化性溃疡
          • 阵发性剧烈绞痛：尿路结石，胆结石
          • 剑突下阵发性钻顶样痛：胆道蛔虫症
          • 持续性，广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张：弥漫性腹膜炎
          • 隐痛或钝痛：内脏性疼痛
          • 胀痛：胃肠梗阻及实质性脏器的包膜牵张
        • 伴随症状
          • 伴发热：多见于急性炎症如急性阑尾炎，急性胆道炎
          • 伴黄疸：可见于肝，胆，胰腺疾病，如肝炎，肝癌，胆结石，胰头癌
          • 伴休克：腹腔脏器破裂（肝，脾或异位妊娠破裂），胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，肠扭转，急性出血坏死性胰腺炎，心肌梗死
          • 伴血便：鲜血便见于下消化道病变如痢疾，结肠癌，溃疡性结肠炎，肠套叠 柏油样便见于上消化道出血
          • 伴呕吐：见于食管及胃肠病变，大量呕吐常提示胃肠道梗阻
          • 伴反酸，嗳气：见于消化性溃疡，胃炎
          • 伴腹泻：见于肠道疾病
          • 伴血尿：见于泌尿系结石，肿瘤
      • 常见腹痛的临床特点
        • 胃十二指肠溃疡：多见于青壮年，既有溃疡病史，常有慢性，周期性，节律性疼痛。疼痛部位在中上腹部呈隐痛，灼痛
        • 胃十二指肠溃疡穿孔：既有溃疡病史，突然出现腹部剧烈疼痛，疼痛呈刀割样或烧灼样。有腹膜刺激征，严重者可伴有休克，胸腹联合透视，膈下可发现游离气体。
        • 胆囊炎，胆结石：以中年妇女多见，食用油腻性食物可诱发，腹痛常位于右上腹部，胆石症常表现为阵发性绞痛，病人辗转不安，伴恶心呕吐。急性胆囊炎Murphy征阳性
        • 急性胰腺炎：女性，肥胖者多见，暴饮暴食是诱因，疼痛多在中上腹部，多表现为持续性疼痛，阵发性加重，可伴有黄疸，急性出血性坏死性胰腺炎常出现休克
        • 阑尾炎：多见于青壮年，常表现为脐周围或上腹部疼痛，而后转移至右下腹部，且局部（麦氏点）明显压痛和反跳痛
        • 泌尿系统结石：腹痛为阵发性绞痛，病人辗转不安，常伴有血尿
        • 宫外孕输卵管破裂：生于育龄女性，有闭经史，突发一侧下腹部剧痛，应想到宫外孕输卵管破裂。直肠子宫凹陷处诊断性穿刺可抽出血性液体
        • 肝脾破裂：由外伤史，暴力后腹部剧痛，伴有休克。有移动性浊音
  • 胸痛
    • 病因
      • 胸壁病变
        • 皮肤及皮下组织病变：局部蜂窝织炎，软组织外伤
        • 肌肉病变：肌炎，流行性胸痛
        • 肋骨病变：肋软骨炎，肋骨骨折
        • 肋间神经病变：带状疱疹，肋间神经痛
      • 心血管疾病
        • 冠状动脉粥样硬化：心绞痛，心肌梗死
        • 心脏瓣膜及心肌病变：如二尖瓣或主动脉瓣病变，肥厚性心肌病
        • 心包病变：急性心包炎
        • 血管病变：主动脉瘤，主动脉夹层，肺栓塞，肺动脉高压
      • 呼吸系统疾病
        • 胸膜病变：胸膜炎，气胸，胸膜肿瘤
        • 支气管，肺部病变累及胸膜：支气管炎，支气管肺癌，肺炎
  • 呕血与黑便
    • 呕血：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胆管，胰管等）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
    • 呕血时血液经肠道排出，血红蛋白中的铁与肠道内硫化物结合生成硫化亚铁而使粪便呈黑色表现为黑便
    • 由于黑便附有肠粘膜分泌的粘液，使粪便黑而发亮，类似柏油，称为柏油便
    • 病因
      • 食管疾病：食管静脉曲张破裂，食管炎，食管癌
      • 胃及十二指肠疾病：最常见的是消化性溃疡，其次是应激性溃疡
        • 胃溃疡：饭后疼痛，下次进食前缓解，患者显瘦，多发于老年人
        • 十二指肠溃疡：空腹痛，午夜痛，多发于年轻人
      • 肝，胆，胰腺疾病：肝硬化门脉高压引起的食管及胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃病出血，肝癌或肝动脉破裂，胆结石，胆道蛔虫
    • 临床表现4要点
      • 幽门以上部位出血常以呕血为主，幽门以下的出血常以黑便为主
      • 出血量大时，既有呕血又有黑便
      • 呕血均伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血
      • 呕血颜色取决于出血量，出血的部位和血液在胃内停留的时间。出血量多，且在胃里停留时间短，则血液颜色鲜红；若停留时间长，因受胃酸作用血液颜色呈暗红色。
    • 粪便的颜色
      • 上消化道出血一般表现为黑便，但出血量大时可表现为红色血便
      • 下消化道出血表现为鲜血便，但高位小肠出血也可表现为黑便
    • 伴随症状
      • 伴慢性周期性节律性上腹痛：见于消化性溃疡
      • 伴蜘蛛痣，肝掌，黄疸，腹壁静脉曲张，腹水，脾肿大：见于肝硬化门脉高压
      • 伴皮肤黏膜出血：多与血液系统疾病有关，如同时有发热，黄疸应考虑败血症及感染性疾病
      • 伴右上腹痛，黄疸，寒战与高热者：见于急性梗阻性化脓性胆管炎等胆道出血
      • 伴无规律性上腹痛及消瘦，贫血：应警惕胃癌
    • 评估出血量
      • 出血量达5ml以上可出现粪便隐血试验阳性
      • 达60ml以上可出现黑粪。
      • 胃内出血量达300ml以上可出现呕血
      • 出血量一次达400ml以上可出现全身失血症状
      • 出血量达800～1000ml以上可出现周围循环衰竭
  • 黄疸
    • 黄疸：血清总胆红素浓度增高，导致皮肤黏膜及巩膜黄染，内脏，组织，体液也会变黄。
    • 肺结合胆红素脂溶性，不溶于水，不出现在尿中 结合胆红素溶于水，故可通过尿液排出
    • 非结合胆红素是在肝细胞内被转化成结合胆红素
    • 黄疸的类型
      • 溶血性黄疸
        • 皮肤浅黄色
        • 病因
          • 先天性溶血性贫血：遗传性球形红细胞增多症，蚕豆病，珠蛋白生成障碍性贫血
          • 后天获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血，误输异型血，新生儿溶血，败血症，疟疾，毒蛇咬伤，毒蕈中毒，阵发性睡眠性血红蛋白血尿
        • 机制
          • 大量红细胞破坏，非结合胆红素增多，超出肝细胞摄取转化排泄能力，导致非结合胆红素潴留
        • 临床表现
          • 皮肤颜色呈浅黄色
          • 急性溶血时表现为寒战，高热，头痛，呕吐，腰酸背痛，全身不适，严重出现周围循环衰竭和肾衰竭
          • 慢性溶血主要表现为贫血，黄疸及脾肿大三大特征
          • 先天性溶血常有家族史
          • 皮肤无瘙痒
          • 长期或反复发作溶血可并发胆管结石和肝功能损害
      • 肝细胞性黄疸
        • 金黄色
        • 病因：各种原因引起肝细胞损害可引起黄疸，如病毒性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化，脂肪肝，钩端螺旋体病，肝癌，败血症及伤寒
        • 机制：结合胆红素减少，粪便中尿胆原减少，尿中尿胆原增多，尿中结合胆红素增加
        • 临床表现
          • 皮肤颜色呈浅黄至深黄，部分患者有皮肤瘙痒
          • 血中非结合胆红素，结合胆红素和尿胆原都增加
          • 尿液中尿胆原，结合胆红素都增加，尿液颜色加深
          • 粪便中尿胆原减少，粪便颜色变浅或不变
          • 肝本身病变
            • 急性肝炎者有发热乏力，纳差，恶心，呕吐，肝区疼痛等表现，慢性肝病者可有蜘蛛痣，肝掌，脾肿大或腹水
      • 胆汁淤积性黄疸
        • 黄绿色
        • 病因
          • 肝外梗阻性黄疸：胆道结石，胆管癌，胰头癌，胆道炎症水肿，胆道蛔虫症，胆管狭窄
          • 肝内梗阻性黄疸：肝内泥沙样结石，原发性肝癌侵犯肝内胆管形成癌栓，原发性硬化性胆管炎
          • 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎，药物性黄疸，原发性胆汁性肝硬化，妊娠特发性黄疸
        • 机制
          • 由于胆道梗阻导致血中结合胆红素升高
        • 临床表现
          • 皮肤颜色晦暗，呈黄绿或绿褐色
          • 皮肤瘙痒及心动过缓
          • 血液中升高的是结合胆红素
          • 尿中尿胆原减少，结合胆红素升高，尿液颜色加深
          • 粪便中尿胆原减少，粪便颜色变浅甚至呈白陶土色
    • 病程
      • 黄疸急起者常见于急性病毒性肝炎，急性中毒性肝炎，胆石症，急性溶血
      • 黄疸病程长者见于慢性溶血，肝硬化，肿瘤
      • 黄疸进行性加深者见于胆管癌，肝癌，胰头癌
      • 黄疸波动较大者常见于胆总管结石及壶腹癌
    • 伴随症状
      • 伴发热：急性胆管炎，肝脓肿，钩端螺旋体病，败血症，大叶性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先发热后出现黄疸
      • 伴上腹剧烈疼痛：胆道结石，肝脓肿，胆道蛔虫症。 右上腹剧痛，寒战高热和黄疸为夏柯三联征，提示化脓性胆管炎 持续性右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎，肝脓肿或原发性肝癌
      • 伴肝肿大：轻度至中度肝肿大，质地软，表面光滑，见于病毒性肝炎， 急性胆道感染或胆道梗阻 明显肝肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节见于原发或继发性肝癌 肝大不明显，质地较硬边缘不整齐表面有小结节见于肝硬化
      • 伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，常见于胰头癌，壶腹癌，胆总管癌，胆总管结石
      • 伴贫血及脾肿大：见于病毒性肝炎，钩端螺旋体病，败血症，疟疾，肝硬化引起的溶血性贫血及淋巴瘤
      • 伴腹水：见于重症肝炎，失代偿肝硬化，肝癌
      • 伴腰痛：血红蛋白尿，见于急性溶血性黄疸
      • 伴乏力恶心，呕吐食欲下降：见于肝细胞性黄疸
      • 伴皮肤瘙痒，心动过缓：多见于胆汁淤积性黄疸
  • 意识障碍
    • 概念：意识是指个体对周围环境及自身状态的识别和感知能力 意识障碍是指当各种原因损伤了大脑皮质和脑干上行网状激活系统或两者之间的联系结构，则出现对周围环 境及自身状态的识别和感知能力的障碍。
    • 病因
      • 颅脑疾病
        • 感染性疾病：各种脑炎，脑膜炎，脑脓肿，脑寄生虫
        • 非感染性疾病：占位性病变如脑瘤，颅内血肿，囊肿 脑血管疾病如脑出血，蛛网膜下腔出血，脑栓塞，脑血栓形成，高血压脑病 颅脑外伤如颅骨骨折，脑震荡，脑挫伤 癫痫
      • 全身性疾病
        • 感染性疾病：见于全身各种感染性疾病如伤寒，中毒型细菌性痢疾，重症肝炎，肾综合征出血热，钩端螺旋体病 中毒性肺炎，败血症
        • 非感染性疾病：心血管疾病如阿斯综合征，重度休克等 内分泌与代谢障碍如甲状腺危象，粘液性水肿，肾上腺皮质功能亢进或减退，糖尿病昏迷，低血 糖症，尿毒症，肝性脑病，肺性脑病以及严重水电解质及酸碱平衡紊乱 中毒如有机磷，安眠药，乙醇，毒蕈，鱼胆，一氧化碳，海洛因 物理性损伤如中暑，触电，淹溺，高山病，冻伤
    • 临床表现
      • 以意识水平改变为主的意识障碍
        • 嗜睡
          • 最轻的意识障碍
        • 昏睡
          • 患者不易被唤醒，强刺激可唤醒，不能回答问题，很快又再入睡。
        • 昏迷
          • 浅昏迷：对强烈疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，但不能觉醒。角膜反射，瞳孔对光反射，吞咽反射，眼球运动仍存在，生命体征稳定
          • 中度昏迷：对外界的强烈刺激偶有无意识的反应，自发动作极少，对强烈刺激的防御反射，瞳孔对光反射等减弱，生命体征可有改变
          • 深昏迷：对各种刺激均无反应，自主动作完全消失，全身肌肉松弛，角膜反射，瞳孔对光反射均消失，眼球固定，生命体征不稳定
      • 以意识内容改变为主的意识障碍
        • 意识模糊
          • 嗜睡和淡漠，具有简单的精神活动，注意力减退，活动减少，情感淡漠。表现为对时间，空间，人物失去正确的判断力
        • 谵妄
          • 是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经功能障碍，较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍
    • 问诊要点
      • 发病情况
        • 急性发病
          • 急性中毒，颅脑外伤，急性感染，急性脑血管疾病
        • 慢性发病
          • 渐进性加重见于中毒，代谢性脑病，中枢神经系统感染
      • 有无诱因及病因
        • 饮酒，情绪激动，中毒，外伤，中暑，传染病接触史
      • 伴随症状
        • 伴体温异常
          • 先发热后出现意识障碍见于感染性疾病
          • 先意识障碍后发热见于体温调节中枢功能异常引起发病的疾病
          • 低体温见于血糖昏迷，休克，甲状腺功能减退，肾上腺功能减退，某些特殊中毒
        • 伴呼吸异常
          • 呼吸过缓见于呼吸中枢兴奋性下降，吗啡，苯巴比妥类中毒，颅内高压
          • 呼吸深大见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒
        • 伴瞳孔异常
          • 瞳孔散大见于乙醇中毒，癫痫，低血糖昏迷
          • 瞳孔缩小见于海洛因，吗啡，巴比妥类有机磷等中毒
          • 瞳孔大小不等见于脑疝
        • 伴血压异常
          • 高血压见于脑出血，高血压脑病，肾炎，颅内高压
          • 低血压见于各种类型的休克，脱水
        • 伴脑膜刺激征
          • 见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血
      • 发病史
      • 用药史
  • 问诊
    • 问诊概念：医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法，获取病史资料的过程又称病史采集。
    • 问诊重要性
      • 早期获取诊断线索
      • 了解疾病发生发展的全部过程
      • 为下一步拟订诊治方案提供重要依据
    • 问诊方法，技巧，注意要点
      • 进行礼节性交谈
      • 由主诉开始，逐步深入（有目的有层次，有顺序的询问如诱因，缓解因素，症状特点，演变，伴随症状等）
      • 根据具体情况采取不同类型的提问方式
        • 开放式提问：询问病史的各部分开始时使用
        • 直接提问：询问具体情况的细节时使用
        • 直接选择性提问：患者回答是或否
        • 提问顺序：从开放式提问到直接提问
        • 避免错误提问：诱导性/暗示性提问，连续性提问，逼问，责问
• 子主题
• 体格检查
  • 心脏检查
    • 视诊
      • 心前区隆起
        • 位置：胸骨左缘第3～5肋骨及肋间隙局部隆起
        • 常见于：先天性心脏病，慢性风湿性心脏病
      • 心尖搏动
        • 概念：心脏收缩时，左心室心尖右内侧未被肺遮盖的一部分冲击前心区胸壁，使之局部向外搏动称为心尖搏动
        • 正常位置：第五肋间隙与左锁骨中线交点内侧0.5～1cm处
        • 异常位置：左心室肥大，心尖搏动向左下移位（左左下） 右心室肥大，心尖搏动向左移位（左右） 左侧胸腔积液，心尖搏动减弱
      • 心前区搏动
    • 触诊
      • 心尖搏动与心前区搏动
        • 抬举性心尖搏动为左心室肥大的可靠体征，表现为心尖搏动强而有力，用手指触诊时可使指端片刻抬起
      • 震颤
        • 又称猫喘，是器质性心血管疾病的特征性体征之一
        • 有震颤一定有杂音 有杂音不一定有震颤 有震颤一定有器质性病变
      • 心包摩擦感
        • 心脏搏动时两层粗糙的心包膜相互摩擦产生震动，传至胸壁可在心前区触知的连续性振动感，即心包摩擦感
        • 位置：胸骨左缘第4肋间
        • 屏住呼吸胸膜摩擦感消失，心包摩擦感不消失
    • 叩诊
      • 心脏本身病变
        • 左心室增大
          • 心脏浊音界向左下方，心腰部相对凹陷
          • 靴形心（高心穿靴子）
          • 主动脉瓣关闭不全，高血压心脏病
        • 右心室增大
          • 向左增大
          • 普大心
          • 肺源性心脏病，单纯二尖瓣狭窄
        • 左心房增大
          • 梨形心
          • 二尖瓣狭窄，二尖瓣型心脏病
        • 心包积液（烧包）
          • 烧瓶形
    • 听诊
      • 心率
      • 心律
        • 窦性心律不齐：表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，深呼吸时更明显，屏住呼吸时心律变齐
        • 早搏：在原来整齐的心律中突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长的代偿间歇，称为过早搏动又称期前收缩
        • 心房颤动
          • 概念：指心房肌发生的极为迅速，微弱而不规则的颤动，是由于心房肌内异位激动产生多折返了波的随机传播所致。
          • 特点（三个不一）
            • 心律绝对不规则
            • S1强弱不等且不规律
            • 脉搏短绌—心率快于脉率
          • 常见于：二尖瓣狭窄，冠心病，甲亢
      • 心音
        • 正常心音
          • 一般可听到S1和S2，听到S4属于病理情况
          • S1
            • 出现在等容收缩期，标志心室收缩期开始
            • 二尖瓣，三尖瓣关闭引起
            • 音调低，持续时间长，与心脏搏动一致，心尖听诊明显，距离S2间隔短
          • S2
            • 出现在等容收缩期，标志心室舒张开始
            • 主动脉瓣，肺动脉瓣关闭引起
            • 音调清脆，时间短，出现在心脏搏动后，心底部听诊明显
        • 强弱改变
          • S1改变
            • 影响因素
              • 心肌收缩力
              • 心室充盈度
              • 瓣膜弹性
              • 瓣膜关闭前的位置
              • 一般，收缩力强，充盈度小，瓣膜位置低且弹性好S1增强
            • S1增强
              • 二尖瓣狭窄
              • 发热，甲亢，贫血，心室肥大
            • S1减弱
              • 二尖瓣关闭不全
              • 主动脉瓣关闭不全
              • 收缩力减弱：心肌炎，心肌病
            • S1强弱不等
              • 心房颤动
              • 房室传导阻滞
              • 早搏
          • S2改变
            • 主要影响因素
              • 瓣膜压力
            • 组成
              • A2在主动脉瓣区，P2在肺动脉瓣区
            • S2增强
              • A2增高：高血压，主动脉粥样硬化
              • P2:增高：肺动脉高压。二尖瓣狭窄，肺心病
            • S2减弱
              • A2减弱：低血压，主动脉瓣狭窄和关闭不全
              • P2减弱：肺动脉狭窄和关闭不全
        • 性质改变
          • S1失去原有性质与S2相似，S2酷似钟摆的嘀嗒声，称为钟摆律，钟摆律＞120次/分钟时，称为胎心律
          • 可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎
        • 心音分裂
          • 组成S1和S2的两个主要成分的时距延长，则听诊时出现一个心音分裂成两个声音的现象，称为心音分裂
          • S1分裂
            • 肺动脉高压，右心衰导致三尖瓣关闭延迟
            • 二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤时二尖瓣关闭延迟
          • S2分裂
            • 生理性分裂
              • 吸气末胸腔负压增强，回到右心室的血增多导致肺动脉瓣关闭延迟，主动脉瓣关闭提前
            • 通常分裂（最常见）
              • 原因：左心室的排血时间延长或左心室的射血时间缩短
              • 常见于：完全性右束支阻滞，肺动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄（肺动脉瓣关闭延迟） 二尖瓣关闭不全，室间隔缺损（主动脉瓣关闭提前）
            • 固定性分裂
              • 不受呼气吸气影响
              • 常见于房间隔缺损
            • 反常分裂
              • 主动脉瓣狭窄，左束支阻滞，左心力衰竭
      • 额外心音
        • 舒张期额外心音
          • 奔马律（病理性的S3）
            • 在S2后出现的响亮的额外音，当心率快时与原有的S1，S2组成类似马奔跑的声音故称奔马律
            • 可见于心肌严重受损
            • 舒张早期奔马律：音调低，心尖部明显
            • 舒张早期奔马律与生理性S3区别
              • 奔马律出现在严重器质性心脏病的患者，S3见于正常人尤其是青少年
              • 奔马律时心率多＞100次/分钟，S3心率正常
              • 奔马律的三个心音时间间隔大致相等性质相似
            • 舒张晚期奔马律
              • 又称火车头奔马律
              • 见于心肌病或心力衰竭
          • 开瓣音（二尖瓣开放拍击音）
            • 见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适应症的重要参考依据
            • 音调高，时间短，响亮，清脆，呈拍击样
            • 位置：胸骨左缘3，4肋间
        • 收缩期额外心音
          • 收缩中晚期喀喇音
            • 二尖瓣脱垂证
      • 心脏杂音
        • 产生机制
          • 血流加速
          • 瓣膜口狭窄
          • 瓣膜关闭不全
          • 异常通道
          • 心腔内漂浮物
          • 大血管腔瘤样扩张
        • 听诊部位和时期
        • 马方综合征Marian syndrome:主动脉瓣关闭不全杂音为叹气样，递减型
        • 肺动脉瓣舒张期杂音：多由相对性肺动脉瓣关闭不全所引起，常见于二尖瓣狭窄，肺源性心脏病，伴有肺动脉高压。杂音为叹气样，柔和，频率高，递减型，卧位吸气末增强，常伴有p2亢进称为Graham Steel杂音
      • 心包摩擦音
        • 位置：胸骨左缘第3，4肋间较易听到，坐位稍前倾，深呼气后更明显，见于急性心包炎
  • 全身状态检查
    • 体温
      • 口测法
      • 肛测法
      • 腋测法
    • 脉搏
      • 脉搏短绌：心房颤动，频发期前收缩等心率失常时脉率少于心率
      • 窦性心律不齐：随呼吸周期出现脉搏的周期性变化即吸气时脉搏增快，呼气时减慢，屏气时变整齐
    • 血压
      • 正常血压：三次非同日血压测定收缩压小于等于140mmHg，舒张压≤90mmH
      • 高血压：超出正常范围
      • 低血压：血压低于90/60mmHg
      • 脉压改变：脉压＞40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进，老年主动脉硬化 脉压＜30mmHg为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄，心力衰竭，低血压或休克，心包积液，缩窄性心包炎
    • 发育
      • 在发育成熟前如发生垂体前叶功能亢进，可致体格异常高大，称为巨人症
      • 如发生垂体功能减退，可致体格异常矮小，称为垂体性侏儒症
      • 新生儿甲状腺功能减退可出现呆小症
      • 维生素D缺乏可致佝偻病
    • 体型
      • 正力型：腹上角90℃
      • 无力型：体高肌瘦，颈细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角＜90℃
      • 超力型：体格粗壮，经粗短，肩宽平，胸围大，腹上角＞90℃
    • 营养状态
      • 超过标准体重20%以上称为肥胖
      • 极度消瘦者为恶病质，原因为摄食障碍，消化障碍，消耗多
    • 面容与表情
      • 急性面容
        • 面色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，口唇
    • 体位
    • 步态
  • 皮肤检查
    • 皮疹
    • 皮下出血
    • 蜘蛛痣与肝掌
    • 水肿
    • 皮下结节
  • 淋巴结检查
    • 检查顺序
    • 浅表淋巴结肿大意义
    • 局限性淋巴结肿大
  • 头部检查
    • 头颅
      • 大小及形状
    • 眼
      • 眼睑
      • 结膜
      • 角膜
    • 瞳孔
    • 眼球
    • 耳
    • 鼻
    • 口腔
    • 舌
    • 咽
  • 颈部检查
  • 胸部检查
  • 血管检查
    • 视诊
      • 肝颈静脉反流征：平静呼吸按压患者腹部脐周可见到患者颈静脉充盈度增高 常见于右心衰
      • 毛细血管搏动征：用手指轻压指甲床末端，或以干净玻片轻压患者口唇黏膜可见到红白交替的与患者心搏一致的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征 常见于脉压增大，如主动脉瓣关闭不全，重症贫血，甲亢
    • 触诊
      • 水冲脉
        • 机制：脉压差增大，骤起骤绛
        • 见于主动脉瓣关闭不全，发热，甲亢，严重贫血
      • 交替脉
        • 一种节律正常而强弱交替的脉搏
        • 左心衰竭重要体征
        • 见于高血压心脏病，急性心肌梗死或主动脉瓣关闭不全
      • 奇脉
        • 指吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，又称为吸停脉
        • 常见于心包积液和狭窄性心包炎
    • 听诊
      • 枪击音与杜氏双重杂音
        • 主动脉瓣关闭不全引起
        • 可见于甲亢，高热，贫血
    • 周围血管征：周围血管征包括头部随脉搏呈节律性点头运动，颈动脉搏动明显，毛细血管搏动征，水冲脉，枪击音及杜氏双重杂音。他们都是由脉压差增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全，发热，贫血及甲亢
  • 腹部检查
    • 腹部外形
      • 蛙腹：由于腹水重力作用，平卧时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，使腹部呈扁而宽状，称为蛙腹。 常见于：
  • 心电图检查
    • p波是心房肌细胞产生的
    • QRS波是心室肌细胞产生的
    • T波是心室肌细胞恢复产生的
    • 心电图的三波三段
      • p波，QRS波，T波
      • 子主题