外科学输血

外科学：严格无菌制度，按无菌要求采血、贮存和输血，血液在保 存期内和输血前定期按常规检查，发现有污染的可能时不 得使用。

输血

• 输血的适应证和注意事项
  • 失血及大量输血
    • Hb:＞100g/L,可以不输； ＜70g/L应考虑输; 70~100g/L根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
    • PLT（血小板）:＞100×109/L，可以不输; ＜50×109/L，应考虑输; 50~100×109/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。PLT功能低下不受上述 限制。
    • FFP（新鲜冰冻血浆）： PT（凝血酶原时间）或APTT（活化部分凝血活酶时间）＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血；病史或临床过程表现 有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）；患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血 量或输血量相当于患者自身血容量）
    • Fg（纤维蛋白原测定）: ＞ 0.8g/L，凝血因子占正常的30%水平，凝血功能可维持正常。
    • 血细胞比容（HCT）、浓缩红细胞（CRBC）
  • 贫血或低Hb
  • 重症感染
    • 中性粒细胞低于0.5×109/L，并发细菌感染，抗生素治疗48h无效者。
  • 凝血水平低下或功能紊乱
    • 血小板减少症或血小板功能障碍者输血小板
    • 血友病者输Ⅷ因子或抗血友病因子
    • Fg缺乏症者补充Fg或冷沉淀制剂等
  • 输血技术
    • 输血途径 经周围静脉输血是常用输血途径。病情危重、 急性大出血经周围静脉穿刺困难时可行中心静脉置管或静脉 切开输血，小儿常用头皮静脉输血。
    • 输血速度 通常采用重力点滴输入。成人一般控制在5- 10ml/min；老年人或心功能较差者要调到较低速度1 ml/min； 小儿10滴/分钟左右。急性大失血时,可加压快速输血。
    • 输血时限 取回血液尽快输注，红细胞1U/2h、2U/4h内。如血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀尽快输注。
  • 注意事项
    • 输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间
    • 除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药品和溶液，以免 产生溶血或凝血。
    • 输血时及输血后应严密观察病人，检查体温、脉搏、血压及 尿液颜色，发现问题要及时处理。
    • 输血后血袋应保留24h，血样2～6 ℃保存7天。
  • 血液加温
    • 一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输 血。血液加温应在专用血液加温器
    • 需要加温的情况为：
      • 大量快速输血，成人大于50mL（kg•h）； 儿童大于15mL（kg•h ）
      • 婴儿换血
      • 患者体内有强冷凝集素
  • 输血前用药预防问题
    • 习惯：输血前预防用药：地塞米松、葡萄糖酸钙、异丙嗪、非那根、开瑞坦
    • 证据：临床输血规范性文件均无要求；无循证医学证据支持；已报告文献均证明无实际意义；
  • 其他输血不良反应预防
    • 预防发热反应：使用白细胞过滤技术；
    • 预防同种异体免疫反应：使用白细胞过滤技术；
    • 预防Ta-GVHD（输血相关性移植物抗宿主病）:使用辐照血；
    • 预防溶血反应：使用合格血液制剂；严格管理制度、流 程和执行；使用更敏感试验方法；
    • 预防输注无效：详细询问输血史和妊娠史；抗体查；PLT交叉配型等；
    • 预防TRALI（输血相关急性肺损伤）：妊娠3次以上的女性不宜作献浆者；
    • 预防TACO：尽量不输、少量多次、密切关注临床变化
• 输血的并发症及其防治
  • 非溶血性输血发热反应
    • 临床表现
      • 发生在输血开始后15分钟到2小时内。临床表现为畏寒、 寒颤和高热，体温可达39-40℃，同时可伴有出汗、头痛、恶心、 呕吐及皮肤潮红，少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压 下降，甚至昏迷。
    • 病因
      • 免疫反应:常见于经产妇或多次接受输血者；
      • 致热原：所使用的输血器具或血液制品被致热原污染。
      • 血液储存中白细胞产生细胞因子（IL-1、6、8和TNF-α),尤其是血小板:(20℃-24℃),WBC大于3× 109储存3天以上者。
    • 治疗
      • 发热反应出现后，先分析可能发生的原因。对于症状 轻者可减慢输血速度，严重者应停止输血。注意对症处理， 寒颤者可肌注异丙嗪或哌替啶。
    • 预防
      • 应强调控制致热原，对于多次输血者应输注不含白细胞和血小板的成分血。
  • 过敏反应
    • 临床表现
      • 多表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹，严重 者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，甚至过敏 性休克、昏迷、死亡。
    • 病因
      • 过敏体质病人对血中的蛋白类物质过敏,或过敏体质的供血 者随血将其体内的某种抗体转移给病人,以IgE为主。
      • 病人多次输注血浆制品时,体内产生多种抗血清免疫球蛋白 抗体,以IgA为主。
      • 被动获得性抗体：如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接 受用过青霉素的供者血液）。
    • 治疗
      • 病人只表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时,可口服抗组 胺药物,同时严密观察病情发展；严重者应立即停止输血,皮 下注射肾上腺素(1:1000,0.5-1ml)和静脉滴注糖皮质激素,合 并呼吸困难者应作气管插管或切开,以防止窒息。
    • 预防
      • 对有过敏史病人,在输血前半小时服用抗过敏药和静脉输注糖皮质激素；
      • 对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人,应输注不含IgA的血 液或血制品，
      • 有过敏史者不宜献血，献血员在采血前4小时应禁食。
  • 溶血反应
    • 临床表现
      • 典型症状为病人在输注十几毫升血型不合血后,立 即出现寒颤、高热、呼吸困难，腰背酸痛、头痛、胸闷，休 克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸，严重者可出现肾功 损害。
    • 病因
      • 输注血型不合的血液
      • 输入有缺陷的红细胞（血液储存、运输不当，血液中加入 高渗、低渗性溶液或对红细胞有损害的药物等）
      • 受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使 输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。
    • 诊断
      • 抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若粉红色既证明有溶血
    • 治疗
      • 当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者 姓名和血型。
    • 治疗措施包括
      • 抗休克：输液+激素
      • 保护肾功能
        • 可给予5%碳酸氢钠静脉滴注,使尿液碱化；
        • 使用甘露醇等药物以加速游离血红蛋白排出
        • 严重时可考虑行血液透析治疗
      • 血浆交换治疗：以彻底清除人体内的异型红细胞及有害的抗原抗体复合物。
    • 迟发性溶血反应
      • 输血后7-14天，发热、贫血、黄 疸、血红蛋白尿。
      • 预防
        • 加强输血、配血过程中的核查工作
        • 严格按照输血的规程操作
        • 使用更敏感的检测方法。
  • 细菌污染反应
    • 临床表现
      • 若污染的细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应；
      • 若细菌毒力强、数量多，输入后可立即出现内源性休 克和DIC。病人可有烦躁、寒战、高热、恶心、呕吐、 呼吸困难、发绀、腹痛和休克，也可以出现血红蛋白 尿、急性肾衰、肺水肿等表现。
    • 病因
      • 由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染
    • 治疗
      • 立即中止输血并将血袋的血液离心，取细胞层和血浆底层 行涂片及细菌培养，同时采取有效的抗感染和抗休克治疗。
    • 预防
      • 严格无菌制度，按无菌要求采血、贮存和输血，血液在保 存期内和输血前定期按常规检查，发现有污染的可能时不 得使用。
  • 超循环负荷
    • 临床表现
      • 常见于心功能低下、老年、幼儿或低蛋白血症病 人，由于输注的速度过快、量过多而引起的急性心衰和肺水 肿。输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳粉 红色泡沫痰，有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量 湿罗音。
    • 治疗
      • 立即停止输血，吸氧，使用强心剂、利尿剂以除去过 多的体液。
    • 预防
      • 对有心功能低下者要严格控制输血速度和输血量，严 重贫血者以输注浓缩红细胞为宜。
  • 输血相关的急性肺损伤
    • TRALI的发生与年龄、性别和原发病无 关，其发生机制为供血者血浆中存在的白细胞凝集素或 HLA（人类白细胞抗原）特异性抗体所致。
    • 临床上TRALI常与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等 非输血所致的ARDS难以区别。
    • 临床表现
      • 急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压。
      • 这些症状常发生在输血后1-6小时，诊断需要排除心源性呼 吸困难。及时有效的处理后，48-96小时内症状将明显改善； 肺部X-ray多在4-7天消散。
    • 预防措施
      • 不采用多次妊娠供血者提供的血浆。
  • 输血相关性移植物抗宿主病
    • TA-GVHG此病是由于有 免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内, 输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起排 斥反应。
    • 临床症状有发热、皮疹、腹泻、骨髓抑制及感染，发展恶化可致死。
    • 目前尚无有效的治疗手段，所以对于骨髓移植、免疫缺 陷、加强化疗或放疗的病人所输注的含淋巴细胞的血液成 分，应经γ射线辐照使免疫性淋巴细胞功能丧失。
  • 其他（未能分类的输血不良反应）
    • 输血中或后出现疼痛；坏死性小肠结肠炎；旁路循环高血钾；RhD阴性患者活体肝移植后产生抗-D同种 免疫；不明原因血小板减少。
  • 经输血传播性疾病-病毒、细菌
    • HIV－1，HIV－2----艾滋病
    • HTLV－I，HTLV－II ----成人T淋巴细胞白血病病毒
    • 肝炎病毒----肝炎
      • HBV，HCV，HDV，HEV，HGV
      • NonA－EHV
    • 巨细胞病毒、EB病毒----多器官受损，常见肝脏受损
    • 细小病毒B19----慢性溶血性疾病 骨髓损伤
    • 新出现的输血相关病毒:脘病毒 prion（新克－雅氏病）
  • 免疫抑制
    • 输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制,增加术后感染率,并可促进肿瘤生长、 转移及复发。
  • 大量输血的影响
    • 低体温（因大量输入冷藏血）
    • 碱中毒（枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠）
    • 低钙血症（大量含枸橼酸钠的血制品）
    • 高钾血症（一次输入大量库存血所致）及凝血异常（凝血因子被稀释和低体温）
• 自体输血
  • 自体输血的方法
    • 回收式自体输血——收集到的体腔内的积血或手术过程中的 失血，经抗凝、过滤后再回输给病人（外伤性脾破裂、异位妊娠破裂、血管手术时的失血回输）。
    • 贮存式自体输血——适用于择期手术病人估计术中出血量大需要输血；
    • 急性等容血液稀释式自体输血——麻醉后、手术主要出血步 骤开始前，抽取患者一定量自身在室温下保存备用，同时输 入胶体液或等渗晶体补充血容量。
    • 富含血小板血浆（PRP）自体输血
  • 自体输血的禁忌症
    • 血液已受污染（胃肠道内容物、消化液、尿液）者；血液可能沾染到肿瘤细胞；肝、肾功能不全者；严重贫血者；原有出凝血障碍者；有脓毒症或菌血症；胸腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久；
• 血液成分制剂和制品
  • 血液成分制品
    • 血细胞制剂
      • 红细胞、白细胞、血小板
    • 血浆成分
      • 新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、冷沉淀
    • 血浆蛋白成分
      • 白蛋白、免疫球蛋白、浓缩凝血因子
  • 红细胞制剂
    • 悬浮红细胞
      • 每U含200ml全血中的全部红细胞，HCT （红细胞比容）0.50-0.65
      • 各种急性失血；慢性 贫血及心功能不全者
    • 洗涤红细胞
      • 每U含Hb≧18g，白细胞去除率＞80%，血浆去除率＞90%，RBC回收率＞70%
      • 对血浆蛋白过敏； AIHA（自身免疫性溶血性贫血）；PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿症）；高钾血症 及肝肾功能障碍者
    • 去白细胞悬浮红细胞
      • 每U含Hb≧18g，残余白细胞≦2.5×106个
      • 白细胞抗体引起发热 者；防止产生白细胞 抗体，如移植患者。
    • 冷冻红细胞
      • 每U含Hb≧16g，游离Hb≦1g/L，残余 白细胞≦2×107个，残余甘油量＜1%
      • 同洗涤红细胞；稀有 血型患者输血；新生 儿溶血病换血；自身 输血
  • 血小板制剂
    • 手工： 1U≧ 2.0×1010/袋（200ml全血）或2U （400ml全血）
    • 机采： ≧ 2.5×1011/袋（分离机单采）
    • 作用：止凝血
    • 适用：血小板减少所致出血，血小板功能障碍所致出血
    • 注意：同型输注原则，手工分血小板需交叉配血， 22±2℃振荡保存，5天内有效 ，一次足量，快速输注
  • 血浆制剂
    • 新鲜冰冻血浆（FFP）
      • 通常情况下，全血采集后6h 内分离并立即置于-20 ~ -30℃保存的血浆。含较多凝血因子和血浆蛋白,尤其是含有较多的Ⅷ因子(FⅧ)、Ⅴ因子 (FⅤ)及部分的纤维蛋白原。
    • 普通冰冻血浆（FP）
      • 将保存期内的全血分离制备冻 存的血浆，或FFP 4℃下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品，含较多的凝血因子和血浆蛋白。
    • 冷沉淀（Croy）
      • FFP在4℃下融解时不融的沉淀物。 含较多的纤维蛋白原、FⅧ及血管性假血友病因子
  • 血浆蛋白制品
    • 白蛋白制剂
      • 有5%、20%和25%三种浓度
    • 免疫球蛋白
      • 包括正常人免疫球蛋白（肌肉注射）、静 脉注射免疫球蛋白和针对各种疾病的免疫球蛋白（抗乙肝、 抗牛痘及抗破伤风等）
    • 浓缩凝血因子
      • 包括抗血友病因子（AHF）、凝血酶原复 合物（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）、浓缩Ⅷ、Ⅺ因子、抗凝血酶 Ⅲ（AT-Ⅲ）和纤维蛋白原制剂等
  • 生物制品应用
    • Fg注射液：1g可提高血中Fg0.25g/L;1次可输入4～6g，或根据临床
    • 凝血酶原复合物（含Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ 因子）
    • 重组活化Ⅶ 因子
      • 临床证据不足不推荐常规使用，危及生命出血 时考虑使用，但不能替代其他治疗
      • 药物、手术无效且出血量大并存在凝血功能紊 乱时可考虑冲击治疗
  • 成分输血的优点
    • 容量小，纯度高，治疗效果好。使用安全，不良反应少。减少输血传播疾病的发生。便于保存，使用方便。综合利用，节约血液资源。
• 血浆代用品
  • 右旋糖酐
    • 中分子量的右旋糖酐渗透压较高，能在体内维持作用达6-12h；低分子能在体内维持作用达1.5h；
    • 会引起RBC假凝集，干扰配血。
    • 能覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，24h用量 不超过1500ml。
  • 羟乙基淀粉
    • 中分子（分子量13～20万）
    • 6%HES能维持血容量4-8h，改善血流及组织供氧，提高器 官灌注，降低血液粘度。
    • 对肾功无损害，对凝血机制无明显影响。每日最大用量不超过2000ml。
  • 明胶类代血浆
    • 各种胶原降解产物，通过化学合成。对凝血影响大，但对肾功影响小。
    • 常用琥珀酰明胶注射液：能增加血浆容量，使静脉回流量、 动脉血压和外周灌注增加，其产生的渗透性利尿作用有助于维持休克病人的肾功能。