病理学 心血管系统疾病

这是一篇关于病理学 心血管系统疾病的思维导图，病理学诊断常常是以诊断为目的，从病人或从病人体内获取的器官、组织、细胞或体液为对象，包括尸体剖检（autopsy）、外科病理学和细胞学（cytology）。高血压是一种体征。. 原发性高血压: 是一种原因未明的，以体循环动脉血压↑为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变。

IX.心血管系统疾病w

• 动脉硬化
  • 概念：一组以动脉壁增厚、变硬和弹性减退为特征的动脉疾病
  • 分类
    • 动脉粥样硬化
      • 最常见，最严重
    • 动脉中层钙化
      • 较少见，好发于老年人的中等肌型动脉
    • 细动脉硬化
      • 基本病变：细小动脉的玻璃样变，常见于高血压和糖尿病
• 动脉粥样硬化（AS）
  • 以血管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，主要累及大动脉和中等动脉
  • 多见于中，老年人
  • 病因及发病机制
    • 了解
    • 危险因素
      • 高脂血症
        • 实际上是脂蛋白血症
        • 指血浆总胆固醇（TC）和（或）甘油三酯（TG）异常增高
        • LDL是引起AS的主要因素，与VLDL共同被称为致AS性的脂蛋白，而HDL对AS有预防作用
          • sLDL被认为是判断冠心病的最佳指标
      • 高血压
        • 可以引起内皮损伤和功能障碍
      • 吸烟
        • 心肌梗死主要的独立的危险因子
        • 导致血管内皮细胞损伤和血中CO含量升高
        • 使得LDL氧化为ox-LDL，有更强的致动脉粥样硬化的作用——血MC迁入内膜，形成泡沫细胞
        • 刺激内皮细胞释放生长因子（PDGF），诱导SMC向内皮移行，增生
      • 致继发性高脂血症的疾病
        • 糖尿病
        • 高胰岛素血症
        • 甲减
        • 肾病综合征
      • 遗传因素
        • 家族性高胆固醇血症
        • 家族性高甘油三酯血症
      • 性别
        • 与雌激素可能有关系
        • 女性在绝经前，HDL高于男性，LDL水平低于男性
      • 年龄
        • 年龄越大，越容易患有
      • 肥胖
    • 发病机制
      • 脂质渗入学说
      • 损伤应答反应学说
        • • SMC是由中膜迁入内膜的平滑肌细胞
          • ox-LDL具有细胞毒性，能使得泡沫细胞坏死崩解，被吞噬的脂质及其分解的产物和各种分解酶被释放出来————形成糜粥样坏死物，导致粥样斑块形成
        • FC是泡沫细胞
      • 动脉SMC的作用
      • 慢性炎症学说
  • 病理变化
    • 重点
    • 主要发生于大，中动脉，最好发生在腹主动脉
    • 动脉分叉或分支开口处和血管弯曲凸面为好发部位
    • 粥样斑块
      • 细胞：包括SMC，巨噬细胞，T淋巴细胞
      • 细胞外基质：胶原，弹性纤维，蛋白多糖
      • 细胞内和外脂质
    • 基本病理变化
      • 脂纹
      • 纤维斑块
        • 有纤维帽了！
      • 粥样斑块（也称粥瘤）
        • 切面：表面为纤维帽（瓷白色）深面为多量黄色粥穈样的物质
      • 继发性病变
        • 继发于纤维斑块和粥样斑块后
        • 板块内出血；斑块破裂；血栓形成；钙化；动脉瘤形成；血管腔狭窄
  • 主要动脉的病理变化
    • 主动脉粥样硬化
      • 好发于主动脉后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最严重，其后依次为胸主动脉，主动脉弓和升主动脉
    • 冠状动脉粥样硬化
      • 详细见下面
    • 颈动脉及脑动脉粥样硬化
    • 肾动脉粥样硬化
      • 好发部位：肾动脉开口处及主干近侧
      • 后果：AS性固缩肾，顽固性肾血管性高血压
    • 四肢动脉粥样硬化
      • 好发部位:下肢动脉为主
    • 肠系膜动脉粥样硬化
      • 后果：肠梗死，麻痹性肠梗阻，休克
  • 冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病
    • 冠脉硬化
      • 冠脉最常见的疾病
      • 主要发生于左冠脉前降支
        • 重者一支以上受累，常为节段形受累
      • 斑块性病变多发生在血管的心壁侧，新月形，管腔呈偏心性狭窄
    • 冠心病（CHD）又称缺血性心脏病
      • 因冠状动脉狭窄所致心肌缺血而引起
      • CHD时心肌缺血缺氧的原因
        • 冠脉供血不足
        • 心肌耗氧量剧增
      • 临床表现
        • 心绞痛
          • 可以缓解
          • 由于冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增使心肌急剧的，暂时的缺血缺氧所引起的
          • 可因休息或服用硝酸酯制剂而缓解消失
        • 心肌梗死（MI）
          • 缺血性坏死，凝固性坏死
          • 无法缓解
          • 左心室前壁 室间隔前2/3 心尖部
          • 冠状动脉供血急剧减少或中断，使得相应的心肌严重而持续性的缺血所致的心肌缺血性坏死
          • 临床上：剧烈而持久性胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能缓解，可以出现严重并发症
          • 多发于中老年，男性>女性
          • 多发生在左心室，心肌梗死较少累及到心房
          • 心内膜下MI
            • 不限于某一冠状动脉的供血范围
            • 主要累及心室壁内层1/3的心肌，并波及肉柱和乳头肌
            • 多发性，小灶性
            • 患者通常有冠状动脉三大支的AS性狭窄
          • 透壁性MI
            • 与冠状动脉分支供血区一致
            • 是典型的MI，也称区域性MI
          • 病理变化
            • 梗死在六小时后肉眼才能辨认
            • 镜下：贫血性梗死，凝固性坏死
          • 生化
            • 肌酸磷酸激酶（CPK）
            • 谷氨酸-草酰乙酸转氨酶（GOT）
            • 谷氨酸-丙氨酸转氨酶（GPT）
            • 乳酸脱氢酶（LDH）
          • 并发症（尤其是透壁性MI）
            • 心力衰竭
              • 二尖瓣乳头肌断裂——二闭——急性左心衰
              • 心肌收缩力下降——全心衰
            • 心脏破裂
              • 好发于左心室下1/3，室间隔，左乳头肌
              • 梗死后一周发生
            • 室壁瘤
              • 常见于愈合期
              • 好发于左心室前壁近心尖处
              • 后果：附壁血栓，心功能不全，心律失常，左心衰，室壁瘤破裂
            • 附壁血栓形成
              • 多见于左心室
            • 心源性休克
              • MI>40%
            • 急性心包炎
              • 急性浆液性纤维性心包炎
            • 心律失常
        • 心肌纤维化
        • 冠状动脉性猝死
          • 心源性猝死最常见的一种
• 高血压病
  • 体循环动脉血压持续升高，是一种可导致心脑肾和血管改变的常见临床综合征
    • 收缩压>=140mmHg,舒张压>=90mmHg
  • 原发性高血压/特发性高血压
    • 我国最常见的心血管系统疾病
    • 好发中老年人
    • 基本病变：全身细小动脉硬化
    • 累及：心，脑，肾，眼底
  • 继发性高血压/症状性高血压
  • 特殊类型高血压
    • 例
      • 妊娠高血压
  • 病因和发病机制
    • 有明显遗传倾向
  • 类型和病理变化
    • 良性高血压
      • 约占高血压95%
      • 常见于中老年人，主要累及细小动脉，进展缓慢，最终常死于心，脑病变
      • 功能紊乱期
        • 早期阶段
        • 无器质性改变，临床表现不明显
        • 全身细小动脉间歇性痉挛收缩，血压升高
      • 动脉病变期
        • 需要服用降压药
        • 细动脉硬化
          • 高血压病的主要病变特征
          • 表现为细小动脉玻璃样变
            • 最易累及肾的入球动脉，视网膜动脉和脾的中心动脉
        • 肌型小动脉硬化
          • 纤维组织及平滑肌增生
        • 大血管无明显病变
      • 内脏病变期
        • 心脏病变
          • 主要为左心室肥大
          • 先向心性肥大（心腔不扩张，相对缩小），失代偿后离心性肥大（心腔扩张）
          • 高血压心脏病——左心肥大，心尖圆钝
        • 肾脏病变
          • 原发性颗粒性固缩肾
        • 脑病变
          • 脑水肿或高血压脑病
          • 脑软化
            • 胶原组织修复后形成胶质瘢痕
          • 脑出血
            • 高血压最严重，最致命的并发症y
            • 常发生于基底节，内囊，其次为大脑白质，脑桥和小脑
            • 原因
              • 病变细小动脉管壁硬化——变脆
              • 脑内微小动脉弹性下降——动脉瘤形成
              • 常见于基底节区域： 该区域的豆纹动脉自大脑中动脉直角分出，血流压力较大，易破裂出血
        • 视网膜病变
    • 急进型高血压
      • 主要累及肾
      • 多见于青少年，病变发展迅速，较早出现肾衰
      • 血压显著升高——>230/130mmHg
      • 多为原发性，但是也可以继发于良性高血压
      • 病理变化：坏死性细动脉炎，增生性小动脉硬化
• 动脉瘤
  • 指动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性局限性扩张

• 风湿病
  • 急性期称为风湿热
  • 是一种与A组β型链球菌感染有关的变态反应性疾病
  • 常形成特征性风湿肉芽肿即Aschoff小体
  • 主要累及全身结缔组织及血管 最常累及心脏和关节，其次是皮肤，皮下组织，脑和血管
  • 多发生在5-15岁（高峰6-9岁）心瓣膜病变20-40岁
  • 秋冬春季为主
  • 基本病理变化
    • 变质渗出期（1个月）
      • 粘液样变性，纤维素样坏死
      • 浆液，纤维素渗出
      • 少量炎症细胞浸润
    • 增生期或肉芽肿期（2-3月）
      • 风湿小体 （Aschoff小体）
        • 纤维素样坏死物（中央）
        • 风湿细胞（周围）
          • 可能是单核—巨噬来源
          • 体大，胞界限清楚而不整齐 胞浆丰富，核大，可多核。 核内染色质聚集，横切面呈枭状 纵切面呈毛虫状
        • 淋巴细胞
        • 浆细胞
    • 纤维化期或硬化期
      • 纤维素样坏死物被吸收
      • 纤维细胞出现——纤维化
      • 风湿小体——梭形小瘢痕
  • 各器官病变
    • 风湿性心脏病S
      • 风湿性心内膜炎
        • 病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累
        • 急性期：疣状心内膜炎（白色血栓）
          • 粟粒大，灰白色，半透明，串珠状， 单行排列，与瓣膜连接紧密，不易脱落。 （血小板+纤维素）
        • 慢性期
          • McCallum斑
            • 左房后壁，继发性附壁血栓
          • 二尖瓣狭窄
      • 风湿性心肌炎
        • 成人——灶性间质性心肌炎
          • 好发于室间隔，左室后壁上部
          • 风湿小体形成
        • 儿童——弥漫性间质性心肌炎
          • 常致急性充血性心力衰竭
          • 患儿心脏扩大，呈球形
      • 风湿性心外膜炎
        • 病变主要累及心包脏层
        • 病变：绒毛心（浆液性或纤维素性炎）
    • 风湿性关节炎
      • 最常侵犯膝，踝，肩，腕等大关节，呈游走性
      • 一般不遗留器官变形
    • 风湿性动脉炎
      • 大小动脉均受累，尤其是小动脉
      • 急性期
        • 血管壁纤维素样坏死
        • 管壁黏液性变性
        • 风湿小体形成
      • 晚期
        • 管壁纤维化
        • 管腔狭窄
        • 并发血栓形成
    • 皮肤病变
      • 环形红斑
        • 多见于儿童
        • 好发于躯干，四肢皮肤，淡红色环形红晕
        • 渗出性炎症
      • 皮下结节
        • 四肢大关节伸面皮下
        • 直径0.5—2cm,圆形，质硬，无痛
        • 风湿性肉芽肿性病变（中央为纤维素样坏死）
    • 风湿性脑病
      • 5-12岁儿童，女孩
      • 病变主要累及大脑皮质，基底节，丘脑和小脑皮质
      • 主要病变
        • 风湿性动脉炎
        • 皮质下脑炎
      • 锥体外系受累——舞蹈病
• 感染性心内膜炎
  • 常伴有赘生物形成，链球菌常见
  • 分类
    • 急性
      • 常引起败血性梗死
      • 毒性较强的化脓菌（金葡菌）
      • 多发生在原本无病变的瓣膜上，主要侵犯二尖瓣和主动脉瓣
      • 病理变化
        • 正常瓣膜（瓣膜没有明显增厚）
        • 瓣膜上蚕豆大小的赘生物（富含细菌）
          • 灰黄色，表面粗糙，质脆，易脱落
          • 血小板，纤维素，中性粒细胞，大量细菌及坏死组织
        • 常并发瓣膜穿孔，腱索断裂——急性心功能不全
      • 转归
        • 起病急，病程短，病情严重
    • 亚急性
      • 不易引起败血性梗死
      • 毒性较弱的草绿色链球菌
      • 常继发于原有病变的瓣膜
      • 病程较长，超过六周，常迁延为败血病
      • 病理变化
        • 心脏
          • 病变瓣膜（瓣膜增厚）
            • 主动脉瓣，二尖瓣位于瓣膜迎血流面
          • 瓣膜上较大，大小不一的赘生物（富含细菌）
            • 息肉状，灰黄色，表面粗糙，质脆，易脱落
            • 血小板，纤维素，中性粒细胞，大量细菌及坏死组织
          • 瓣膜口狭窄或关闭不全，严重时出现心衰
        • 血管（栓子进入血管）
          • 最常见于脑动脉（动脉栓塞）其次是肾，脾
            • 常为无菌性梗死
          • 血管炎
            • 漏出性出血
            • 欧式小结
              • 指趾尖部掌面，红色，痛性结节
        • 败血病
          • 长期发热，脾肿大，出血点，WBC增多，贫血，血沉加快，血培养阳性
        • 肾梗死
• 心瓣膜病
  • 瓣膜粘连——瓣膜狭窄
  • 瓣膜卷曲断裂——关闭不全
  • 分类
    • 二尖瓣狭窄
      • 主要病因：风湿性心内膜炎（大多数）亚急性感染性心内膜炎（少数）
        • 慢性
      • 三大一小（左心室无变化）倒置的梨形心
      • 舒张期隆隆样杂音
    • 二尖瓣关闭不全
      • 病因同二狭
      • 四大，球形心
      • 收缩期吹风声
    • 主动脉瓣狭窄
      • 多数风湿病，少数先天性和AS
      • 可先后出现心绞痛，脉压减少 心脏呈靴形心
      • 喷射性杂音
    • 主动脉瓣关闭不全
      • 病因：风心，亚心，梅心，主动脉AS，Marfan综合征
      • 舒张期杂音
• 病毒性心肌炎
  • 常见病毒：柯萨奇病毒，其次是埃可病毒，腺病毒
  • 主要累及心肌
  • 初期：中性粒细胞浸润 其后：淋巴细胞，巨噬细胞，浆细胞浸润
  • 后期有肉芽组织形成
  • 成人：室间隔，心房后壁，心尖区