麻醉前准备和麻醉前用药（二）病人体格和精神方面的准备

麻醉前需根据病人病情、麻醉和手术方式做好各方面的准备工作，总目的是使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症。 麻醉前准备的任务包括①做好病人体格和精神方面的准备②给予病人恰当的麻醉前用药③做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品等的准备。

麻醉前准备和麻醉前用药 （二）病人体格和精神方面的准备

• 体格方面的准备
  • 改善病人的全身状况
    • 纠正生理功能紊乱和治疗合并的内科疾病，使病人各脏器功能处于较好的状态，增强对麻醉和手术的耐受力。
      • 具体内容如下：改善病人的营养状况;纠正严重贫血、水电解质酸碱紊乱和低蛋白血症;停止吸烟;增强体力;练习深呼吸、改善心肺储备功能等
      • 在进行麻醉前准备的过程中有可能出现意见分歧，应按照“最有利于病人”的原则协商一致
  • 积极治疗内科疾病
    • 心血管系统
      • 关键是改善心脏功能
        • 术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药，但是如果患者有心房纤颤并且心室率较快，则洋地黄可持续给药直至手术日晨
        • 长期服用β受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常者,一般应持续用药至手术当天
        • 原发性高血压病人
          • 严重高血压患者(收缩压>200mmHg,舒张压>115mHg）建议推迟行择期手术，直至血压降至 180/110mmHlg 以下
          • 如果有严重的终末器官损伤，术前应尽可能将血压降至正常
          • 过快或过低的降压会增加大脑和冠状动脉的缺血。因此延迟手术应权衡利弊。如果手术不能推迟，目标为勿过快降低慢性高血压患者的血压。在选择抗高血压药时，避免使用中枢性降压药或血管紧张素转化酶抑制剂，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药如 B 受体阻滞药、钙拮抗药和硝酸酯类药物应持续用药至手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。
    • 呼吸系统
      • 术前有急性呼吸道感染者除非急症，手术应暂停，在感染得到充分控制一周后再手术，否则术后呼吸系统并发症明显增高
      • 并存慢性呼吸系统疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等病人 ①术前应检查肺功能、动脉血气分析和× 线胸片; ②停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练; ③行雾化吸人和胸部物理治疗以促进排痰; ④术前应用支气管扩张药和肾上腺皮质激素; ⑤有效抗生素治疗了~5 天以控制急、慢性肺部感染，通过完善的术前准备提高病人的呼吸储备功能
    • 中枢神经系统
      • 必须针对原发疾病、病情和变化程度，做好麻醉前准备工作。
        • 急性脑梗死后
          • 应推迟 4~6 周再行择期手术
            • 以等待梗死周边缺血区已消失的自动调节功能恢复
        • 帕金森病病人
          • 帕金森病病人容易出现直立性低血压、体温调节失控和麻醉期间血流动力学紊乱; 同时病人因呼吸肌僵直可出现限制性肺功能改变
          • 术前需做肺功能检查、血气分析，并指导病人锻炼呼吸功能 抗帕金森病药物需一直用至手术前
            • 最常用的药物是左旋多巴，但其可能引起心肌敏感，容易诱发心律失常、低血压或高血压，围术期应避免使用抗多巴胺类药如甲氧氣普胺(胃复安）、氟哌利多和噻嗪类等
    • 内分泌系统
      • 甲状腺功能亢进病人
        • 麻醉前准备的关键在于手术前控制病情、有效降低基础代谢率、防止术中、术后甲状腺危象的发生
      • 原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症病人
        • 麻醉前应注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别注意钾的补充
      • 嗜铬细胞瘤病人
        • 术前应尽量控制儿茶酚胺过度分泌导致的高血压,在应用α受体阻滞药扩张血管的同时应积极行液体治疗,扩充血容量，在纠正血容量不足和电解质失衡(特别是低钾血症)后手术
      • 糖尿病病人
        • 择期手术应控制空腹血糖在 8.3mmol/L （150mg/ dl)以下，最好在 6.1~7.2mmol/L(110~ 130mg/dl)范围内，最高不应超过 11. 1mmol/L(200mg/dl)，尿糖（＋/－），尿酮体阴性。 急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后再考虑手术。如需立即手术者虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。口服短效降糖药或使用正规胰岛素者，应在手术日晨停用。如果服长效降糖药应在手术前2~3 天停服．改为使用正规胰岛素
    • 肝脏功能
      • 临床上常用的肝功能试验，大多数属非特异性，如果单凭某几项试验结果即作为判断依据,往往不可靠，还必须结合临床征象进行综合分析，方能做出较合理的诊断有关肝功能分级，可采用 Chid-Pugh推荐的标准加以评定，见表3-1。
      • 轻度肝功能不全的病人对麻醉和手术的耐受力影响不大; 中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退。手术前需要经过较长时间的准备，积极护肝治疗，最大限度改善肝功能和全身状态行择期手术; 重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血功能障碍、全身出血或肝性脑病前期等征象，则手术麻醉的危险性极高。
      • 急性肝炎病人除紧急抢救性手术外，一般禁忌施行手术
    • 肾功能
      • 尿液分析(血、糖、蛋白）、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等,是临床较有价值的号功能测定。
      • 伴随术前血液逶析的应用，肾衰竭已经不是择期手术的禁忌。
      • 术前准备应最大限度改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24 小时以内进行
    • 血液系统
      • 对于术前有各种原因导致的血常规、出凝血异常，麻醉前应明确原因、给予 相应的病因治疗并进行血液成分制品准备。一般成人手术要 Hb>80g/L,PLT>50×/10 9/L
    • 其他
      • 拟行椎管内麻醉者,应常规检查脊柱和脊髓功能
      • 阻塞性睡眠呼吸哲停综合征病人，术前需做肺功能测定和动脉血气分析，重视静息期PaC02升高(术后肺部并发症显著增高);
      • 偶然大量饮酒而致急性酒精中毒的病人，如需急症手术，并不增加特异性，但对麻醉药的需要量可能明显减少，故应酌情合理用药，避免过量
  • 既往治疗用药的准备
    • 手术病人因并存内科疾病,术前可能服用各类治疗用药，如抗高血压药、抗心律失常药、强心药、内分泌用药等，一般不主张术前停药
    • 术前需要停用的治疗药物是某些抗凝药和抗抑郁药
  • 严格执行麻醉前的禁食、禁饮
    • 择期手术前常规排空胃，严格执行麻醉前禁食、禁饮的要求，以避免麻醉手术期间发生胃内容物的反流、呕吐或误吸，以及由此导致的室息和吸人性肺炎。
    • 目前推荐成人麻醉前禁食易消化固体食物及含脂肪较少的食物至少6小时 而禁食肉类、油煎制品等含脂肪较高的食物至少8小时。如果对以上食物摄人量过多,应适当延长禁食时间 新生儿、婴幼儿禁母乳至少4小时，禁食易消化固体食物、牛奶、配方奶等非人乳至少6小时 所有年龄病人术前2小时可饮清液，包括饮用水、糖水、果汁(无果肉）、苏打饮料、清茶等等 但对于特殊病人，如有食管活动性反流和做胃肠手术的病人，有必要更严格的限制
      • 近年来，术前禁食 12小时的传统观念已经改变，因为这种方式不能确保胃部排空，而且可能造成病人不必要的脱水和应激状态
  • 饱胃的处理
    • 对于严重创伤病人、急腹症患者和产妇，禁食时间不足或虽距末餐进食已超过8小时，由于其胃排空延迟，均应视作“饱胃”病人对待。
    • 选择全麻时，一般可考虑采用“清醒气管内插管”的方法来主动地控制呼吸道，有利于避免或减少呕吐和误吸的发生 如考虑作快速诱导气管内插管，则需要助手的妥善配合，将环状软骨压向食管 此外：麻醉前留置胃管适当减少胃内容物,术前应用止吐药、抗酸药，准备透明面罩和吸引装置，调整体位等都是有效减轻饱胃病人误吸的准备措施
• 精神方面的准备
  • 情绪上的剧烈波动必然引起病人机体内环境的紊乱，可严重影响病人对麻醉和手术的耐受力