7静脉麻醉

国家精品课程-麻醉学-中南大学-郭曲练

静脉麻醉

• 优点
  • 可逆性
    • 阿片类药物：纳洛酮
    • 苯二氮卓类药物：氟马西尼
  • 无污染
    • （七氟醚有芳香味苹果香）
• 缺点
  • 可控性差
  • 呼吸抑制
  • 无肌松效果
• 检测下麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）
  • 检测生命体征，保护呼吸通畅
  • 诊断与处理MAC问题
  • 麻醉、镇痛、镇静药应用
• 分类
  • 药物分类
    • 巴比妥类
      • 硫喷妥钠（粉剂，浓度1.25-2.5%）
        • 方法
          • 单次注入法
            • 诱导4-5mg/kg
            • 维持 成人2.5-4.5 小儿4-6
            • 小儿 肌注 15-20mg/kg
              • 有刺激性，打入皮下易坏死
          • 分次注入法
        • 适应症
          • 短小手术
          • 控制抽搐（惊厥）
          • 颅脑手术
            • 硫喷妥钠可降低大脑氧耗 降低颅内压
        • 禁忌症
          • 对巴比妥类药物过敏
          • 产妇分娩或剖宫产
          • 婴幼儿
          • 肝肾功不全
          • 肾上腺皮质功能不全
        • 并发症
          • 局部刺激
          • 动脉炎(打入动脉)
          • 呼吸循环抑制
            • 血压下降明显
            • 易引起喉痉挛
          • 过敏
    • 非巴比妥类
      • 氯胺酮
        • 单纯氯胺酮麻醉
          • 肌注：儿童4-6mg/kg <2岁可达6-8mg/kg
            • 1-5min起效，维持30min
              • 追加：首量的一半到1/3
          • 静注：1-2mg/kg
            • 1-2min起效，维持10-15ming
              • 追加 首量的一半
          • 点滴：1-2mg/kg诱导，0.1%静脉滴注
        • 氯胺酮复合麻醉
          • +咪唑安定
            • 减少精神不良反应发生率（躁动、谵妄）
          • ＋羟丁酸钠
            • 用于小儿，长时间手术（现在不常用）
        • 并发症
          • 血压↑
          • 心率↑
          • 颅内压↑
          • 兴奋交感神经
          • 精神症状：锥体外表现→噩梦
          • （注射过快）呼吸抑制
          • 复视or暂时失明
            • 半小时-几个小时
          • 呼吸道梗阻、喉痉挛
          • 低血容量、交感抑制病人：血压下降、心脏停搏
        • 适应症
          • 短小手术、体感手术
          • 小儿麻醉
          • 全麻诱导
          • 其它麻醉的辅助麻醉
            • 臂丛麻醉、椎管内麻醉
            • 辅助抑制牵拉反应
          • 先心病右向左分流（体循环阻力越低分流越严重）
            • 交感兴奋→体循环血压增高→右向左分流减少
          • 支气管哮喘麻醉
            • 扩张平滑肌
            • 兴奋交感
            • （硫喷妥钠不能用，会加重支气管痉挛）
        • 禁忌症
          • 高血压、尤其脑血管意外
          • 颅高压
          • 眼压↑，眼球开放性外伤
          • 心衰、冠心病、心绞痛
          • 甲亢、嗜铬细胞瘤
          • 癫痫和精神分裂
          • 咽喉口腔术等，不能单独使用，要复合如芬太尼等麻醉药
      • 羟丁酸钠
        • 药物特点
          • 低毒
          • 催眠作用强
          • 作用时间长
          • 无明显呼吸抑制
          • 肝肾功影响小
          • 兴奋副交感，HR↓
        • 麻醉方法
          • 术前：阿托品足量
          • 诱导：成人50-80mg/kg 儿童100-120mg/kg
          • 维持：与氯胺酮合用，作用时间60-90min
            • 1-2h追加一半或1/3
          • 适应症
            • 小儿麻醉，长手术麻醉
            • 危重、肝肾功不全
          • 禁忌症
            • 严重高血压
            • 心脏传导阻滞or左束支传导阻滞
              • 副交感神经兴奋，心率↓
            • 心动过缓
            • 惊厥、癫痫
            • 哮喘
            • 短小手术
              • 作用时间过长（1h）
          • 并发症
            • 锥体外系兴奋
              • 噩梦
            • 低钾血症
              • 羟丁酸钠代谢时，钾离子从细胞外移到细胞内
              • 最好不用于低血钾病人
            • 上呼吸道梗阻
            • 苏醒延迟
            • 分泌物增加
            • 幻觉激动兴奋狂躁
            • 恶心呕吐，甚至大小便失禁
      • 依托咪酯
        • 特点
          • 短效
          • 催眠
          • 苏醒快
        • 用法
          • 诱导：0.1-1.4mg/kg，小剂量
          • 维持：单纯使用，短小手术
        • 适应症
          • 短小手术
            • 无痛内镜
          • 循环功能不全，心衰，休克病人麻醉诱导
        • 禁忌症
          • 免疫功能低下
          • 脓毒血症和器官移植（非要用，得加用肾上腺皮质激素）
        • 并发症
          • 局部疼痛
          • 肌阵挛、抽搐
            • 踝关节、膝关节抽搐
          • 术后恶心呕吐
      • 苯二氮卓类
        • 咪唑安定（镇定剂）
          • 药物特点
            • 水溶性
            • 半衰期短
            • 呼吸循环影响小
            • 无镇痛作用
          • 麻醉方法
            • 诱导：0.05-0.2mg/kg
            • 维持：遗忘作用好，可预防术中知晓
          • 适应症
            • 短小手术
              • 诊断和治疗性操作
            • 心血管和脑外科麻醉
          • 禁忌症
            • 剖宫产慎用
              • 可通过胎盘屏障，5min胎儿血药浓度最高
          • 并发症
            • 呼吸抑制
            • 低血容量病人：血压骤降
              • 老年病人给药从慢到快
      • 丙泊酚
        • 特点
          • 起效快，苏醒快
          • 持续时间短
          • 呼吸循环抑制
        • 方法
          • 诱导1.5-2.5mg/kg
          • 维持：iv1-2mg/kg 微量泵4-12mg/kg/h
          • 镇静25-75ug/kg/min
        • 适应症
          • 全凭静脉麻醉
          • 心血管麻醉
          • 颅脑手术
            • 降颅压
          • 短小手术
            • 内经诊断性检查
        • 禁忌症
          • 丙泊酚过敏
          • 循环功能不全
          • 高血脂
          • 妊娠
          • 精神病
        • 并发症
          • 注射痛
          • 精神兴奋
          • 丙泊酚输注综合征
            • icu连续输注超过48h
            • 心衰、代酸、高血钾、高脂血症
      • 阿片类药物
        • 芬太尼
          • 特点
            • 镇痛效果极强
            • 循环效果小
          • 方法
            • 诱导：6ug/kg，心血管手术10-20ug/kg
            • 维持：iv或微量泵（0.5g入50ml针管）
            • 大剂量复合麻醉：心血管50-100ug/kg
            • MAC：0.1mg
          • 注意事项
            • 心率↓
              • 行动过缓慎用
            • 大剂量时血压↓
            • 注射过快时肌肉僵硬
            • 呼吸抑制
              • 二次血药高峰
              • 迟发性
            • 遗忘呼吸
              • 纳洛酮拮抗
        • 舒芬太尼
          • 特点
            • 镇痛强度是芬太尼5-10倍
            • 循环功能比芬太尼更稳定
            • 更适合心血管和老年病人的麻醉
          • 方法
            • 小剂量0.1-2ug/kg
            • 中剂量2-8ug/kg
            • 大剂量8-50ug/kg
        • 瑞芬太尼
          • 特点
            • 超短效
              • 半衰期9min
            • 由血液组织中的非特异性酯酶水解
              • 代谢彻底，没有蓄积后二次血药浓度
            • 作用时间短、恢复迅速、无蓄积
            • 收缩脑血管、减低脑血流和颅内压
          • 注意事项
            • 停药后给镇痛药，避免术后剧烈疼痛
          • 用法
            • 诱导：2-4ug/kg 维持0.25-2ug/kg·min
      • 右美托咪定
        • 特点
          • α2肾上腺素R激动剂
            • 通过作用于脑干的α2受体促进睡眠
          • 镇静镇痛、抗焦虑、解交感
          • 对心血管：心率↓
            • 滴速过快引起心跳骤停
        • 适应症
          • 术中镇静、辅助镇痛
          • 诊断性操作的镇静
        • 方法
          • 麻醉前用药
            • 前15min 静注0.33-0.67ug/kg
            • 前45-90min 肌注2.5ug/kg
          • 维持
            • 10min内 170ng/kg·min
          • 短小手术的镇静
            • 2ug/kg肌注or 0.7ug/kg·min静注
            • 维持BIS70-80
          • ICU镇静
            • 负荷量2.5-6ug/kg
            • 维持量0.1-1ug/kg
              • 10-15min滴完 不能过快，否则心跳骤停
        • 禁忌症
          • 心脏传导阻滞
          • 严重心功不全
        • 并发症
          • 心动过缓
          • 低血压
          • 口干
  • 临床应用分类
    • 静脉诱导
    • 静脉维持
  • 使用方法
    • 单次注入
      • 麻醉诱导、短小手术
    • 双次注入
    • 持续注入
    • 靶控输注